Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - своеобразный патологический про­цесс в поджелудочной железе некротического, дистрофического и воспалительного характера с последующим фиброзом и склерозом органа. Характерно прогрессирующее течение с постоянным обост­рением, что нередко приводит больных к потере трудоспособности и инвалидности.

Различаются две основные формы этого заболевания - пер­вичная и вторичная. Последняя делится на протоковые и лимфогенные панкреатиты.

Первичные хронические панкреатиты (ПХП) составляют в общем количестве хронических панкреатитов 20-25%. При этом за­болевании воспалительно-дистрофический процесс в поджелудоч­ной железе возникает раньше, чем развиваются патологические из­менения в соседних органах брюшной полости, анатомически и функционально тесно связанных с поджелудочной железой. Наибо­лее частыми причинами первичного хронического панкреатита яв­ляются общие инфекции (болезнь Боткина, малярия, дизентерия, брюшной тиф и т. д.), интоксикации (алкоголизм, свинцовое отрав­ление) и паразитарные инвазии (описторхоз), авитаминоз, общая дистрофия, атеросклероз.

Клиника. ПХП имеет довольно яркую клиническую картину. При обострении возникают интенсивные опоясывающие боли в верхнем этаже брюшной полости, неукротимая рвота, болезненность по ходу поджелудочной железы, положительный симптом Мейо -Робсона. Изредка встречаются малоболевые или безболевые формы, например, так называемый желтушный (псевдотуморозный) пан­креатит, основное проявление которого - нарастающая механическая желтуха без болевого синдрома. Подтверждением первичности страдания является отсутствие ЖКБ, калькулезного холецистита, рубцового сужения фатерова соска, язвы желудка или двенадцати­перстной кишки (ДПК) с пенетрацией.

Вторичный хронический панкреатит (ВХП) возникает вследствие патологических процессов в органах брюшной полости, связанных с поджелудочной железой. Эта форма встречается чаще, чем ПХП - 75-80% всех случаев, и имеет менее выраженное течение. В большинстве случаев (более 50%) ВХП возникает вследствие лимфогенного перехода инфекции с ближайших органов (например, с желчного пузыря при холецистите и т.д.) на поджелудочную желе­зу. В других случаях ВПХ обусловлен "протоковыми причинами": наличием камней и рубцовьгх сужений вирсунгова протока, вколо­ченным желчным камнем или доброкачественной опухолью боль­шого дуоденального соска, хронической дуоденальной непроходи­мостью, что ведет к затрудненному оттоку панкреатического секрета из ПЖ и, в конечном счете, к развитию панкреатита.

Клиника ВПХ своеобразна и непостоянна. В одних случаях на первое место выступают боли, связанные прежде всего с панкреати­том, а клиника основного заболевания, вызвавшего панкреатит, ухо­дит на второй план или вообще никак не проявляется. В других же случаях клинические симптомы и основных, и вторичных заболева­ний изменяются вплоть до исчезновения клинических симптомов со стороны поджелудочной железы и порой только на операции, про­водимой по другому случаю, неожиданно обнаруживается резко вы­раженный хронический панкреатит.

Диагностика хронического панкреатита подобна диагностике острых форм заболевания и описана выше.

Лечение. Основным методом лечения хронического панкреа­тита остается консервативный, принцип которого изложен при опи­сании лечения острого панкреатита.

Общим показанием к хирургическому лечению является без­успешность консервативного лечения, при этом показания становятся абсолютными, когда развиваются осложнения: кисты поджелу­дочной железы, кровотечение, стенозы общего желчного протока с желтухой, сужения ДГЖ с высокой дуоденальной непроходимостью, сегментарная портальная гипертензия.

Основными видами хирургического лечения ПХП являются вмешательства непосредственно на поджелудочной железе (ПЖ) и методы, улучшающие ее кровоснабжение или снимающие раздра­жение внутри железы:

1. Различные виды резекции ПЖ.

2. Операции на нервной системе, улучшающие кровоснабжение и снимающие боли:

а) новокаиновые блокады с антибиотиками вокруг ПЖ;

б) пересечение нервов, идущих к головке и части тела ПЖ;

3. Билиодигестивные анастомозы при желтушной (псевдотуморозной) форме панкреатита.

4. Рассечение сращений вокруг ПЖ.

5. Оментопанкреатопексия.

Хирургические вмешательства при ВПХ направлены, в основ­ном, на лечение основных заболеваний, вызывающих панкреатит:

А. При заболеваниях ДПК:

1. Рассечение сращений вокруг ДПК, низведение дуоденального перехода, цистоеюноанастомозы при дуоденостазе.

2. Реконструктивные операции на желудке при хроническом пострезекционном панкреатите.

Б. При заболеваниях большого дуоденального соска (БДС):

1. Папиллосфинктеротомия, сфинктеропластика, билиодегестивные анастомозы при рубцовых стриктурах фатерова соска.

2. Холедохолитотомия, папиллосфинктеротомия при камнях фатерова соска.

3. Удаление опухоли при опухолях фатерова соска и дистальной части холедоха.

В. При заболеваниях вирсунгова протока:

• трансдуоденальная дилатация устья, рассечение устья при рубцовых сужениях вирсунгова протока;

• удаление камней, вирсунгоэнтероанастомоз, резекция ПЖ с наложением соустья культи с тонкой кишкой.