. Местная терапия

см ГКС – внутрисуставное введение

Одним из местных средств является диметилсульфоксид (ДМСО), который обладает противовоспалительной и анальгетической активностью , а также оказывает антифиброзное действие и «переносит» другие лекарственные средства (НПВП, антиагреганты, анальгетики и пр.) Для аппликаций используется 50% раствор, курс – 10-15 процедур по 30-60 мин. 20% ДМСО (5 мл) можно вводить внутрисуставно. 80-90% раствор используют при лечении фиброзных сгибательных контрактур.

Широко используются НПВП в виде мазей или гелей

внутрисуставного введение соматостатина у больных ревматоидным артритом. Соматостатин вводили в полость коленного сустава каждые 2 недели (всего 6 инъекций по, 750 мкг). Препарат значительно снижал боли при движениях и утреннюю скованность. Улучшение наблюдалось обычно после 2-й инъекции и сохранялось до конца лечения. При термографии выявили уменьшение признаков воспалительного процесса в суставе или их полное исчезновение. Местные и общие реакции на введение соматостатина не встречались.

Химическая синовэктомия. Используется осмиевая кислота (50-200 мг в 1-2% растворе) Применяется очень редко, только в случаях РА, резистентного к другим методам лечения, т.к. оказывает повреждающее действие на хрящ.

Физическая синовэктомия. Используется также редко. Заключается во внутрисуставном введении радиоактивных изотопов ¹⁹⁸Au, ¹⁸⁶Re, ¹⁶⁹Er,. Эффективнее химического метода (в 1-й год – эффективность –100%, через 6 лет – 50%). Применение метода ограничивает не только отрицательное действие на хрящ, но и возможность утечки радионуклидов (особенно ⁹⁰Y) в регионарные лимфатические узлы и пр.

.РА + амилоидоз

Опосредованное влияние (вследствие торможения ревматоидного воспаления)

Назначение антималярийных препаратов не предотвращает развитие амилоидоза. Не подтвердились также указания на лечебный эффект D-пеницилламина, левамизола, унитиола. Хотя теоретически цитостатики (азатиоприна, хлорбутина, циклофосфамида) могут оказывать стимулирующее воздействие на амилоидогенез. В клинических же условиях наоборот было показано, что их назначение улучшает прогноз вторичного амилоидоза (5-летняя выживаемость «леченных» больных – 89-93%, «нелеченных» – 27%). Использование цитостатиков приводит также к отсрочке развития ХПН. Сходные эффекты описывают и у метотрексата. Больным РА с вторичным амилоидозом не следует назначать в качестве базисного препарата препараты золота и D-пеницилламин, которые сами могут вызывать развитие мембранозной гломерулопатии. Препараты золота могут также способствовать выявлению скрытого амилоидоза. Появление протеинурии у больных РА на фоне кризотерапии можно считать фактором высокого риска развития вторичного амилоидоза независимо от лечебного эффекта препаратов золота.

Закономерного влияния ГКС на развитие амилоидоза у больных РА не установлено. Нет оснований считать, что гормонотерапия тормозит амилоидоз. Тем не менее высокий уровень острофазовых белков у больных РА с вторичным амилоидозом является прямым показанием к назначению стероидов, которые назначаются обычно в комбинации с цитостатиками. Кроме того, короткие курсы стероидной терапии (7,5-10 мг/сут) следует проводить при присоединении вторичной инфекции и во время операционных вмешательств.

Подавление функции клеток, продуцирующих предшественник амилоида – SAA.

К таким средствам относится колхицин. Он уменьшает секрецию и синтез SAA гепатоцитами, а также тормозит выработку амилоидускоряющего фактора, уменьшает сосудистую проницаемость, ограничивает дегрануляцию тучных клеток и др. Колхицин эффективен в различных стадиях, но он не влияет на уже отложившийся в тканях амилоид. Доза 1-2 мг/сут может назначаться годами. Побочные эффекты наблюдаются почти у ½ больных: чаще встречаются диспептические проявления, реже кожный зуд, лейкопения.

Прямое воздействие на отложение амилоида в тканях

Подобным действием обладает диметилсульфоксид (ДМСО). Он повышает растворимость амилоида in vitro и уменьшал проявления амилоидоза в эксперименте. ДМСО способен тормозить выработку ИЛ-1, что приводит к снижению синтеза SAA. Кроме того, препарат оказывает противовоспалительное действие на интерстициальную ткань почек, препятствуя развитию интерстициального фиброза. В опытах на мышах он вызывает обратное развитие спонтанного амилоидоза. Обнадёживающие результаты были получены при пероральном назначении ДМСО в дозе 1-5-15 г/сут (100-300 мл/сут 1-5% раствора^) в лечении вторичного амилоидоза больным РА и болезнью Бехтерева. Эффективность лечения составила 63%. Побочные эффекты наблюдались у 22% больных, чаще всего встречалась диспепсия. Для устранения побочные эффектов достаточно было снизить дозу. У некоторых больных наблюдалось полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений амилоидоза.