Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
1 (легкая)	Радиационные поражения меньше 2 Гр٭٭, легкие травмы, ожоги 1-3А степени до 105 поверхности тела	Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализированной помощи, как правило не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2-х месяцев; в строй возвращаются практически все пораженные.
2 (средняя)	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или 3Б-4 степени до 5%	Общее состояние у большинства пораженных – средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4-х мес., в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных.
3 (тяжелая)	Радиационные поражения 3-4 Гр., травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней.	Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес. и более; возвращение в строй (к труду) – в отдельных случаях
4 (крайне тяжелая)	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр., травмы средней степени и тяжелые; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела.	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

** В настоящее время в соответствии с Международной Системой единиц поглощенная доза радиоактивного (ионизирующего) излучения измеряется в Греях (Гр): 1 Гр=100 рад; 1 рад соответствует 100 эрг энергии, поглощенной 1 г облученного вещества. При дозе облучения 1 Гр каждый грамм массы тела поглощается 10000 эрг лучевой энергии. Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

1. начальный, или период первичных лучевых или нелучевых реакций;

2. период преобладания нелучевых компонентов;

3. период преобладания лучевого компонента;

4. период восстановления, реабилитации.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно – медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не представляют угрозы жизни. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь надевается противогаз.

Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляются:

- обязательная частичная санитарная обработка;

- смена повязок, загрязненных РВ;

- купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;

- прием внутрь радиопротекторов***.

*** Радиопротекторы (радиозащитные средства) – лекарственные средства, повышающие устойчивость организма к действию ионизирующего излучения и применяемые для профилактики, радиационных поражений и лучевой болезни (напр., меркамина гидрохлорид, цистамина дигидрохлорид, мексамин, батилол).

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Всем поступающим необходимо сделать общий анализ крови. В случае чисто радиационного поражения уровень лимфоцитов может применяться в качестве «биологического дозиметра»: если число лимфоцитов снижается на 50%, значит, пораженный получил значительную дозу облучения. Тяжелые ожоги и механические повреждения также сопровождаются лимфопенией, поэтому при КРП диагностическое значение уровня лимфоцитов снижается. В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров бывает трудно установит развернутый клинический диагноз. Поэтому на этом уровне диагностики выделяются три группы пораженных с КПР:

1. Радиационное поражение маловероятно, т. к. отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам.

2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение двух последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.

3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги, кома). Эти пораженные должны получать симптоматические лечение. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике.

Поскольку все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пострадавших с КРП при жизнеугрожающих механических поражениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды с пораженных, подвергающихся радиационному загрязнению, обычно значительно снижает его уровень.

Патогенетически по периодам развития КРП целесообразно проводить следующие мероприятия.

На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно – механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжелых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию, включающую (когда это необходимо и возможно) хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением. В тех случаях, когда у раненых с КПР проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами. Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно – механических поражениях. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также проведены все другие мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее – в 4 периоде. Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом – втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможно повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал – натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия, с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центры и строфантин. Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, т. е. лучевого компонента поражения. Основной хирургический аспект мероприятий этого периода – борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.) При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении) и повышения свертываемости крови (ВВЕДЕНИЕ КАЛЬЦИЯ ХЛОРИДА, АМИНОКАПРОНОВОЙ КИСЛОТЫ, ПРЯМЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ). В 4 периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение резистентности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у ранее облученных чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов – пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.) Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КПР, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами (РВ). Подготовка операционного поля проводится протеранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол, на котором производится обработка ран, загрязненных РВ, должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это осуществляется надеванием длинных фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, восьмислойных масок и специальных очков. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и, в случае надобности, санитарную обработку.

Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это ведет к потере органов. В случае, если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение зараженных тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывается отсроченный первичный или вторичный шов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимого уровня, то есть имеются небольшие уровни загрязнения, то хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам. Весь загрязненный РВ перевязочный материал, удаленный во время операционных вмешательств ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух сосудах, протирают шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, а затем промывают в воде и вытирают насухо.