- •Ревматоидный артрит
- •.Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп)
- •Побочные эффекты
- •Физиологическое действие
- •Механизм:
- •Применение
- •Показания
- •Противопоказания, побочные эффекты и меры их профилактики
- •Базисные препараты
- •Метотрексат
- • Соли золота
- • Сульфопрепараты – сульфасалазин и салозопиридазин
- • Антималярийные препараты (Аминохинолоновые производные)
- •Механизм действия амп
- •Побочные эффекты и тактика лечения.
- •.Иммуномодулирующие препараты, подавляющие продукцию различных цитокинов и оказывающие селективное депрессивное действие на иммунную систему человека Циклоспорин (сандиммун)
- • Тенидап
- •Механизм действия
- • Синтетические иммуноактивные вещества
- • Антагонисты цитокинов и их рецепторов и растворимых рецепторов цитокинов, моноклональные антитела к ним
- • Интерфероны
- • Иммуноглобулин (внутривенно)
- • Гормоны тимуса
- • Другие
- •.Нелекарственные методы терапии
- •. Местная терапия
- •Реактивные артриты и Болезнь рейтера Урогенные (sara) артриты
- •Постэнтероколитические артриты
- •Антибактериальная терапия
- • Нпвп, внутрисуставное введение гкс
- •Ревматическая лихорадка Антибактериальная терапия
- •. Нпвп
- •Остеоартроз
- • Медленно действующие препараты (действие min через 6-8 недель от начала терапии) Хондростимуляторы
- •Хондропротекторы
- •Миорелаксанты
- •Локальная терапия
- •.Реабилитационные мероприятия
- • Купирование острого подагрического артрита Колхицин
- • Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов
- • Урикозурические средства Пробенецид (бенемид, бенурил)
- • Сульфинпиразон (антуран)
- •Комбинация аллопуринола с урикозурическими средствами
- • Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов при наличии мкб или другого поражения почек.
- •Средства, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче
- •Смесь цитратных солей (магурлит, уралит u)
- •Базисная терапия для индукции ремиссии
- • Цитостатики
- •Побочные эффекты:
- •Сравнительная цитотоксичность цитостатиков (иммунодепрессантов)
- • Экстракорпоральные методы лечения
- • Иммуноглобулин для внутривенного введения (виг)
- •Другие иммунотропные препараты
- •Антиагреганты, антикоагулянты и другие вазотропные средства Антиагреганты
- •Лечение двс-синдрома
- •Флеботропные средства
- •Вазодилататоры
- •Узелковый полиартериит
- •Цитостатики
- • Другое
- •Синдром Черга—Страусса
- •Цитостатики
- •Экстракорпоральные методы лечения
- •Противомикробные препараты
- •Другое
- •Цитостатики
- •Экстракорпоральные методы лечения
- •Оперативное лечение
- •Сосудистые препараты
- •Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
- •Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия
- •Антикоагулянты
- •Антигистаминные препараты
- • Трансфузионная терапия
- •Цитостатики
- •Плазмаферез
- •Другое
- •Системная красная волчанка (скв)
- • Цитостатики
- • Экстракорпоральные методы лечения
- •Антималярийные препараты (амп)
- •Антикоагулянты
- •Антиагреганты
- •Лечение двс-синдрома
- •Новые иммуномодулирующие методы лечения Интерфероны
- • Моноклональные антитела (мат)
- • Другие иммунотропные средства
- • Рентгеновское облучение лимфоузлов
- • Спеленоперфузия через изолированную ксеноселезёнку (свиньи)
- •Другое
- •Дермато-(поли-)миозит
- • Цитостатики
- • Антималярийные препараты (амп)
- • Экстракорпоральные методы лечения
- •Общее рентгеновское облучение
- •Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз)
- •.Антифиброзные средства
- • Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты
- •Сосудистые препараты
- •Локальная терапия
- • Лечебная гимнастика, массаж и санаторно-курортное лечение
- • Симптоматические средства
Базисная терапия для индукции ремиссии
ГКС
Подавление активности заболевания предполагает использование высоких доз глюкокортикостероидных и цитостатических препаратов. Безусловно, следует предусмотреть более раннее назначение пульс-терапии, включающей метилпреднизолон в дозе 1 г в день в течение 3 дней с добавлением в первый день циклофосфана в дозе 1000 мг.
Существуют различные методики её проведения: ежемесячно в течение 3—6 мес. подряд, иногда предлагают вводить не 1 г, а 2 г в сутки 2 раза в неделю с последующим применением высоких доз глюкокортикостероидов внутрь в течение не менее чем в 6 нед. При недостаточной эффективности пульс-терапии в течение 3 дней препарат вводят по 250 мг/сут ещё 2—3 нед. В то же время у лиц старшего возраста, при большей давности болезни, наличии артериальной гипертонии, поражения миокарда целесообразно внутривенное введение менее высоких доз метилпреднизолона (250-500 мг в сутки) 8—10 дней. Снижение дозы проводится 2—3 мес.. в отсутствие признаков обострения до дозы 1 мг/кг через день. Затем в течение 2-3 мес. осуществляется дальнейшее снижение до отмены препарата. Возможен альтернирующий прием препарата: 1 утренняя доза через день, что менее токсично, чем ежедневный приём препарата.
Для постоянного приёма ГКС дают в высоких дозах, начальная доза преднизолона составляет 60-90 мг/день, затем постепенно достигается доза 10 мг в день. Предпочтительным для поддерживающей терапии считают также альтернирующий прием препарата. По показаниям глюкокортикостероидные препараты сочетают с цитостатическими.
Применение: особенно эффективны при болезни Хортона, болезни Такаясу, синдроме Чарг-Стросса, в сочетании с цитостатиками применяется почти при любых других формах системных васкулитов.
Цитостатики
Иммунодепрессанты цитостатического действия типа циклофосфана эффективны при некротизирующих васкулитах. Используют введение препарата в виде пульс-терапии как внутрь, так и внутривенно. Общая доза циклофосфамида составляла 15 мг/кг (разделенная на 3 приема по 5 мг/кг в день). Каждое введение циклофосфамида сопровождалось назначением пульс-терапии преднизолоном в общей дозе 10 мг/кг. также разделенной на З дня (по З,З мг/кг в день).
Не менее эффективна продолжительная терапия циклофосфамидом в дозе 3 мг/кг в течение 3—6 мес. Поддерживающая терапия осуществляется обычно циклофосфамидом (50 мг/сут) (под контролем содержания лейкоцитов в периферической крови), но он может быть заменен азатиоприном в течение 2 мес., когда переходят на альтернирующий приём стероидов. Затем делают попытку отменить оба препарата постепенно, после 12 мес. У больных в возрасте 55 лет и старше используется более низкая доза для индукции ремиссии – 1-2 мг/кг. так как и этом возрасте отмечаются повышенная сенсибилизация костного мозга и чувствительность к инфекциям. Применение: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит), а также другие васкулиты, резистентные к ГКС.
Возможно назначение азатиоприна в дозе 1,5-2 мг/кг в день, при использовании которого контролируют функцию костного мозга. Препарат используют при преднизолонрезистентных формах. Обычно при некротизирующих васкулитах начинают терапию циклофосфамидом, а затем как поддерживающую терапию назначают азатиоприн. Применение: узелковый полиартериит, болезнь Хортона.
Метотрексат апробирован при ревматоидном артрите, включая и ревматоидный васкулит.. В последние годы существенно расширились показания к применению метотрексата, который оказался эффективным при идиопатических воспалительных миопатиях, системных васкулитах (гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, болезнь Хортона, гангренозная пиодермия). Метотрексат помогает снизить дозу преднизолона.
В качестве иммуносупрессивного агента в последние годы применяют циклоспорин А, который рассматривают как цитокинсупрессивный1 противовоспалительный препарат. Циклоспорин А назначаются в дозе 2,5-4 мг/кг в день в течение 6 мес. Наибольший опыт имеется в отношении его применения при синдроме .Бехчета, особенно у больных с активным увеитом, при котором этот препарат оказался эффективнее, чем пульс-терапия циклофосфамидом. Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют перспективности применения препарата даже при системных некротизирующих васкулитах, например гранулематозе Вегенера. Случаи использования при других васкупитах (болезнь Такаясу, Хортона) пока ограничены лишь теми, когда неэффективны другие виды терапии. Следует учитывать токсическое влияние циклоспорина на почки.
Препарат |
Механизм действия |
Доза |
Примечания |
азатиоприн (имуран) |
синтетическое имидазольное производное 6-меркаптопурина, который высвобождается в процессе биотрансформации препарата. Цитостатик активнее расщепляется в лимфоидной ткани, что объясняет большую специфичность азатиоприна по сравнению с 6-меркаптопурином. Мишенью для азатиоприна являются активно делящиеся клетки, в которых он снижает синтез ДНК. Азатиоприн оказывает более выраженное ингибирующее действие на Т-клеточный иммунитет, снижая активность Т-супресоров. Кроме того, он угнетает созревание и бластогенез клеток- предшественниц в костном мозге. |
2-2,5-(4) мг/кг/сут |
Часто - диспепсия. Может поражаться печень. Цитопении - редко. Не исключено также развитие опухолей лимфоидной ткани. |
Циклофосфамид (циклофосфан, митоксин, эндоксан) |
алкилирующий препарат, разрушающие периферические лимфоидные клетки. |
2-2,5 мг/кг/сут В последние годы получила распространение пульс-терапия большими дозами циклофосфамида (10—20 мг/кг в/в каждые 3—4 недели) в сочетании с преднизолоном внутрь |
Диспепсия, цитопении (чаще лейкопения), геморрагический цистит, фиброз или карциному мочевого пузыря, что связано с воздействием акролеина, одного из метаболитов мочи, а также развитие лимфом, вторичных инфекционных осложнений.. Могут встречаться поражения внутренних органов: печени, лёгких, миокарда, также алопеция. Применение циклофосфамида привело к достоверному снижению смертности и повышению почечной выживаемости (сохранение сывороточного креатинина менее 8 мг%). (>75% 5 лет, а на фоне монотерапии преднизолоном снизился до 5%.). Риск увеличения уровня сывороточного креатинина вдвое при монотерапии метилпреднизолоном оказался достоверно выше, чем при длительном применении циклофосфамида. |
хлорамбуцил |
алкилирующий препарат, разрушающие периферические лимфоидные клетки. |
0,2-0,4 мг/кг/сут (2-4-6 мг/сут) |
Лейкопения, реже - диспепсия. |
метотрексат (аметоптерин, метиламиноптерин) |
антагонист фолиевой кислоты, нарушающий синтез пуриновых нуклеотидов и в итоге ДНК и РНК. Его действие опосредуется несколькими тесно связанными механизмами (подавление пролиферации мононуклеарных и эндотелиальных клеток и фибробластов, снижение функциональной активности нейтрофилов). Более того, по мнению ряда исследователей, метотрексат в низких дозах можно отнести не к иммуносупрессивным и антипролиферативным средствам, а к новому классу противовоспалительных препаратов, механизмы, действия которых во многом определяются способностью увеличивать продукцию аденозина в очаге воспаления, что в свою очередь ведет к снижению адгезии лейкоцитов, опосредуемой 2-интегринами. |
7,5 - (15-25) мг/нед. Некоторые авторы рекомендуют назначать препарат в З приема, хотя однократное применение, по-видимому, не менее эффективно. |
Метотрексат в низких дозах достаточно хорошо переносится. Хотя побочные реакции встречаются часто, тем не менее, они в большинстве случаев являются легкими и не заставляют прекратить лечение. (Диспепсия и гепатотоксичность - часто. Цитопении - редко. Fc-дефицитная анемия.)
|
Недостатком всех цитостатиков является достаточно высокий риск побочных эффектов, прежде всего связанных с угнетением костного мозга (лейкопения со склонностью к инфекциям, тромбоцитопения и анемия). Вероятность подобных осложнений возрастает при длительном применении препаратов в больших дозах. Цитостатики эффективны далеко не у всех больных с аутоиммунными заболеваниями, что заставляет продолжать поиски других средств и методов иммунодепрессивной терапии.