- •Часть II
- •33.1 Сердечная недостаточность
- •29.1.1. Нарушение возбудимости нейрона
- •29.1.2. Нарушения синаптических процессов
- •29.2. Нарушение чувствительности
- •29.3. Нарушения моторной функции центральной нервной системы
- •29.4 Нарушения болевого восприятия и функций ноцицептивной и
- •29.4.1. Боль
- •29.4.2. Ноцицепция
- •29.4.3. Патогенез патологический боли
- •29.4.4. Антиноцицептивная система
- •Патология ноцицепции
- •29.5 Нарушение функции вегетативной нервной системы.
- •А. Надсегментарные.
- •Б. Сегментарные.
- •1.Поражения среднего мозга (включают нарушения зрачковых рефлексов, аккомодации на расстоянии и световой адаптации, а также статических и стато-кинетических рефлексов).
- •Нарушение симпатической иннервации
- •Нарушения парасимпатической иннервации
- •Нарушения сна
- •29.7. Нарушения сознания
- •29.8. Нарушения высшей нервной деятельности. Неврозы
- •29.9 Нарушения ликворогенеза и ликвординамики
- •30.1.2. Гипо- и гиперсекреция адренокортикотропного гормона.
- •30.1.3. Гипо - и гиперсекреция тиреостимулирующего гормона.
- •30.1.4. Гипо - и гиперсекреция гонадотропных гормонов
- •30.2. Патофизиология надпочечных желез
- •30.2.1. Гипо- и гиперсекреция глюкокортикоидов.
- •30.2.2. Гипо- и гиперсекреция альдостерона.
- •30.2.3. Гипо- и гиперсекреция половых кортикостероидов
- •30.3. Патофизиология щитовидной железы
- •30.3.1. Гипертиреоидизм
- •30.3.2. Гипотиреоидизм.
- •30.4. Патофизиология половых желез.
- •30.4.1. Патофизиология яичек.
- •30.5. Нарушения секреции инсулина
- •30.5.1. Инсулиновая недостаточность.
- •30.5.2. Инсулинорезистентность.
- •31. Патофизиология системы крови
- •31.1. Изменения общего объёма крови
- •31.2. Типические патологические процессы и реактивные
- •31.2.1. Нарушения процессов дифференциации и пролиферации
- •1. Замещением нормальной ткани костного мозга:
- •31. 2. 1. Качественные изменения в эритроцитарной системе
- •31. 2. 3. Количественные изменения в эритроцитарной системе.
- •31.2.3.1. Эритроцитозы.
- •31.2.3.2. Анемии.
- •31.23.2.1. Классификация анемий.
- •I. Анемии обусловленные нарушением клеточной
- •II. Анемии вследствие нарушения процесса созревания
- •Анемии вследствие преобладания процесса
- •I. Эндоэритроцитарные гемолитические анемии. Наследственные или первичные гемолитические анемии (вызванные аномалиями эритроцитов):
- •II. Экзоэритроцитарные гемолитические анемии.
- •IV. Анемии вследствие кровопотерь
- •31.3 Патологические процессы и реактивные изменения в
- •31.3.1. Качественные изменения лейкоцитов
- •31.3.2. Количественные изменения лейкоцитов
- •31.3.3.1. Лейкоцитозы
- •31.3.2.2. Лейкоцитопении
- •31.3.2.3. Гемобластозы.
- •31.3.2.4. Лейкозы
- •32.1. Гиперкоагуляция. Тромботический синдром.
- •32.2. Гипокоагуляция. Геморрагические синдромы
- •32.1. Гиперкоагуляция. Тромботический синдром
- •32.1.1. Тромбоз
- •32.2. Геморрагические синдромы.
- •32.2.1. Геморрагические синдромы сосудистого происхождения
- •32.2.2. Геморрагические синдромы тромбоцитарного происхождения.
- •32.2.3. Геморрагические синдромы плазматического происхождения.
- •32.2.4. Геморрагические синдромы, обусловленные избыточной
- •32.2.5. Геморрагические синдромы, обусловленные усилением деятельности системы фибринолиза
- •32.2.6. Коагулопатии, обусловленные избыточным потреблением некоторых факторов коагуляции
- •32.2.6.1. Принципы лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс)
- •32.2.6.2. Обязательные тесты для выявления синдрома двс
- •33.Патофизиология сердечно-сосудистой системы
- •33.1 Сердечная недостаточность
- •33.1 Сердечная недостаточность
- •33.1.4 Перегрузочная форма сердечной недостаточности.
- •33.1.5 Основные патогенетические факторы сердечной недостаточности.
- •Патологические процессы в эндокарде. Нарушение внутрисердечной
- •33.2.1 Недостаточность двухстворчатого клапана (митральная недостаточность)
- •33.2.2 Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
- •33.2.3 Недостаточность клапанов ворты (аортальная недостаточность)
- •33.2.4 Стеноз аортального отверстия
- •33.2.5 Недостаточность трехстворчатого клапана
- •33.2.6 Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
- •33.2.7 Врожденные пороки сердца
- •33.3 Нарушения сердечного ритма.
- •33.3.1 Аритмии в результате нарушения автоматизма синусового узла.
- •33.3.2. Аритмии в результате нарушений возбудимости миокарда. Экстрасистолы
- •33.3. 3 Аритмии в результате нарушений проводимости.
- •33.4. Недостаточность кровообращения вследствие уменьшения
- •33.5. Патологические процессы в кровеносных сосудах. Нарушения кровообращения вследствие сосудистой недостаточности
- •33.5.1. Системная артериальная гипертензия (агт)
- •33.5.1.2. Вторичные артериальные гипертензии (симптоматические)
- •33.5.2 Гипертензия малого круга кровообращкния
- •Артериальная гипотензия
- •34. Патофизиология внешнего дыхания
- •34.1. Нарушения легочной вентиляции
- •34.2. Нарушения диффузии газов в лёгких
- •34.3. Нарушения гемоперфузии лёгких
- •34.4 Нарушения транспорта газов
- •34.1. Нарушение легочной вентиляции.
- •34.1.1. Общая этиология и патогенез нарушений легочной вентиляции
- •34.1.1. Проявления и последствия нарушения легочной вентиляции
- •34.2. Нарушение диффузии газов в легких
- •34.3. Нарушение гемоперфузии легких
- •34.3.1. Этиология и общий патогенез нарушения легочной перфузии
- •34.4. Нарушение транспорта газов
- •35.2. Нарушения жевания
- •35.3. Нарушения секреции слюны
- •35.4. Нарушения глотания. Дисфагия
- •35.5. Нарушения секреторной функции желудка
- •35.6. Нарушения тонуса и моторики желудка
- •35.7. Желудочный химостаз. Дуодено-гастральный рефлюкс
- •35.8. Тошнота. Физиологическая и патологическая рвота
- •35.9. Нарушения защитных (противоязвенных) функций желудка
- •35.10 Нарушения функций поджелудочной железы
- •35.11 Нарушения секреции и выделеня желчи
- •35.12 Нарушения функций тонкого кишечника
- •35.13. Нарушения моторики тонкого кишечника.
- •35.14. Нарушения функций толстого кишечника.
- •Желудочно-кишечная аутоинтоксикация
- •36.1 Печеночная недостаточность
- •36.1.1 Этиология печеночной недостаточности
- •36.1.2 Классификация печеночной недостаточности
- •36.1.3 Патогенез печеночной недостаточности
- •Этиологические факторы
- •Изменения архитектоники мемраны гепатоцитов
- •36.1.4 Экспериментальное изучение печеночной недостаточности
- •36.1.5 Нарушение метаболических функций при печеночной недостаточности
- •Нарушения синтеза:
- •Печеноченая недостаточность
- •Печеночная недостаточность
- •Уменьшение ресинтеза жирных кислот
- •Дефицит оксалата
- •36.2 Нарушение синтеза и секреции желчи
- •- Нарушение эмульгирования и абсорбции липидов;
- •36.3 Холестаз
- •36.4 Холемия
- •36.6 Желтухи и гипербилирубинемии
- •36.7. Камнеобразование в желчи
- •36.8 Нарушение антитоксической функции печени
- •36.9 Печеночная кома
- •37.1. Нарушения клубочковой фильтрации.
- •Внутрипочечные патологические процессы, нарушающие клубочковую фильтрацию
- •Нарушения канальцевой секреции.
- •Нарушения выведения мочи
- •37.5. Нарушения эндокринной функции почек
30.5. Нарушения секреции инсулина
30.5.1. Инсулиновая недостаточность.
Недостаток инсулина составляет главное патогенетическое звено инсулинзависимого сахарного диабета или диабета I типа (СД I).
Сахарный диабет I типа связан с дефицитом инсулина вследствие сокращения популяции β-клеток поджелудочной железы. Одной из его причин является воспаление с аутоиммунным повреждением островков Лангерганса (инсулит); при этом воспаление охватывает лишь β –клетки, без вовлечения α-клеток, которые секретируют глюкагон.
Дефицит инсулина вызывает множество метаболических нарушений с тяжелыми повреждениями структур организма.
В первую очередь нарушается синтез гликогена и липидов в связи со снижением соотношения инсулин/глюкагон. Следствием этого является неспособность печени и мышц синтезировать гликоген и адипоцитов синтезировать липиды из глюкозы. При дефиците инсулина эти органы функционируют в режиме голодания, с подавлением анаболических процессов (гликогеногенеза, липогенеза) и с преобладанием катаболических процессов (гликогенолиза, липолиза). Одновременно усиливается протеолиз и глюконеогенез.
Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, интенсификация белкового катаболизма, гиперлипидемия, ангиопатии и почечный синдром являются кардинальными клиническими симптомами СД I типа.
Патогенез гипергликемии заключается в том, что в отсутствии инсулина инсулинзависимые рецепторы IV типа для глюкозы в миоцитах и адипоцитах не выставляются на поверхность клеточной мембраны, а заключены в цитоплазме, из-за чего глюкоза не может захватываться этими клетками и включаться в синтез гликогена и липидов. Невозможность утилизации глюкозы объясняется тем, что в отсутствии инсулина гликогенсинтетаза печени остается в фосфорилированном, неактивном состоянии, к тому же повышенная концентрация глюкагона стимулирует гликогенолиз. Из-за неактивности гликолитических ферментов и пируватдегидрогеназы блокирован распад глюкозы до ацетилКоА, а, следовательно, и синтез жирных кислот (липогенез). При малых концентрациях инсулина активируется глюконеогенез из аминокислот и глицерола.
Глюкагон усиливает протеолиз, вызывая гипераминоацидемию, аминоацидурию, увеличение концентрации мочевины и аммония в крови.
Патогенез гиперлипидемии (с преобладанием липопротеинов очень низкой плотности и неэстерифицированных жирных кислот) объясняется тем, что в отсутствие инсулина липопротеинлипаза адипоцитов остается фосфорилированной, неактивной и алиментарные липиды не могут поступить в адипоциты. Неиспользованные жирные кислоты трансформируются в печени в липопротеины очень низкой плотности. Повышение концентрации в крови неэстерифицированных жирных кислот (транспортная гиперлипидемия) возникает вследствии мобилизации липидов из жировой ткани.
Гиперкетонемия и кетонурия возникают вследствие высокого уровня в крови жирных кислот с усилением β-окисления и избыточной продукции АцетилКоА, который, в отсутствие инсулина, не утилизируется для ресинтеза липидов, а используется для синтеза кетоновых тел – ацетона, гидроксимаслянной и ацетоуксусной кислот.
Ренальный синдром при гипоинсулинизме включает глюкозурию из-за высокой гипергликемии и высокой концентрации глюкозы в клубочковом фильтрате, который превышает каталитические возможности глюкокиназы эпителия канальцев (почечный порог для глюкозы составляет 180 мг%). Глюкозурия вызывает полиурию (осмотический диурез), а полиурия приводит к обезвоживанию и полидипсии. Развитие микроангиопатии с диабетической нефропатией приводит к прогрессирующему уменьшению клубочковой фильтрации, росту проницаемости почечного фильтра с альбуминурией. Кетонурия является следствием гиперкетонемии.
Диабетическая ангиопатия свойственная СД I типа имеет в основе патогенеза гликозилирование белков, которее заключаются в неферментативном присоединении глюкозы к аминогруппам аминокислот в составе белков с формированием в сосудистой стенке комплексов из глюкозы и белков (кетоаминпротеины). Гликозилирование изменяет конформацию молекулы белка, их функцию, блокирует активный центр. Диабетическая ангиопатия поражает как сосуды мелкого, так и крупного калибра.
Макроангиопатия в форме атеросклероза поражает преимущественно сосуды сердца, мозга, ног. Патогенез включает гликозилирование белков, повреждение базальных мембран, высвобождение цитокинов, активацию эндотелиоцитов, миоцитов сосудов, фибробластов, макрофагов, инфильтрацию стенки сосудов липопротеинами, формирование атероматозных бляшек. Другой патогенетический механизм состоит в гликозилировании и повреждении коллагена и эластина сосудистой стенки, что изменяет механические свойства сосудов.
Микроангиопатии встречаются прмерно у 1/3 пациентов с сахарным диабетом. При этом поражаются клубочковые капилляры с исходом в гломерулосклероз. Основной компонент капиллярной стенки почечного клубочка составляет базальная мембрана, с одной стороны которой находятся эндотелиоциты, а с другой - подоциты. Капилляры клубочка поддерживаются древовидным мезангием, состоящего из мезангиальных клеток и матрицы. При диабете происходит гликозилирование белков, что приводит к утолщению базальной мембраны и сужению просвета сосудов, уменьшению перфузии клубочка и снижению скорости фильтрации, увеличению проницаемости клубочковых капилляров с альбуминурией. Происходит гипертрофия матрицы мезангия, приводя к полной обтурации сосудов, и их склерозированию – процесс заканчивается гломерулосклерозом. В области канальцев почек развивается канальцево-интерстициальный фиброз. Следует отметить, что диабетические ангиопатии расцениваются как нарушение репаративных процессов, направленных на восстановление повреждений базальных мембран и мезангия, вызванных патогенными факторами сахарного диабета.
Другой формой микроангиопатии является ретинопатия.
Сахарный диабет может привести к коме - кетоацидотической при абсолютной недостаточности инсулина, гиперосмолярной при умеренной недостаточности инсулина и лактоацидотической коме, возникающей из-за неспособности печени ресинтезировать гликоген из молочной кислоты, образованной в различных органах.. Передозировка инсулина может привести к гипогликемической коме.
Главная причина кетоацидотической комы является абсолютная недостаточность инсулина (в крови не определяется ни инсулин, ни С-белок). Проявляется гипергликемией (20-30 ммоль/л), глюкозурией, декомпенсированным метаболическим ацидозом с накоплением в крови кетоновых тел (концентрация может увеличиватся в 200 раз до 2 ммоль/100 мл), лактата, пирувата, pH падает ниже 7,0. Возникает дегидратация с общим дефицитом воды до 10% от общего объема и уменьшением внутрисосудистой жидкости на 25-30%, гемоконцентрация, полицитемия, артериальная гипотензия, недостаточность кровообращения.
Нарушения кровообращения приводят к гипонутриции и гипоксии миокарда с сердечной недостаточностью. Изменения реологических свойств крови приводят к гиперкоагуляции.
Патогенетическая коррекция гомеостаза при кетоацидотической коме включает ликвидацию недостаточности инсулина, восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, запасов гликогена.