Метотрексат 

(аметоптерин, метиламиноптерин) антагонист фолиевой кислоты, нарушающий синтез пуриновых нуклеотидов и в итоге ДНК и РНК.

Его действие опосредуется несколькими тесно связанными механизмами (подавление пролиферации мононуклеарных и эндотелиальных клеток и фибробластов, снижение функциональной активности нейтрофилов). Более того, по мнению ряда исследователей, метотрексат в низких дозах можно отнести не к иммуносупрессивным и антипролиферативным средствам, а к новому классу противовоспалительных препаратов, механизмы, действия которых во многом определяются способностью увеличивать продукцию аденозина в очаге воспаления, что в свою очередь ведет к снижению адгезии

лейкоцитов, опосредуемой 2-интегринами.

Рекомендуемая доза 7,5 - (15 -25) мг/нед Некоторые авторы рекомендуют назначать препарат в 3 приема, хотя однократное применение, по-видимому, не менее эффективно.

Роль метотрексата в лечении РА:

1. МТ относится к числу наиболее эффективных базисных средств и оказывает более быстрое действие, чем некоторые другие препараты этой группы.

2.Вероятность продолжения терапии метотрексатом в течение длительного времени выше, чем другими базисными средствами.

3.Метотрексат в низких дозах достаточно хорошо переносится. Хотя побочные реакции встречаются часто, тем не менее, они в большинстве случаев являются легкими и не заставляют прекратить лечение. (Диспепсия, лёгкий стоматит и гепатотоксичность ( аминотрансфераз) -часто. При достижении кумулятивной дозы 1500 мг рекомендуется проводить биопсию печени. Цитопении (чаще тромбоцитопении) - редко. Может развиваться фолиево-дефицитная анемия.) Факторы риска: пожилой возраст, курение, наличие ХНЗЛ. Противопоказано назначение препарата во время беременности и пациентам молодого возраста, желающим иметь ребёнка.

4. Лечение метотрексатом может оказаться эффективным у больных ревматоидным артритом, рефрактерным к другим базисным препаратам.

 Соли золота

Соли золота угнетают активность нейтрофилов, макрофагов, синтез провоспалительных цитокинов, экспрессию молекул адгезии, более подробно механизм их действия не выяснен.

Почти 2/3 парентерально введённых препаратов золота накапливается во внутренних органах (преимущественно в клетках , концентрация его в синовиальной оболочке в 8-10 раз меньше) и сохраняется в них многие месяцы. Поэтому вводя эти препараты 1 раз в неделю, можно создать постоянную концентрацию золота в тканях.

Препараты золота для парентерального применения выпускаются в виде масляного и водного растворов, вводятся внутримышечно (водные растворы – и внутривенно):

Название	раствор	содержание металлического золота, мг/мл	средняя лечебная доза, мг
кризанол	масляный раствор	17 и 34	17-34
ауротиоглюкоза (ауретан, солганал)	масляный раствор	5, 12,5, 25 или 50	25
ауротиомалат натрия (миокризин, тауредон)	водорастворимый раствор^	5, 12,5, 25	25

Лечение начинают с пробных доз – 10 мг во время 1-й инъекции, при хорошей переносимости в следующий раз, через неделю дозу увеличивают вдвое, а с 3-й недели – среднюю лечебную дозу. Клинический эффект возрастает при повышении её в 1,5-2 раза (max 50 мг). Лечение необходимо проводить длительно, увеличивая интервал времени между инъекциями (до 1 раза в 2— 4 недели). Препарат золота для приёма внутрь – ауранофин (ридаура, ауропан). Препарат менее эффективен, что связано с особенностями его фармакодинамики: всасывание только 20%, концентрация золота в тканях значительно ниже, кроме того задержка в тканях  100 дней, что в 3-4 раза меньше, чем у масляных и водных растворов золота. Но и частота побочных реакций при его применении значительно ниже, а развивающиеся осложнения протекают легче, так, например ауронафин может вызвать нетяжёлую диарею, а препараты золота для парентерального применения – тяжёлые язвенно-некротические колиты. Начальная доза –3 мг/сут, через 1-2 нед при хорошей переносимости дозу увеличивают до 3 мг х 2 р/д.

Предсказать развитие побочных реакций трудно: так поражение почек развивается чаще у серопозитивных больных, имеющих HLA DR3 и В6, а другие побочные реакции – у серонегативных больных с длительностью заболевания более 7 лет, имеющих антинуклеарные тела или при сочетании РА с синдромом Шегрена. Существуют лекарства, выполняющие при развитии побочных эффектов роль антидотов: унитиол и димеркапрол (в/м / п/к 5-10 мл в 1-й день 3-4 р/д, затем 2-3 р/д), ацетилцистеин (в/м 2 мл 3 р/д)

 D-пеницилламин

Пеницилламин ослабляет представление антигенов клетками, тормозит Т-хелперную функцию, выработку ревматоидного фактора, подавляет развитие ангиогенеза, способствующего усилению клеточной миграции, связывая альдегидные группы, нарушает биосинтез коллагена.

Лечение начинают с небольших доз –125-250 мг 1р/д (до еды), при хорошей переносимости дозу постепенно (1 раз в 2-3 мес. на 125-250 мг) повышают до max - 750 мг/сут.

Препарат часто даёт побочные эффекты, его назначение требует постоянного врачебного контроля.