Тема занятия: огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов.

Введение.

Боевые повреждения конечностей в количественном отношении занимают ведущее место среди всех санитарных потерь, составляя 70-75%. Эти раненые и составляют значительное количество возвращенных в строй после излечения. При огнестрельных ранениях конечностей могут повреждаться мягкие ткани, кости, суставы, крупные сосуды и нервы. В большинстве случаев при повреждении конечностей удается не только сохранить жизнь раненого, но и излечить, в том числе с возвращением в строй.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Огнестрельные переломы наблюдались в период ВОВ у 40%

раненых в конечности. Такие ранения сопровождаются массивным повреждением мягких тканей, особенно в области выходного отверстия. Кроме ранящего снаряда, повреждения наносят образующиеся свободные костные отломки. Объем повреждения существенно зависит от кинетической энергии ранящего снаряда. При большой кинетической энергии образуется множество мелких отломков кости вплоть до образования дефекта целого сегмента кости (см. схему 1). Огнестрельные переломы обычно осложняются гнойной инфекцией, остеомиелитом. Реальна угроза развития анаэробной инфекции и столбняка.

Огнестрельные ранения суставов встречались у 8% раненых в конечности. Такие ранения нередко сопровождаются повреждением костей, образующих сустав, часто дают тяжелые гнойные осложнения, остеомиелиты, артриты, флегмоны, сепсис.

Закрытые переломы костей и повреждения суставов в принципе мало, чем отличаются от аналогичных повреждений мирного времени и протекают обычно легче, чем огнестрельные переломы.

Диагностика огнестрельных переломов базируется на следующих основных признаках: расположение раневого канала в проекции соответствующей кости; деформация конечности на уровне перелома, здесь же – патологическая подвижность вне уровня сустава; наличие видимых в ране костных отломков, крепитация их при проверке патологической подвижности; укорочение конечности; боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности. Уточнить характер костных повреждений можно на рентгенограммах, которые следует производить в двух проекциях. Одновременно определяется наличие и расположение инородных тел (пули, осколки).

Повреждения крупных кровеносных сосудов конечностей.

Огнестрельные ранения крупных кровеносных сосудов разных локализаций в период ВОВ составили 2-2,5% среди всех раненых, а среди умерших на поле боя половина погибла от кровопотери. Своевременное оказание помощи – остановка кровотечения реально может обеспечить спасение жизни многим раненым. Кроме первичных кровотечений, возникающих непосредственно после ранения, наблюдаются ранние вторичные кровотечения, возникающие через несколько часов после ранения вследствие механического выталкивания образовавшегося тромба. Это наблюдается вследствие повышения артериального давления и отсутствия иммобилизации конечности. Позднее вторичное кровотечение возникает на 2-3 неделе вследствие расплавления гноем тромба или стенки сосуда.

Диагностика наружного кровотечения обычно проста. Кровотечение из сосудов конечностей может иметь характер внутреннего, когда кровь не изливается наружу, а скопляется в межтканевых промежутках, формируется гематома с депонированием в ней излившейся крови.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при ранениях конечностей. Первейшая задача оказания помощи раненым в конечности – остановить наружное кровотечение. Прежде всего, осуществляется прижатие поврежденного сосуда к кости пальцем в порядке само- или взаимопомощи и как можно быстрее после ранения. Одновременно ведутся поиски возможностей более надежно остановить кровотечение другими методами. При артериальном кровотечении – наложение импровизированного жгута, например, брючным ремнем, веревкой, продольно свернутым бинтом и др. Применяется также предельное сгибание конечности в суставе (локтевом, коленном, тазобедренном) с плотным валиком под сустав. Для остановки кровотечения из аксиллярных и подключичных сосудов применяется крайнее заведение верхних конечностей за спину и фиксация их в таком положении ремнем. Сосуды придавливаются при этом ключицей к I ребру. Во время войны широко использовалась закрутка с применением бинта или платка, которые затем закручиваются над конечностью для усиления сдавления. Закрутка осуществляется короткой палочкой, конец которой во избежание раскручивания фиксируют отдельно бинтом, веревкой, шпагатом.

Лучшим методом и наиболее надежным является наложение стандартного резинового жгута. Он накладывается циркулярно на конечность. При повреждении магистрального сосуда у корня конечности стандартный жгут накладывается косо в виде «восьмерки» с переходом второго тура жгута на туловище. Этим предотвращается сползание и ослабление жгута. Под жгутом на теле должна быть подкладка из одежды, платка, полотенца. В любых ситуациях необходимо на раненом оставлять записку с указанием времени наложения жгута (дата, часы и минуты). Такую записку прикрепляют к одежде или жгуту на видном месте. В крайнем случае, просто прикрепляют к одежде кусок бинта на видном месте, чтоб можно было быстро выявить раненого со жгутом во время сортировки в МПП, помощь им должна оказываться в первую очередь.

Жгут накладывают при артериальном кровотечении (алая кровь, струей). Венозное кровотечение (темная кровь, медленной струей) останавливается в большинстве случаев наложением давящей повязки на саму рану, используя для давления подушечки индивидуального перевязочного пакета. Не по показаниям наложенный жгут, который длительно остается затянутым на конечности, приводит к развитию турникетного шока и к омертвению конечности, к необходимости производить ампутацию, хотя питающая магистральная артерия не была повреждена. К сожалению, в период ВОВ почти у половины раненых жгут накладывался напрасно, не по показаниям. Допустимым считается пребывание затянутого жгута на конечности сроком до 2 часов. Пребывание жгута дольше этого срока вызывает описанные выше осложнения.

При переломах костей конечностей, повреждениях суставов необходимо перед транспортировкой раненого осуществлять транспортную иммобилизацию. Перед этим раненому вводят внутримышечно промедол шприц-тюбиком из индивидуальной аптечки. На поле боя иммобилизацию осуществляют преимущественно подручными средствами. При этом иммобилизация должна распространяться на два смежных с поврежденной костью сустава. Если отсутствуют средства для транспортной иммобилизации, то просто прибинтовывают поврежденную нижнюю конечность к здоровой, а верхнюю конечность – к туловищу. При повреждении магистральных сосудов необходимо также осуществлять иммобилизацию конечности во избежание раннего вторичного кровотечения, особенно если предстоит длительная транспортировка по плохим дорогам.

Доврачебная помощь, оказываемая фельдшером, отличается преимущественно тем, что имеется возможность накладывать стандартный жгут, применять стандартные транспортные шины. Производится также исправление ранее наложенных повязок, жгутов, шин. Возможно повторное введение обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь в МПП.

Раненых со жгутом и в состоянии тяжелого травматического шока направляют в перевязочную в первую очередь. Там осуществляется комплекс мероприятий, определяемых собирательным понятием «контроль жгута». Производят циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности выше наложенного жгута. Артерию выше жгута пережимают пальцем и снимают жгут. Затем, ослабляя прижатие артерии, ориентируются: если кровотечение не возобновляется или возникает только венозное кровотечение, то жгут снимают совсем, на рану – давящая повязка. В сомнительных случаях оставляют жгут провизорно на конечности и с ним раненого транспортируют дальше. Если после снятия жгута возобновляется артериальное кровотечение, то, продолжая пальцевое прижатие поврежденного магистрального сосуда, выжидают 8-10 минут для обеспечения хотя бы временного коллатерального кровоснабжения конечности. Затем жгут вновь накладывают, но лучше на другом уровне (на другое место).

Подкладывание под жгут фанерной шины, куска доски в качестве противоупора со стороны, противоположной проекции раненого сосуда, обеспечивает частичное сохранение коллатерального кровотока при наложенном жгуте. Это позволяет увеличить продолжительность безопасного пребывания жгута, затянутого на конечности (метод Герша-Жорова). Если в ране виден поврежденный магистральный сосуд, то на его концы накладывают кровоостанавливающие зажимы и оставляют их в ране на период дальнейшей транспортировки. Или перевязывают лигатурой поврежденный сосуд. Эти меры позволяют снять ранее наложенный жгут. Если обнаружить сосуд в ране невозможно, а наложить жгут затруднительно, тогда прибегают к остановке кровотечения методом тугого тампонирования раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожу над тампоном. Этот метод применяется преимущественно при кровотечении из ягодичных артерий, при кровотечении из ран лица, шеи, покровов черепа, подколенной ямки и др.

При значительной кровопотере, тяжелом травматическом шоке в перевязочной производится внутривенное струйное вливание полиглюкина, других плазмозаменителей. Во вторую очередь в перевязочную направляют раненых с переломами костей, но без признаков шока. Им производится исправление или новое наложение повязки на рану, исправление или наложение транспортных шин. В ткани, окружающие рану, сильно загрязненную землей, вводят раствор антибиотиков. Перед наложением транспортных шин производят футлярную новокаиновую блокаду или поперечную блокаду конечности выше уровня раны.

Легкораненых со сроками лечения свыше 5 суток направляют на эвакуацию после исправления повязок и введения внутримышечно антибиотиков, подкожно – 0,5 мл столбнячного анатоксина. Легкораненых со сроками лечения до 5 суток оставляют в команде выздоравливающих при МПП.

Квалифицированная помощь в ОМеБ или ОМО.

Раненых со жгутами, с неостановленным кровотечением, с отрывом конечности, висящей на лоскуте, – направляют из сортировочной в перевязочную, где производится окончательная остановка кровотечения со снятием жгута. Осуществляется перевязка сосуда, боковой или циркулярный сосудистый шов или временное эндопротезирование артерии. Отсекают висящую на лоскуте конечность. Сохранить жизнеспособность конечности восстановлением кровотока по магистральной артерии и обойтись без ампутации возможно в пределах 6-8 часов после ранения. В боевых условиях это возможно лишь при быстрой (ранней) доставке раненого, что, к сожалению, относительно редко удавалось в период ВОВ. Во время войны во Вьетнаме раненых американцев практически с поля боя доставляли вертолетами сразу в госпиталь. В результате этого процент ампутаций нижней конечности уменьшился в 11 раз, а верхней – в 29 раз по сравнению с ВОВ.

Раненых в состоянии травматического шока и выраженной постгеморрагической анемии (при остановленном кровотечении и без жгута) – направляют в палату интенсивной терапии (противошоковую) для выведения из шока. После этого по показаниям они могут направляться в перевязочную или на эвакуацию. Легкораненых со сроками лечения до 10 суток оставляют в команде выздоравливающих ОМедБ, а со сроками лечения до 2 месяцев направляют на эвакуацию в ГЛР (госпиталь для легкораненых). Необходимую помощь легкораненым оказывают в сортировочной палатке или в перевязочной специально развертываемой для легкораненых.

Специализированная помощь осуществляется в госпитальной базе (ГБ) в госпитале для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов. В общехирургический госпиталь направляют раненых с обширными ранениями мягких тканей, тяжелыми повреждениями стопы и кисти. В ГЛР – легкораненых. В специализированных госпиталях широко используется сосудистый шов, замещение поврежденного сегмента сосуда аутовеной. Основным методом иммобилизации является бесподкладочная гипсовая повязка, преимущественно лонгетно-круговая. Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется при закрытых переломах бедра. Шире будет применяться внеочаговый остеосинтез с помощью специальных аппаратов.

Раненые с боевыми повреждениями конечностей составляют основной контингент военнослужащих, которые после излечения возвращаются в строй. В этом отношении они занимают второе место после легкораненых. Повреждения конечностей занимают доминирующее положение (75%) среди боевых повреждений всех локализаций. При правильном и своевременном оказании помощи большинство этих раненых можно не только спасти, но и добиться выздоровления их и возвращения многих из них в строй.

Тема занятия: ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

Теоретический материал занятия:

Введение.

ВПХ - отрасль хирургической науки, изучающая патогенез, клинику и диагностику современной боевой травмы, а также организацию хирургической помощи, лечение пораженных.

Задачи ВПХ:

1.Предупреждение угрозы смерти пораженных.

2.Ослабление опасных последствий поражений.

3.Предупреждение осложнений и борьба с ними.

4.Создание условий для ликвидации последствий поражений, быстрого восстановления здоровья (возвращение в строй).

Весь предшествующий опыт развития ВПХ в России и за рубежом глубоко проанализировал выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов – участник боевых действий на Кавказе и в Севастополе, основоположник современной ВПХ.

Н. И. Пирогов создал учение:

1.О боевой травме, огнестрельной ране, о реакции организма на травму.

2.Обосновал принцип сортировки раненых.

3.Применил в военно-полевой хирургии наркоз, гипсовую повязку.

4.Разработал принципы сберегательного лечения раненых.

В этапном лечении различают следующие виды помощи: первая медицинская, доврачебная (фельдшерская), первая врачебная квалифицированная и специализированная хирургическая помощь.

Задача первой помощи – временное устранение причин угрожающих жизни и предупреждение тяжелых осложнений. Различают само – взаимопомощь, а также оказываемую санитарами и санинструктарами (фельдшером).

Для оказания пользуются табельными и нетабельными средствами. Возможности первой помощи теперь возросли за счет того, что каждый солдат снабжается аптечкой индивидуальной (АИ), содержащей средства, которые ослабляют тяжелую реакцию на травму, сбор и вынос раненых механизирован, для чего используют транспорт переднего края (ТПК). Тяжело раненых укрывают в гнездах раненых, расположенных по пути движения. Санинструктор принимает меры к эвакуации раненых до БМП (ручными средствами или транспортом)

Для предотвращения угрозы жизни накладывают жгуты, тушат горящую одежду, освобождают от завалов, для ослабления опасных последствий ранений накладывают стерильную повязку, транспортную иммобилизацию. Медицинский персонал дополнительно накладывает окклюзионную повязку при ранениях груди с открытым пневмотораксом, вводит анальгетики с помощью шприц-тюбика или дает внутрь противошоковые средства и проводит элементарные реанимационные мероприятия: придание физиологического положения, закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция. В зоне, зараженной радиактивными веществами, осуществляется наложение жгута, надевание противогаза и эвакуация. При комбинированных химических поражениях в зоне поражения надевается противогаз, применяются антидоты. Оказание помощи по поводу ран и ожогов откладывается обычно до выноса пострадавшего из предела очага поражения. Тушение горящей одежды, зажигательной смеси, остановка кровотечения проводится безотлагательно.

К неотложным мероприятиям относятся следующие:

1.Остановка наружного кровотечения жгутом, тампонадой раны, зажимом, прошиванием сосуда.

2.Транспортная иммобилизация при шоке или угрозе шока.

3.Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: аспирация, введение воздуховодов, фиксация языка, по показаниям – интрубация трахеи, трахеостомия.

4.При остановке сердечной деятельности и дыхания: закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких «рот в рот», «рот в нос», с помощью дыхательной трубки, ручного дыхательного аппарата, инъекций адреналина, атропина, хлорида кальция.

5.Окклюзионная повязка при пневмотораксе, пункция или торакоцентез плевры при клапанном (напряженном) пневмотораксе.

6.Введение обезболивающих и сердечных средств при шоке, новокаиновые блокады, согревание, горячее питье.

7.Вливание полиглюкина, а иногда и консервативной крови (при кровопотере и тяжелом шоке).

8.Катетеризация или пункция мочевого пузыря.

9.Отсечение конечности, висящей на лоскуте.

10.Повязка при ожогах.

11.При комбинированных радиационных поражениях – удаление радиоактивных веществ из желудочно – кишечного тракта.

12.Мероприятия при комбинированных химических поражениях: дача антидотов, искусственное дыхание, частичная химическая обработка раны, кровопускание (при отеке легких), кислородная терапия, применение сердечных средств, абсорбентов и пр.

13.При комбинированных бактериологических поражениях:

а) изоляция;

б) надевание защитных масок на всех пораженных микробными рецептурами;

в) экстренная профилактика антибиотиками, сульфаниламидами и пр.

Мероприятия, которые могут быть вынуждено отложены:

1.Совершенная транспортная иммобилизация.

2.Проведение новокаиновых блокад при травматическом средней тяжести шоке, ожогах дыхательных путей.

3.Введение обезболивающих при средней тяжести повреждений.

4.Некротомия при глубоких циркулярных ожогах.

5.Применение трансфузионной терапии во всех случаях шока II и III ст.

6.Введение антибиотиков и серопрофилактика столбняка.

7.Комплексное лечение начального периода лучевой болезни.

8.Инъекция сердечных средств, дыхательных аналептиков, кислорода.

Студенты должны изучить основы реаниматологии, особенности множественных, сочетанных и комбинированных повреждений, содержание и объем помощи при ЧМТ, повреждениях груди, живота, позвоночника, конечностей, терапию ожогового, травматического шока и СДС. Представлять схемы развертывания МПП, ОмеБ (ОМО), уметь проводить медицинскую сортировку при массовых поступлениях раненых. У студентов выясняется знание ими основ реаниматологии, терминальных состояний, слагаемых реанимационной помощи и вопросов современной диагностики, контроля АД, частоты пульса и дыхания, почечного диуреза, ЦВД, индексия шока. В дальнейшем студенты знакомятся с работой реанимационного отделения, контингентом больных, оборудованием, посещают Пит.