 Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов

Препараты назначаются пожизненно, перерывы в лечении приводят к быстрому (через 1-3 недели) обострению заболевания. Но назначать их можно не ранее, чем через 3 недели после купирования острого артрита, т.к. любые противоподагрические средства способны его спровоцировать. Первое время после их назначения «подстраховываются» колхицином (1,5 мг/сут) или НПВП. Количество выпитой жидкости на фоне их применения должно составлять не менее 3 л/сут, а диурез – 2 л/сут.

 Аллопуринол (=зилорик, милурит)

Конкурентный ингибитор ксантиноксидазы, превращающего ксантин и гипоксантин в мочевую кислоту, а также фермента гипоксантингуанирфосфорибозилтрансферазы, участвующего в синтезе пуриновых нуклеотидов.

Показания: мочевая кислота  0,6 ммоль/л (10 мг%)^,

наличие тофусов.

Средняя доза – 300-400 мг/сут 1 р/д. Такую дозу назначают до достижения желательного (для мужчин) уровня мочевой кислоты – 0,36 ммоль/л (6 мг%) или идеального – 0,24-0,3 ммоль/л (4-5 мг%), после чего пытаются снизить дозу до поддерживающей (обычно через 4-14 дней). Тофусы же рассасываются не ранее, чем через 6-12 месяцев. Т.к. гиперчувствительность к препарату может проявляться не только кожными сыпями, но и поражением печени, почек, панцитопенией, необходимо 1 раз в 2-3 месяца контролировать функцию печени, делать общий анализ крови, особенно в случае появления зудящих сыпей.

 Урикозурические средства  Пробенецид (бенемид, бенурил)

Начальная доза 0,25 г х 2 р/д. Если через 3-4 дня желаемый уровень мочевой кислоты в крови не достигнут, дозу увеличивают на 0,5 г за 1-2 недели.

Побочные эффекты – диспепсия у 8% больных, аллергические реакции. Нефротический синдром, гепатит, апластическая анемия развиваются очень редко. Необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия (пробенецид удлиняет время выведения напроксена,ин6дометацина, пенициллинов, цефалоспоринов, рифампицина). Аспирин наоборот полностью нарушает урикозурический эффект препарата.

 Сульфинпиразон (антуран)

Начальная доза – 0,05 х 2 р/д. Если через 3-4 дня желаемый уровень мочевой кислоты в крови не достигнут, дозу увеличивают на 0,1 г/неделю, max суточная доза – 0,8 г/сут. Оказывает также антиагрегантный эффект.

Побочные эффекты – диспепсия у 10-15% больных. Редко – угнетение кроветворения.

 Бензобромарон (=нормурат, хипурик, дезурик)^

Средняя доза – 0,08-0,1 г/сут, max – 0,8 г/сут 1 р/д. Диспепсические явления развиваются реже, чем у других препаратов.

Комбинация аллопуринола с урикозурическими средствами

Обычно с сульфинпиразоном или бензобромароном (Алломарон (100 мг/сут аллопуринодла) 1 р/д)

 Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов при наличии мкб или другого поражения почек.

Препарат выбора - аллопуринол. Урикозурические средства противопоказаны. Считается, что доза аллопуринола составляет 100 мг на каждые 30 мл/мин клубочковой фильтрации (400 мг при 120 мл в мин., 100 мг при 30 мл/мин). Помимо основного, описанного выше действия, аллопуринол способен приводить к постепенному растворению уже существующих камней, предотвращать образование как уратных, так и оксалатных камней, уменьшать выраженность поражения почек.

Средства, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче

Используются вместе с аллопуринолом.

Смесь цитратных солей (магурлит, уралит u)

Повышает рН мочи до щелочных значений – 6-7. Принимают до еды, 3-4 р/д. Суточная доза подбирается индивидуально и составляет 6-18 г/сут. Желательно также индивидуально подбирать и время приёма препаратов, так чтобы оно составляло 2-3 часа до max значения рН мочи, – по определяемой накануне в течение суток рН мочи. Препарат показан также при оксалатном нефролитиазе. Противопоказан при острой и хронической почечной недостаточности, пиелонефрите.

 Бикарбонат натрия

Средняя доза – 2 г/сут, индивидуальная определяется также по рН мочи.

Диакарб (фонурит) – ингибитор карбоангидразы

Доза 125-250 мг 3-4 р/д, длительность – max 5 дней, после этого он теряет свою эффективность. Применяется в случае развития т.н. «подагрической почки», ОПН и т.п., т.к. резко и быстро повышает рН мочи, но длительно применяться не может.

 «Острая подагрическая почка»

 Форсированный диурез

Введение большого количества жидкости и высоких доз салуретиков (лазикс до 2 г/сут)

Аллопуринол

per os 8 мг/кг

Средства, ощелачивающие мочу

Гемодиализ

Системные васкулиты

Современная терапия системных васкулитов является весьма агрессивной и напоминает иммуносупрессивную полихимиотерапию при гематологических заболеваниях. В настоящее время наиболее перспективным следует считать этиотропное лечение неспецифического и аортоартериита, а также значение вирусов гепатита Эпштейна— Барр, иммунодефицита человека, парвовирусов. Обсуждается роль стрептококковой инфекции при болезни Шенлейн— Геноха, болезни васкулитов, учитывая роль вируса гепатита В в возникновении классического узелкового периартериита и Кавасаки и при обострениях гранулематоза Вегенера.

Агрессивность терапии определяет не столько нозологическая форма, сколько тяжесть болезни, анатомическое распространение поражений, уровень прогрессирования, активность иммунного воспаления, сопутствующая патология типа сахарного диабета и болезней сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертонию.

Безусловно, необходимы четкий нозологический диагноз, определение маркеров активности процесса и обострения, индексов активности и тяжести, наличия висцеритов и прежде всего поражения почек как основного органа-мишени.

При всех формах системных васкулитов терапия включает глюкокортикостероидные, иммуносупрессивные препараты. иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты и симптоматические средства. Лечение состоит из нескольких этапов:

1. Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях — индукция ремиссии.

2. Длительная (не менее 0,5 года — 2 лет) поддерживающая терапия иммунодепрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической — индексы активности васкулита — и лабораторной — СОЭ, С-реактивный белок (С-РБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), ФВ:Аг - ремиссии заболевания.

3. Определение степени повреждения органов или систем организма (индексы повреждения) и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

1. Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления в ранних стадиях болезни и предполагает:

Использование глюкокортикостероидных, иммуносупрессивных препаратов цитостатического действия типа циклофосфана и антиметаболитного действия типа метотрексата, циклоспорина А, иммуноглобулина для внутреннего введения, вплоть до назначения повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения (гемосорбция, плазмаферез).

Определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения.

Включение в комплексное лечение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, фраксипарин, трентал, ралофект, тиклид).

В ряде случаев (лабораторные признаки репликации вируса гепатита В) назначение препаратов типа реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей — применение антибиотиков.

Ввиду многообразия нозологических форм васкулитов на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса (кожа, слизистые оболочки или внутренние органы, особенно почки, легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт), интеркуррентная инфекция.

Использование клинических индексов и/или критериев активности васкулитов для оптимальной оценки степени выраженности воспалительного процесса. Для контроля действенности проводимой терапии следует использовать шкалу BVAS, которую английские исследователи считают эффективным гидом по терапии. Как было отмечено ранее, наиболее значимыми показателями активности процесса следует признать АНЦА. СОЭ и С-РБ, а также ИЛ-2, цитокины и молекулы адгезии. Учитывают и результаты тестов, позволяющих судить о функции органов. Базисная терапия для индукции ремиссии