Маниакальный синдром

При маниакальных состояниях в патопсихологическом иссле­довании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обоб­щения и отвлечения. В то же время мышление таких больных ма­лопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью сужде­ний, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсу­ждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осе­вой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посто­ронние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие свя­зи между отдельными суждениями и общей задачей.

Методики исследования памяти и внимания

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем неко­торое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повтори­ла все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недо­ступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктив­ность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особен­но при таком варианте последней, как вихревая спутанность.

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с не­достаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь ак­тивного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Одна­ко, как показали исследования, проведен­ные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихоло­гическом исследовании это проявляется в увеличении затрачи­ваемого больным на выполнение задания времени к концу иссле­дования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таб­лицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания про­является также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачерки­ваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Методики исследования мыслительных процессов

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образова­ния ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеоб­разным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассо­циации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При зна­чительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это восприни­мается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности не­трудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне рез­кого ускорения мышления перестают улавливаться переходы ме­жду отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниака­льной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, вы­сокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении боль­ные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения по­спешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускорен­ное мышление в целом носит характер поверхностного, непосле­довательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непро­думанные, поспешные суждения легко корригируются при указа­нии больному на допущенную им ошибку. Исключение составля­ют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения. Впечатление об ускорении течения психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. На­оборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникно­вения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно за­трудняет патопсихологическое исследование. Это в первую оче­редь относится к дифференциальной диагностике между цирку­лярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаффективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мыш­ления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают рас­стройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы.

Депрессивный синдром

В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и за­медлением психомоторики, отмечается замедленное (затормо­женное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслитель­ных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощу­щении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них «мало мыслей». Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке.

Методики исследования внимания, памяти, мышления

Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо прояв­ляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приво­дит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. В своих рас­суждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на не­возможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаружи­вая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом. Замедление мыш­ления одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, то есть в результативности мыслительной деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом исследова­нии выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом за­дании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экс­периментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, яв­ления запаздывающей врабатываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП, за­ключающийся в недостаточности или утрате способности выпол­нять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, , что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, затормо­женность, степень выраженности гипотимии. Исследуя у больных с депрессией память, спо­собность к научению, внимание, перцепцию и психомоторную активность, было установлено, что результаты при депрессии досто­верно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обсле­дуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении состояния результаты также повышались. Авторы от­метили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть об­наружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения.

Старческое слабоумие

При патопсихологическом исследовании расстройства памяти у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различ­ные проявления памяти.

Методики исследования памяти

Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая за­поминания носит характер плато — обследуемый называет после каждого повторения не более 2 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) дос­тигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собе­седника, а если настойчивыми повторениями этого удается до­биться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять.

Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослаб­ление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти.

Методики исследования внимания

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на внимание — найти дублирован­ную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Методики исследования мыслительных процессов

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных поверхностны, нарушено различение существенных и второсте­пенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно невозможным выполнение простейших заданий по методикам ис­ключения, классификации. Больные не могут подобрать обоб­щающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в ин­теллектуальной несостоятельности больных старческим слабо­умием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследова­ния.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смы­словое обеднение его собственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая речевая ак­тивность в начальный период старческого слабоумия. Больные постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы. Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровож­дается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные высказывания, речь вслух — больные «ведут бе­седу», не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на извест­ную многоречивость, несколько повышенную речевую ак­тивность, общение этих больных с окружающими не может со­стояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за то­го, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких больных создается видимость диалога в связи с относительной со­хранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На са­мом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называется диалоголалией. Потеря больными речевой задачи связана с расстройствами памяти.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выра­женным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и мо­нологическая речь являются производными предикативной функ­ции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции. Монологическая речь онтогенетически является более высокой формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос, заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена та­кими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграммированных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старче­ском слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания. При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишен­ная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдель­ных оборотов, вербальные парафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатле­ние атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет жи­вость и естественность в противоположность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии. По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служеб­ных слов, — речь больных становится все более фрагментарной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербигерацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда удается уловить отдельные слова, сочетания слогов.

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вер­бальных парафазии. Иногда это парафазии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении.

Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: «Муж (вме­сто «отец») меня воспитал».

Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ран­них стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда не­обходимое слово заменяется словами, характеризующими какие- либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит — «это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «ка­тушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заме­няется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например, вместо «чайник» больная го­ворит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»).

Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «катуш­ка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Постепенно парафатические замены слов начинают носить все больше слу­чайный характер, и соответственно уменьшается способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их. Известно, что вербальные парафазии не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мышление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазии при афатических состояниях определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные па­рафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым пора­жением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклеротическом слабоумии, эпизодически. Их динамика со­ответствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас­стройств. Предпосылкой возникновения вербальных парафазии при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость сло­весных рядов, обусловленная глубокими амнестическими рас­стройствами.

Больным старческим слабоумием не удается повторение про­стого распространенного предложения, что свидетельствует о выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения словесного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение но­минативной функции речи. Для исследования номинативной (обо­значающей) функции речи проверяют возможность обследуемого называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого жела­тельно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном назывании по­казываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от сложности оптико-пространственного восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с про­странственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки, выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затрудне­ния больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изобра­жение будильника, на котором видны стрелки и цифры цифербла­та, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совер­шенную несостоятельность.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но­минативной функции речи при простом старческом слабоумии определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность, внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отли­чающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. На­ряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных стар­ческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмеча­ются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом слабоумии отмечается на относительно поздних этапах за­болевания, когда на смену многоречивости приходит речевая ас- понтанность, происходит снижение речевой активности. Эти об­стоятельства существенно отличают амнестическую афазию при простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестиче- ских афазий.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старче­ским слабоумием при одновременном наличии персевераций. Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с патологической инертностью раздражительного процесса и слабо­стью активного торможения. Если персеверации при очаговых поражениях речедвига­тельного анализатора замечаются самим больным, пытающимся их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в отношении персевераций иная — он их не замечает. Аналогичное явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновре­менном поражении речедвигательного и речевоспринимающего анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не ос­тавляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически- афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия, приводящего к нарушению отождествления образа слова и его значения.

Например, больная Б. по просьбе обследующего называет пока­зываемые ей предметы следующим образом:

Карандаш — Это хорошо,.. вот. Эго пожалуйста.

Лампочка — Эю ваше... ваше.

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоя­тельность, свидетельствующую о полном выпадении номинатив­ной функции речи.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старче­ском слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называе­мое обследующим слово больной не относит к реальному объекту.

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо­умие у больных обязательно исследуют письменную. Это иссле­дование нужно повторять, так как именно сравнение аграфиче- ских расстройств на различных стадиях заболевания позволяет обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой це­лью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автомати­зированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается определенная последовательность расстройств письменной речи.

Вначале ухудшается возможность произвольного письма, за­тем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведе­ния автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазии и заметные изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируют­ся), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизво­дить автоматизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в од­нообразно повторяющиеся штрихи, иногда называют «сениль­ной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии свя­заны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими нарушениями. По на­блюдениям, у больных старческим слабоумием оказывается на­рушенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от­мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв. Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфических расстройств — больные не могут копировать буквы и не­сложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоумии боль­шую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются не только в исходном состоянии, когда больные многократно воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более ранних стадиях болезни.

Так, больной Н. было предложено написать под диктовку: «Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню». Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (пара­фазия вместо «писать») затем написала: «Ваня и Петя рисовали, ри­совали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вер­нуться домой. Таню они встретили».

Динамика аграфических расстройств при старческом слабо­умии свидетельствует о постепенном общем распаде всей функции письменной речи без преимущественного выпадения какой-либо одной ее стороны, как это бывает при очаговых поражениях сосу­дистого генеза, протекающих с синдромом моторной или сенсорной афазии. При этом аграфические проявления не опережают рас­стройства устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабо­умии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочи­танного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают замечать и не исправляют даже при обраще­нии их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога.

Так, больная Х. фразу «Начищенный самовар блестит как золото» читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как зо­лото»; фразу «Нельзя питаться одними пирогами» читает так: «Нельзя питаться одинаково пирогами».

По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралек­сии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» чита­ется как «латата», «арбуз» — «арбув», «береза» — «бразиня» и т.д. На поздних стадиях простого старческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способ­ность читать, не отличают буквы от цифр и других знаков.