Супервизия в позитивной психотерапии

В позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и определяемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001).

Кроме этого, существует динамически ориентированное определение учебной супервизии как «дискурсного руководства по претворению терапевтической концепции в практическую деятельность и коммуникативные формы с целью выработки профессионального отношения обучающегося к людям и контекстным условиям работы, стимуляции творческого применения идеальной теории к реальной действительности» (Бёсманн У., 2001).

Пять способностей психотерапевта. Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание.

A. Remmers (1997) дифференцировал необходимые способности психотерапевта, определяемые применимостью в рамках различных стадий метода N. Peseschkian (1996). Каждая из этих собирательных способностей является сочетанием нескольких актуальных способностей и, таким образом, обозначает направление желательного развития личности психотерапевта.

Первая из этих способностей – «способность к терпеливому, эмпатичному выслушиванию и добавлению различных точек зрения» – предполагает реализацию условий, описанных К. Роджерсом (эмпатия, аутентичность, приятие) и предъявление пациенту альтернативных точек зрения (транскультурный подход, позитивное толкование симптома, фольклорные и ситуативные метафоры по Н. Пезешкиану). Это требует от психотерапевта умения быть чутким к эмоциям пациента и к своим собственным чувствам, способности отмечать и осознанно использовать их для прогресса в психотерапии.

«Качество терапевтических отношений» является, согласно данным H. Federschmidt (1996) эмпирически наиболее доказанным действенным фактором эффективности. S. Karasu (1986) придаёт особое значение сочетанию «аффективной чувствительности (affective sensitivity), когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования» (цит. по А. Remmers (1997).

R. Krause (1996) на основании проведённых им исследований утверждает что „...хороший психотерапевт по крайней мере в проявлении своего аффекта реагирует не спонтанно, но хорошо рассчитано и комплиментарно. «...это то, что ранее понималось как такт, учтивость, образование сердца или, быть может, общее воспитание. …я предсказываю реабилитацию этого управляемого проявления чувств и последующее осуждение нарцистической «культуры подлинности»… Я могу быть очень зол как психотерапевт или даже испытывать презрение, но я не буду прямо аффективно демонстрировать это, скорее приму эти проекции как «контейнер», преобразую их и креативно использую в своих интервенциях».

В позитивной психотерапии этот принцип находит своё проявление в полном приятии пациента без предубеждений и предрассудков и, в то же время, в предоставлении ему альтернативных идей. Иными словами, перенос психотерапевта (контрперенос), осознанный и структурированный (Гиппенрейтер Ю. Б., 1998) вербализируется (Ташлыков В. А., 1984; Ташлыков В. А., Фробург И., 1985; Grey A. L., Fiscalini J., 1987) в виде парадоксов, неожиданных точек зрения, метафор, историй, транскльтурных примеров или использования собственных слов пациента в новом значении и/или контексте.

Вторая – «способность задавать точные вопросы, определять содержание, историю, динамику и возможности» (Remmers A., 1997) – предполагает умение видеть за эмоциональными проявлениями переноса и контрпереноса содержание конфликта, актуальные способности и паттерны отношений. Это умение обеспечивается в основном аналитико-логическими ресурсами вторичных способностей (справедливость, точность, порядок, открытость).

Эта комплексная способность позволяет дифференцировать психо- и соматогенез, помочь осознать пациенту его симптомы как стадию его развития, разъяснить ему разницу между содержанием конфликта и ресурсами. Методическую основу для проявления этой способности предоставляют систематизированное первое интервью и структурированная пятиступенчатая стратегия психотерапии.

Третья в этом ряду – «способность сопровождать пациента и поощрять его ресурсы самопомощи: стадия самопомощи означает доверие к обнаруженным ресурсам пациента, знание способов поддержки с вовлечением социальных групп».

Реализация этой способности предполагает развитие подавленных эмоций и чувств пациента с помощью: 1) умеренности в собственном эмоциональном поведении; 2) предоставления пациенту всей необходимой помощи с тем, чтобы освободить и активировать как можно больше его сил, а затем направить их в русло самопомощи. Именно здесь от психотерапевта требуется классическое медицинское поведение и способность комбинировать все необходимые виды лечения, не исключая антидепрессантов или антипсихотических средств, физических методов исследования (например: проверка функций щитовидной железы, выявление побочных эффектов лекарств или опухоли, как возможных причин психического расстройства).

Четвёртая способность – «способность фокусировать обсуждение на конфликтах и распределить ответственность за достижение изменений». Эта способность предполагает активную практику открытости и честности, терпения и учтивости в разрешении конфликтов, что трудно себе представить без навыков использования аффективно-эмоциональных ресурсов в достижении изменений, например, без баланса открытости и осознанной ответственности за проявление эмоциональных реакций.

Кроме того, важным проявлением этой способности является готовность психотерапевта обратиться за супервизией или интервизией в случае затруднений в определении содержания и адекватном психотерапевтическом отреагировании переноса/контрпереноса.

Пятая – «способность видеть в центре работы будущее после разрешения конфликта», умение отрешиться от своего психотерапевтического нарцисизма и увидеть в проблеме и терапии шанс пациента на самоисцеление и начало обновления. Так, уже в процессе первого интервью важно определить признаки и условия окончания психотерапии, исходя из нужд пациента и сориентировать его скорее на будущее после психотерапии, чем на привлекательно безопасную атмосферу психотерапевтического кабинета.

Расширение целей и жизненных планов на будущее должно рассматриваться не только как работа с надеждой как лечебным средством, но и как забота об экологичности изменений, достигнутых в процессе психотерапии, относительно внутреннего мира пациента, его окружения и отношений.

Супервизия в позитивной психотерапии предполагает развитие и приобретение опыта использования этих способностей в повседневной психотерапевтической практике.

В практике обучения позитивной психотерапии супервизия часто проводится в группе. Однако если коллективная работа неудовлетворительна, от него может потребоваться дополнительная техническая помощь и инструктаж.

Материал для рассмотрения в супервизии. Во время супервизии в фокусе внимания оказываются два основных вопроса, отражающие содержание и форму терапевтических отношений: 1) методология терапевтических отношений и изменение симптомов пациента; 2) психологическое содержание и динамика этих отношений (Gaoni B., Neumann M., 1974; Caligor L., 1981). Соответственно, материал, предоставляемый на супервизию, должен освещать обе эти стороны отношений.

Рассмотрение материала, предоставленного на супервизию. Супервизору и участникам группы (в случае групповой супервизии) полезно распределять материал, предоставляемый на супервизию, с точки зрения проявления реакций психотерапевта и пациента (модель реакции на конфликт) и с точки зрения содержания затруднений психотерапевта (Gaoni B., Neumann M., 1974) (4 формирующих фактора модели для подражания (Пезешкиан Н., 1995). Это помогает систематизировать полученные сведения (Fiscalini J., 1985) в виде удобном для того, что бы выделить основные возможности и задачи супервизии, как части обучения (изменения) (Hawthorne L., 1975).

Табл. 1 помогает в структурировании данных о проблемах, наиболее часто приводящих психотерапевтов на супервизию в соответствии с факторами базового конфликта. Супервизия как моделирующее обучение. P. A. Dewald (1987) отмечает, что супервизор обязан следовать «педагогическому принципу, в соответствии с которым целесообразно рассматривать существование реакции переноса у практиканта (супервизируемого) как неотъемлемую часть ожидаемого развития процесса супервизии».

Этот тезис позволяет считать, что динамика отношений в супервизии имеет 3 стадии развития (Пезешкиан Н., 1996). Особенности каждой из этих стадий могут быть эффективно использованы для реализации 3-х видов обучения, описанных для супервизии (Fleming, J., Benedek, T. F., 1966) (табл. 2).

Таблица 1

Рассмотрение материала, предоставляемого на супервизию с точки зрения

репрезентации модели для подражания

Материал для рассмотрения в супервизии (по «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского (2000))	Модель для подражания по N. Peseschkian (1988)
Проблемы самопонимания и самовосприятия (собственные личностные особенности и способы поведения и реагирования и их влияние на профессиональную деятельность, отношение к себе в профессиональной деятельности)	Я
Теоретические знания и профессиональные действия (осознание того, какие теоретические, практические и личностные установки, особенности определяют позицию психотерапевта в его профессиональной деятельности, почему используются или не используются те или иные теоретические и методические подходы)	Пра-Мы
Взаимоотношения с другими людьми (прежде всего с участниками супервизии)	Мы
Формальные и организационные вопросы психотерапевтической практики (место психотерапии в системе лечения, взаимоотношения с коллегами и вышестоящими лицами)	Мы
Отношения с пациентом (проблемы обособления, изоляции, зависимости, переноса и ряд других, характерных для супервизируемого аспектов его профессиональной деятельности)	Ты

Таблица 2

Соотношение трёх видов обучения и трёх стадий развития отношений

Три вида обучения по J. Fleming, T.F. Benedek (1966)	Три стадии развития отношений
Имитационное, в основе которого лежит бессознательная идентификация с супервизором	Присоединение, тесная связь
Корректирующее, рассматривающее различные подходы к интерпретации и беседе с пациентом в контексте теории методов, выбранных психотерапевтом	Дифференциация
Творческое, в процессе которого информация о динамике бессознательных конфликтов и межличностных отношений, о терапии и методике оказывается источником нового понимания терапевтического переживания и опыта, что приводит к созданию новых подходов в решении терапевтических задач	Отделение, зрелость, идентификация

Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится прообразом, «активной моделью» взаимодействия, которое врач позже строит с пациентом (Сандлер Д., Дэр К., Холдер А., 1995), чтобы помочь ему установить более аутентичные (Хетчер У., 1999) и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром.

Однако, в общем случае, крайне редко общение супервизора и супервизируемого демонстрирует такую здоровую и исцеляющую связь (Freud A., 1971; Hawthorne L., 1975; Jacobs C., 1991), ещё реже можно встретить осознанное обращение к этому вопросу (Kadushin A., 1968; Waldfogel D. 1983; Epstein L.,1986). Мало того, таким образом упускается возможность укрепить эффективность педагогической ситуации. Хуже то, что конфликт между явным сообщением (информация о правильном применении техник и теорий) и его содержанием (человеческие отношения) (Кочюнас Р., 1999), возникающий по причине игнорирования эмоциональной составляющей отношений в процессе супервизии (Bromberg P. M., 1982), может сделать ситуацию супервизии патогенной (McCormick B., 1999). Такие отношения могут привести к разрушению способности врача создавать и поддерживать конструктивную связь в ситуациях жизни, включая его работу с пациентами (Engel G. L., 1980; Harris A., Ragen T., 1993), где это неминуемо отразится на его профессиональной эффективности. Мы рискуем, таким образом, создать поколение ремесленников от психотерапии, блестяще владеющих методическими алгоритмами и теряющихся при столкновении со своими и чужими чувствами.

К сожалению, отношения в супервизии и лежащие в их основе представления о сущности человека весьма скудно и скорее вскользь обсуждается в специальной литературе (Brightman B. K., 1983), оставляя ощущение табуированности самого вопроса.

В этом контексте представляется разумной часто критикуемая (Романин А. Н., 1999) в последнее время «консервативность» психоаналитического образования, педантично уделяющего большое внимание личной терапии и анализу отношений, в том числе и в супервизии.

Факторы, усложняющие супервизию. I. Szecsody (1981) резюмирует: «Данное положение обучающегося психотерапевта и супервизора порождает различные эмоции и реакции, рациональные и иррациональные, сознательные и бессознательные. В комнате супервизора «присутствует толпа»: лектор, учитель, эксперт, судья, супервизор, будущий коллега, сотрудник, который полагается на успешное развитие кандидата и его признательность, а также сам кандидат, обязанный принять и сыграть ряд ролей».

В супервизии методом позитивной психотерапии реализуется ряд концепций и теоретических положений, которые позволяют осознать, структурировано анализировать и использовать сложные многоуровневые процессы, составляющие содержание отношений в супервизии, для реализации триады З. Фрейда: обучение, лечение пациента и исследования, которая создаёт оптимальные предпосылки для прогресса в обучении (Томэ Х., Кэхеле Х., 1996).

Таким образом, супервизия является эффективным способом подготовки специалистов по позитивной психотерапии, который детерминирует практические навыки применения теоретических концепций изучаемого метода.

На рассмотрение в супервизии предоставляется психотерапевтическая ситуация, в которой психотерапевт столкнулся с затруднениями в применении на практике теоретических знаний – актуальный конфликт. Содержанием этих сложностей является дисбаланс способов спонтанных реакций и вторичных способностей. Эмоциональное наполнение этого конфликта обеспечивается уровнем развития факторов эмоциональной зрелости и первичных способностей – базовый конфликт.

В основе понятия эмоциональной зрелости в позитивной психотерапии заложена концепция позитивного образа человека, которая моделируется в 4-х измерениях модели для подражания и включает: самооценку, способность к сотрудничеству, открытость к восприятию «других» концепций и осознание смысла (отношение к будущему). Эмоциональная зрелость проявляется динамическим балансом развития актуальных способностей и модели реакций на конфликт.

Коррекция психотерапевтического поведения начинающего психотерапевта в супервизии может быть достигнута с помощью:

1) углубления его знаний и расширения альтернативных моделей психотерапевтического поведения;

2) развития его эмоциональной зрелости.

Одним из основных механизмов этой коррекции является перенос супервизируемого и его идентификация с супервизором.

Благодаря позитивному переносу поведение супервизора и отношения в рамках супервизии становятся для психотерапевта моделью для подражания. Таким же образом поведение психотерапевта и отношения в психотерапии являются моделью подражания для пациента. Так происходит естественное усвоение позитивной концепции образа человека, модулирующей эмоциональную зрелость и паттерн конструктивного сотрудничества в рамках пятиступенчатой модели. Результатом этого в супервизии становится более успешное психотерапевтическое поведение, а в психотерапии – разрешение конфликтов и глубокая коррекция психических расстройств.

Групповая супервизия проводится чаще всего в виде трёхчасовых вечерних встреч раз в неделю. Такой формат обеспечивает регулярность и оставляет достаточно времени для отреагирования и применения нового опыта в течение недели. Кроме того, такая работа обеспечивает естественную и контролируемую групповую динамику, создаёт глубокие предпосылки стойкой профессиональной идентификации и продолжения регулярной работы в группе. Последний фактор представляется отнюдь не маловажным для формирования и становления здорового профессионального сообщества.

Индивидуальная супервизия проводится сессиями по 1,5 часа с периодичностью раз в неделю или раз в месяц.

Как и любое взаимодействие в позитивной психотерапии супервизия имеет 5 стадий. Опыт показывает, что целесообразно разбить имеющееся в распоряжении время на пять более или менее равных промежутков, регламентировав, таким образом, время для каждой из стадий. Это позволяет удерживать динамику группы в рамках обозначенных временных границ. На каждой следующей встрече группы важно выделить время для обратной связи (чувства, действия, планы, представления).

Во время первых нескольких встреч полезно перед началом каждой стадии обсуждения напоминать, что именно должно обсуждаться на этой стадии. Супервизор должен следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону и соответствовало основным задачам сессии. Это позволяет избежать путаницы и излишне демагогического теоретизирования, приучает участников группы к определённой последовательности обсуждения, что поможет им в их терапевтической практике.

Пятиступенчатая техника супервизии в группе в процессе подготовки специалистов по позитивной психотерапии

Стадия 1. Наблюдение (дистанциализация).

На этой стадии супервизируемый психотерапевт рассказывает о случае психотерапии или отдельной сессии, которую он решил предоставить на супервизию по причине тактических, технических или эмоциональных затруднений, возникших в процессе работы, или потому, что случай представляется ему интересным для разбора и обсуждения (см. «Материал для рассмотрения в супервизии»).

Если что-то в рассказе осталось не ясным, группа и/или супервизор могут задать соответствующие вопросы.

Супервизор и группа внимательно слушают, обращая внимание на приоритеты и белые пятна в рассказе психотерапевта: чему уделяется больше внимания (модель баланса): ощущениям и реакциям тела, внешним факторам; логическим построениям и рационализациям; ссылкам на авторитетные источники, мнению других и т.д.; эвристическим идеям, вопросам смысла, планам и/или идеализациям. Очень удобно сразу структурировать информацию по модели баланса (рис. 1).

Тело/ощущения

Будущее, религия, Достижения/логика

интуиция, смысл

Контакты/традиции

Рис. 1. Модель баланса в позитивной психотерапии

После этого важно дать обратную связь супервизируемому, отметить какие способности он проявил в предлагаемой им ситуации и во время самого описания, сколь открыто он проявляет свои чувства, осознаёт и описывает их, ясно ли он представляет суть проблемы. Далее можно предложить психотерапевту позитивные интерпретации, раскрывающие внутренние конфликты, которые он может обнаружить благодаря возникновению описанной психотерапевтической ситуации, и те динамические процессы, которые она отражает и/или вызывает.

Задачи: на этой стадии супервизируемый должен получить поддержку группы и возможность увидеть ситуацию со стороны за счёт обратной связи, которую дают коллеги.

Способности, проявляемые супервизором и развиваемые супервизируемым и группой (Remmers А., 1997): способность к терпеливому, эмпатичному выслушиванию, пониманию и умение предложить альтернативные точки зрения на ситуацию (транскультурные и лингвистические знания).

Стадия 2. Инвентаризация.

На этой стадии супервизор и/или группа задают вопросы, касающиеся модели баланса, помогающие заполнить белые пятна в описании ситуации.

Например: «Вы говорили о своих тактических действиях в процессе лечения (достижения), ссылался на определённый опыт коллег и литературу (контакты, традиция), расскажите, пожалуйста, о своих переживаниях и эмоциях в отношении данного больного (контакты)… Как выглядел больной, как он двигался и реагировал телом на Ваши реплики (тело)? Что чувствовало Ваше тело в момент максимального дискомфорта (тело)? Каковы были ожидания (фантазия/будущее) больного/психотерапевта от терапии? Были ли они реализованы?» и т. д.

На этой стадии важно получить как можно больше данных о контрпереносе (Gill M.M., 1982). В этом могут помочь следующие вопросы (Бёсманн У., 2001).

Тело/ощущения

Как Вы чувствуете себя с пациентом, как реагирует Ваш организм? (например, большое участие, утомление, головная боль, тяжесть в животе, давление в груди и т.д.).

Логика/Познание

Что Вы думаете о пациенте? (например, «скучный, бесперспективный человек»).

Какой внутренний конфликт пробуждает в Вас пациент? Опишите Ваш внутренний конфликт вежливости/откровенности.

Личный опыт/традиция

О чем напоминает Вам пациент или проблема, которая у Вас возникла с ним? (например, о неприятных чувствах из-за Вашего партнера, о желаниях и стремлениях, которые Вы сами пережили).

Как Вы раньше (в своей личной жизни или с другими пациентами) справлялись с подобными сложностями?

Часто ли возникают у Вас подобные или другие проблемы с этим пациентом (с другими пациентами)?

Будущее/фантазия

Что Вы ожидаете или чего желаете в отношении этого пациента? (например, благодарный жест, или: этот случай безнадежен и лучше от него отказаться).

Что Вас более всего беспокоит? (например: «если мне сейчас не помогут, произойдет нечто ужасное»).

Что бы Вам хотелось предпринять вместе с пациентом больше всего, если бы Вы не были его психотерапевтом?

Эти данные могут оказаться ключом к состоянию пациента, так как контрперенос является отражением переноса (Gray P., 1993).

Для выяснения динамики данного клинического случая и проверки гипотез, связанных с переносом, полезно выяснить (если это не было отражено в докладе супервизируемого) сведения о модели для подражания (рис. 1) данного пациента и его базовом конфликте, лежащем в основе предъявленной ситуации. Например: Случались ли ранее ситуации, в которых пациент себя чувствовал так же? Знает ли он, когда впервые возникла подобная проблема? Как подобные ситуации проявлялись в его семье? Как они решались?

При необходимости можно собрать дополнительные сведения и о базовой ситуации и модели формирования психотерапевта. Это поможет понять источник его эмоциональных затруднений.

Лучше стараться задавать по одному вопросу за раз, чтобы не потерять важную информацию и не запутать обсуждение.

Супервизируемый отвечает на вопросы.

Для супервизора и участников группы полезно записывать всю информацию.

На этой стадии рекомендуется избегать дискуссий, интерпретаций и интерпретирующих вопросов, таких как: «Не кажется ли Вам, что в этой ситуации явно проявилось Ваше стремление к самореализации?».

Задачи. На этой стадии супервизируемый с помощью вопросов группы и супервизора должен выяснить, какие актуальные способности составляют содержание данной психотерапевтической ситуации и осознать происхождение этих способностей (базовый конфликт).

Способности, проявляемые супервизором и развиваемые супервизируемым и группой (Remmers A. 1997): способность задавать точные вопросы для определения содержания ситуации, способностей, возможностей, истории и динамики.

Стадия 3. Ситуативное поощрение.

Супервизируемый на этой стадии только слушает.

Супервизор и участники группы говорят о том, какие воспоминания о своём личном опыте вызвал рассказ, какие ассоциации возникали в разные моменты обсуждения, что удивило в описанной ситуации, что осталось не до конца понятым. Какие возможности открывает сложившаяся ситуация для пациента и для психотерапевта. Здесь же уместно рассказать пришедшую на ум историю, притчу или народную мудрость.

Супервизор и группа развивают и демонстрируют умение видеть за предъявленной на супервизию проблемой, своего рода способность реагировать на ситуацию в процессе психотерапии (позитивная интерпретация). Позитивная интерпретация в данном случае это содержательная концепция действий, предпринятых психотерапевтом, которая основывается на анализе отношений (перенос, контрперенос) в психотерапии с точки зрения динамики проявленных обеими сторонами способностей. Таким образом, позитивная интерпретация является не только вариантом рефрейминга (Гордон Д., 1995; Дилтс Р., 1997), как её часто пытаются представить (Романин А.Н., 1999), но и аналитической гипотезой, способствующей заключению зрелого контракта.

Например, гипердиагностика может быть рассмотрена как способность предполагать худшее, перестраховываться, способность сказать самое страшное, способность убедить больного в необходимости лечения, серьёзного отношения к себе; гиподиагностика – как способность оставаться на поверхности, способность не испугать пациента или как способность не верить в худшее.

Достаточно часто именно то, что приводит психотерапевта на супервизию, становится ключом к дальнейшей психотерапии.

Пример. Психотерапевт Р. обратился за супервизией случая лечения депрессивного больного, которое длилось «уже» полгода. Психотерапевта беспокоило отсутствие прогресса в лечении и возникающее у него даже при мысли об этом пациенте чувство раздражения и безысходности. После того как супервизируемый осознал, что по сути его не находящая выхода агрессия является содержанием его контрпереноса, он перестал испытывать чувство вины и обсудил это с пациентом. Пациент получил возможность и «разрешение» на обсуждение и проявление своей агрессии к умершим («покинувшим его») один за другим близким, не находившей выхода по причине того же чувства вины. Это стало поворотным моментом в психотерапии.

Задачи: на этой стадии важно закрепить у супервизируемого уверенность в том, что он способен справиться с ситуацией, что теперь, когда он знает содержание ситуации, актуальные способности, проявленные им, могут быть развиты и это поможет его пациенту. Более того, психотерапевт получает эмоциональную поддержку и альтернативный опыт поведения в подобных ситуациях участников группы и супервизора.

Способности, проявляемые супервизором и развиваемые супервизируемым и группой (Remmers A., 1997): способность видеть и поощрять истинные (позитивные) мотивы и содержания поведения, мобилизацию внутренних ресурсов психотерапевта и/или пациента для самопомощи.

Стадия 4. Вербализация.

Супервизируемый делится чувствами и мыслями, возникшими у него на стадии 3, не вступая в обсуждение отдельных моментов с супервизором и участниками группы.

Супервизор и участники группы описывают содержание представленного актуального конфликта, как он им видится, в терминах актуальных способностей, проявленных психотерапевтом и пациентом. Установление связи между актуальной ситуацией и историей формирования рассматриваемых моделей поведения дополняет динамическую картину и позволяет смоделировать возможные варианты альтернативного поведения.

Чем больше будет высказано различных точек зрения, чем разнообразнее будут оттенки интерпретаций, тем более эффективно пройдёт эта стадия. Поэтому нужно поощрять участников группы высказываться как можно полнее.

Если это показано и технически возможно, рекомендуется проиграть конфликт в ролевой игре и смоделировать альтернативное поведение.

Задачи: эта стадия даёт возможность психотерапевту глубже и целостнее исследовать источник своих переживаний (Ташлыков В.А., Фробург И., 1985) контрпереносов и защит, возникших в процессе психотерапии и помешавших успешному применению теоретических знаний на практике. В результате возникает благодатная почва для расширения спектра рабочих гипотез и возможных терапевтических вмешательств.

Способности, проявляемые супервизором и развиваемые супервизируемым и группой (Remmers A., 1997): способность к разрешению конфликта в открытом и искреннем обсуждении, сфокусированном на области проблемы (без генерализации) и её источников; способность делиться информацией о различных способах, подходах и гипотезах; способность видеть и брать на себя ответственность; в центре особого внимания – актуальные способности: открытость и вежливость.

Стадия 5. Расширение целей.

На этой стадии супервизор и каждый член группы предлагает супервизируемому соответствующую случаю историю или метафору, которую психотерапевт мог бы «взять с собой», что бы лучше разобраться в своей ситуации. Может быть предложена дальнейшая помощь психотерапевту.

Супервизируемый даёт обратную связь на всю проделанную работу, фокусируясь на том, что он узнал о себе и других и как собирается применить полученный опыт до следующей встречи.

Важно на этой стадии уделить время построению дальнейшего плана лечения и расширению представлений супервизируемого психотерапевта об альтернативных стратегиях и технических возможностях. Для этого полезно обсудить, основываясь на полученной в процессе супервизии информации, насколько полно использован технический потенциал позитивной психотерапии, какие другие методы полезно будет применить в психотерапии и с какой целью. Приведённая ниже таблица (табл. 3) поможет сориентироваться в возможностях использования некоторых подходов.

Задачи: эта стадия позволяет психотерапевту укрепиться в решимости продолжить свою работу (обучение, работа с пациентом, исследование) и наметить ближайшие действия. Способности, проявляемые супервизором и развиваемые супервизируемым и группой (Remmers A., 1997): способность видеть трудности в супервизии/психотерапии/жизни как шанс; задаваться вопросами о будущем, когда конфликт уже разрешён: «зачем это было нужно? Что теперь делать с новым опытом?»; Умение планировать и осуществлять изменения.

Таблица 3

Некоторые психотерапевтические подходы и предоставляемые ими возможности

Глубиннопсихологический подход	Анализ переносов, освещение раннего генезиса и базового конфликта, противостояние, мотивы и табу, защитные механизмы, невротическое повторение, примеры для подражания
Поведенческий подход	Анализ условий, когнитивное переструктурирование, что есть, что должно быть (анализ ситуаций), способы расслабления. Выработка желаемой линии поведения, ролевые игры, экспозиция, повышение уверенности в себе. Коммуникационный тренинг (повышение самооценки), ясность и недопонимание
Телесноориентированный терапевтический подход	Самооценка, чувства, наблюдения, телесные упражнения, язык тела
Подход через воображение	Гипнотерапия, символодрама, толкование снов, придание смысла, поиск смысла, планирование жизни, тема смерти, жизнь после смерти
Системный подход	Представление семьи, психодрама, концепция семьи, группа партнеров, семейная группа

Дополнительные замечания о ведении групп.

I. Позитивное отношение к супервизируемому психотерапевту и его проблемам – формирование «Я» концепции. Манера держать себя и стиль поведения супервизора является для супервизируемого примером для его обращения с пациентами (Бёсманн У., 2001) Отношение супервизора и группы к супервизируемому характеризуется принятием психотерапевта, предоставившего материал для разбора, с его ошибками и проблемами. Это приятие создаёт условия для обращения к ещё не известным, скрытым, не развитым, не осознанным способностям психотерапевта. На первый план выходит стремление помочь супервизируемому осознать смысл его психотерапевтического поведения (возможно ошибочного) в контексте его жизненной ситуации, внешних и внутренних конфликтов (Пезешкиан Х., 1998). Систематическое поощрение осознания и развития проявленных способностей (а часто, и особенных привязанностей) помогает психотерапевту вместо того, чтобы испытывать чувство вины, рассмотреть сложившуюся ситуацию позитивно (т.е. с точки зрения имеющихся у него возможностей) с тем, что бы осознать и изменить не только форму, но и содержание своего психотерапевтического поведения. Это ведёт к развитию позитивной «Я - профессионал» концепции.

Позитивное отношение к психотерапевту во время супервизии способствует:

1. Усвоению им концепции о позитивном образе человека по отношению к себе «Я». В конкретных условиях психотерапии эта концепция проявляется приятием себя (Гиппенрейтер Ю. Б., 1988); умением видеть за своими трудностями в отношениях с пациентом (симптомом) способность (позитивная интерпретация) реагировать на ситуацию и индикатор динамики (причины активации именно этой способности); внимательным отношением к своей личности в целом, что, естественным образом, способствует балансу и развивает внутреннюю мотивацию. Такое отношение психотерапевта к себе может стать для пациента примером позитивного отношения к себе.

2. Моделированию отношения супервизируемого к пациенту. В психотерапии такое отношение проявляется приятием пациента и пониманием его симптомов «как способности именно так, а не иначе реагировать на ситуацию или конфликт», как «попытки человека самоисцелиться, которая осуществлена в большей или меньшей степени успешно» (Пезешкиан Х., 1998). Такое понимание болезни, как функциональной реакции, помогает пациенту снизить тревогу по поводу собственной патологичности, обрести надежду, а с ней мотив и силы для изменений.

II. Использование групповой динамики – формирование «Мы» концепции. Основная концепция позитивной психотерапии в этой сфере: «Кто работает один – прибавляет. Кто работает вместе – умножает» (Восточная мудрость).

Основной функцией супервизора в группе является отслеживание и использование групповой динамики для прогресса в обучении. Наблюдая за процессами в группе, полезно обращать внимание на следующие вопросы:

1. Какие эмоции (тело, ум, опыт, воображение) вызывает представление случая в группе?

2. Что общего имеет эта динамика с предлагаемым случаем?

3. Как использовать ситуацию для моделирования у участников группы альтернативных вариантов психотерапевтического поведения?

Ответ на эти вопросы позволит позитивно рассмотреть не только супевизируемого с предоставленным им случаем, но и группу в целом, что придаёт новые перспективы использованию пятиступенчатой модели.

Альтернативные подходы, предлагаемые группой (транскультурный и транстеоретический аспект); использование историй (носителей альтернативных концепций и народной мудрости (Пезешкиан Н., 1992)); исследования социального и организационного аспектов психиатрической и психотерапевтической практики (Кабанов М.М., 1978; Кочюнас Р., 1999) (место психотерапии в системе лечения, взаимоотношения с родственниками, коллегами и вышестоящими лицами и т.д.) – всё это позволяет преодолеть страх и предрассудки, сформировать открытое, заинтересованное отношение к «другим» в области концепции «Мы», максимально использовать возможности расширенного психотерапевтического альянса для блага пациентов.

III. Пятиступенчатая стратегия в супервизии – формирование «Ты» концепции. В позитивной психотерапии повторяющийся опыт сотрудничества в рамках трёх стадий взаимодействия и пятиступенчатой модели формирует понимание динамики отношений и навык пятиступенчатого самоанализа, супервизии, психотерапии и самопомощи (Пезешкиан Н., 1995).

Пятиступенчатая стратегия позволяет структурировать отношения в супервизии и перейти от конфликта к способам его разрешения. Эта методическая структура отношений в супервизии, моделирует основные особенности взаимодействия (партнёрства) в рамках преподаваемого метода (Grey A. L., 1987) и создаёт модель терапевтических отношений для обучаемого психотерапевта. Таким образом, создаются предпосылки для формирования отношения психотерапевта к пациенту, определяющие применение полученных знаний на практике.

В качестве примера для подражания («Ты») в супервизии выступают отношения супервизора и эго супервизируемого, а в психотерапии – партнёрство психотерапевта и эго пациента (Eissler K.R., 1980; Schwaber E.A., 1992).

Пример: «5 ступенчатая стратегия помогла мне и многим моим пациентам вырваться из «хоровода» проблем, который часто кружится на одном месте уже не первое поколение как некое проклятие или… наследие? Полагаю, что именно 5-ступенчатая стратегия помогла мне «оседлать» динамику процесса – теперь у меня хватает сил спросить и добиться ответа на вопрос: «По какому поводу хоровод?» (инвентаризация), порадоваться его красоте, а может быть и поучаствовать в нём (ситуативное поощрение) с тем, чтобы потом сказать, что я думаю об этом и показать другие «танцы» (вербализация/транскультурный подход). Так пациент узнаёт об альтернативах, учится их видеть и применять самостоятельно (расширение целей). Теперь, если у меня появляется чувство безысходности в психотерапии, пациент меня начинает раздражать, я не хочу с ним встречаться, жутко устаю и т.д., я знаю, что наверняка сбился с ритма и пропустил какую-то стадию, нужно вернуться к 5 ступеням и всё встанет на свои места» (клинический психолог 28 лет).

IV. Модель баланса и модель реакций на конфликт. В супервизии и психотерапии использование этих моделей позволяет систематизировать и дать общую оценку получаемых сведений с точки зрения баланса четырёх сфер жизни и предпочитаемых реакций на конфликт (Kadushin A., 1968). Это позволяет поставить под сомнение целесообразность имеющихся привычек и определить пути достижения более сбалансированного состояния.

V. Дифференциальный анализ в супервизии. Определение отношения к актуальным способностям даёт возможность увидеть содержание внутреннего конфликта и перейти к сфокусированному анализу базового конфликта. В процессе супервизии у психотерапевта вырабатывается навык осознанной самооценки, определения содержания конфликта и коррекции дисбаланса в четырёх сферах. Этот навык в процессе психотерапии осваивает и пациент. Таким образом, дифференциальный анализ в супервизии позволяет сфокусировать внимание не на генерализованном представлении о правильной и/или не правильной психотерапевтической тактике, а на его способностях (рис. 2) строить помогающие (психотерапевтические) отношения.

С упервизор	Проблема, как проявление доступных психотерапевтических способностей	О бучаемый психотерапевт
	Способности к формированию успешного психотерапевтического поведения

Рис. 2. Отношения в супервизии

Пример. «…Напряжение и неприятные чувства (неприятие-любовь) к этому пациенту у меня появились, когда он стал опаздывать (пунктуальность) на сессии и затягивать свой уход (время), пытаясь играть на моём сочувствии (любовь). Он измотал (терпение) меня тем, что всё время «ходил кругами» (открытость/прямота – учтивость), рассказывая о том, как его ревнивые коллеги только и ждут, что он оступится и сделает ошибку. На прошлой встрече мы с ним обсудили создавшуюся ситуацию (открытость). Выяснилось, что его ожидание личного отношения (любовь) со стороны коллег по работе и шефа постоянно фрустрируются, что его попытки «проверить отношения временем» вместо того, чтобы обсудить их (учтивость), забирают массу энергии и усугубляют тревогу. Так, через дифференциацию моей эмоциональной реакции удалось впервые за месяц лечения начать говорить о содержании конфликта пациента, приводящего к тревоге и приступам паники». (Обратная связь психотерапевта в начале следующей после разбора встречи супервизорской группы). Такой поход в супервизии успешно способствует приятию себя, профилактике синдрома «эмоционального сгорания» и гармоничному развитию личности психотерапевта, а значит, его большей эффективности как профессионала.

VI. Смысл профессиональной деятельности психотерапевта – формирование «Пра-Мы» концепции. Концепция «Пра-мы» формируется в процессе обсуждения с супервизором таких вопросов как: место психотерапии в системе человеческого знания (Пезешкиан Х., Якубенко О.В., 2001; Caligor L., Bromberg P. M., Meltzer J. D., 1984; Томэ Х., Кэхеле Х., 1996) и в жизни общества, смысл и цели психотерапевтического взаимодействия. Основная концепция позитивной психотерапии в этой сфере: «Здоров не тот, у кого нет проблем, а тот, кто умеет их разрешать» (Пезешкиан Н., 1995). Позитивная психотерапия избавлена от ареала обладания исключительным знанием. В силу простоты своего языка она доступна широким массам и легко применима в повседневной жизни. Смысл психотерапии видится не только в преодолении насущных проблем и излечении симптомов, но и в обучении пациентов навыкам самопомощи и разрешения конфликтов. Таким образом, сам психотерапевт выступает не как жрец, а как консультант, проводник этих знаний и навыков, устанавливая естественный баланс между обладанием теорией и её практическим использованием, между профессиональной ответственностью и реальными возможностями участия в чьей-то жизни.

Осознание смысла определяет экзистенциальные рамки (Бурно М.Е., 1999; Ялом И., 1999), связывающие прошлое (опыт), настоящее (действие) и будущее (мечта/прозрение/судьба), проясняющие отношения со смертью и реальностью, намечающие грань между свободой и ответственностью. Общей результирующей процесса осознания этих категорий является продвижение к пониманию, или скорее, к интуитивному постижению собственной идентичности (Freud S., 2000).

Особенности введения супервизии как обязательной части подготовки психотерапевтов в России. Наставничество (некий прообраз супервизии) (Ташлыков В.А., 1999; Ташлыков В.А. 2001) как способ подготовки специалистов существовало России и ранее, но было спонтанно, не систематично, методически не оснащено и носило скорее контролирующе-коррегирущий характер. С тех пор, как супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта в приказе Министерства здравоохранения России от 30.10.1995 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» (Пезешкиан Х., 1998), процесс её внедрения столкнулся с многочисленными проблемами, из которых целесообразно выделить следующие (Jacobs C., 1991).

1. Общеорганизационные:

– отсутствие (а позже малочисленность) компетентных супервизоров,

– отсутствие общей методической базы супервизии,

– отражением и продолжением этих проблем является многочисленность литературы на русском языке по этому вопросу.

2. Связанные с сопротивлением в процессе супервизии, которое возникает как реакция на страх перед изменениями и подсознательное стремление сохранить вертикальные директивные отношения с переносом ответственности. В основе этого сопротивления лежит неуверенность в себе как в личности и как в профессионале (неопределённость своего личностного и профессионального ролевого репертуара, неосознанность своих способностей), сложность разрешения ролевой амбивалентности в практике и супервизии.

Первая группа сложностей достаточно понятна и очевидна, она постепенно разрешается по мере развития психотерапевтического образования и появления отечественных специалистов, прошедших и способных проводить супервизию.

Вторая группа проблем является более сложной, поскольку касается динамики отношений внутри супервизии и, соответственно, в значительной степени влияет на качество подготовки психотерапевтов. Остановимся на ней более подробно.

Многие из проходящих супервизию психотерапевтов в России имеют богатый опыт работы (особенно в психиатрии, что часто представляется как эквивалент психотерапевтического опыта), однако личный опыт пациента мал или отсутствует. Эти психотерапевты уже вполне привыкли к своей психотерапевтической роли и испытывают дополнительные сложности (по сравнению со студентами, имеющими минимальный опыт работы) при переходе в ученическую, более того, в пациентскую позицию. Кроме этого, сам стиль обучения с личностным вовлечением является новым и пугающим для психотерапевтов, которые получали своё образование в деперсонализированной и не требующей личностного раскрытия системе медицинского и университетского образования. Да и сам опыт жизни в мире контрольно-отчётных отношений, планов, которые не могут быть выполнены и не выполняются, но весьма успешны по отчётам, создал прочную традицию заинтересованности в результатах, а не в процессе. Всё это наложило отпечаток на способность к адекватной самооценке без чувства вины и самоуничижения. Не удивительно, что большинство людей (в том числе и совсем молодых) испытывает страх открытости, и ожидаемой оценки. Таким образом, при всей осознаваемой ущербности старой вертикальной директивно-отчётной системы отношений существует подсознательное стремление сохранить её и присущий ей перенос ответственности как защита от болезненности самораскрытия и признания личной ответственности за свою жизнь и качество отношений.

Продолжением этого исторического наследия является традиционный для медицины подход, заключающийся в поиске отклонений от нормы, в негибкости оценок, приверженности результатам тестов и схемам лечения, и ставящий целью восстановление трудоспособности. Коллективно-институциональная ширма весьма удобна, чтобы избежать индивидуальной ответственности реальных отношений, скрыть собственную неуверенность. К этому подходу приучены и пациенты, которым в свою очередь удобно избавиться от собственной ответственности за здоровье. Естественно, что современные подходы, подчёркивающие значимость ответственности пациента за своё здоровье и отношений, в которых психотерапевт не может более оставаться «всемогущим и всезнающим», встречают активное сопротивление. Этот страх можно преодолеть, лишь обретая уверенность в себе, научившись признавать собственные способности справляться с ситуациями жизни, приобретая новый опыт и развиваясь.

Опыт проведения супервизии в процессе подготовки специалистов по позитивной психотерапии убедительно свидетельствует о том, что:

– Создание и укрепление позитивного видения человека способствует формированию личностной и профессиональной идентичности психотерапевта, формированию способностей к сотрудничеству и открытости, обретению осознанной экзистенциальной системы координат.

– Чёткость методологических рамок позитивной психотерапии, регулирующих отношения в супервизии, простота терминологии открытость к использованию других подходов – позволяют в значительной степени преодолеть как организационные, так и динамические сложности внедрения супервизии.

Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта. Поэтому в позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и детерминируемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001). В процессе супервизии происходит разбор конкретных случаев из практики, вызывающих затруднения в применении идеальной теории к реальной психотерапевтической ситуации.

Затруднения психотерапевта рассматриваются как репрезентация его внутреннего конфликта. Содержание конфликта обуславливается:

1) актуальным конфликтом

– с пациентом: сложность установления эмоционального контакта, конфликт ожиданий и т.д.;

– с родственниками и друзьями пациента: несоответствие ожиданий от терапии и/или представлений о способах достижения результата (сопротивление со стороны семейной системы);

– с институтами: конфликт ожиданий и представлений о тактике; финансовый, организационный конфликты и т.д.;

– с объективной реальностью: неконгруэнтность психотерапевта по отношению к психологической динамике отношений и/или к реальным условиям жизни;

– с методом: «я знаю как, но получается совсем иначе».

2) и проявляющимся в этой актуальной ситуации базовым конфликтом психотерапевта: неверие в свои способности – «Я», неумение понять содержание проблем пациента – «Ты», страх неприятия и осуждения психотерапевтами (в т. ч. и супервизором!) и обществом – «Мы», сомнение в правильности выбора профессии (смысла своей работы) – «Пра-Мы».

Таким образом, ожидаемым результатом супервизии является:

1) более эффективное разрешение актуального конфликта психотерапевтической ситуации (психотерапевт/внутренний конфликт пациента);

2) развитие эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные психотерапевтические отношения с пациентом.

Различия между этими двумя компонентами супервизии представлены в табл. 4.

Таблица 4

Конфликт, рассматриваемый в супервизии со слов супервизируемого психотерапевта

	1-й аспект	2-й аспект
Категория подготовки	1. Объективизация и систематизация данных о пациенте и психотерапии 2. Коррекция психотерапевтической процедуры	Психологическая коррекция, развитие личности психотерапевта
Системообразующий фактор (задача)	Совершенствование оказываемой психотерапевтической (медико-психологической) помощи за счёт расширения выбора альтернативных психотерапевтических стратегий	Помощь в развитии эмоциональной зрелости как части профессионального мастерства; профилактика «синдрома эмоционального сгорания»
Объект рассмотрения	Пациент (АК, БК, ВК). Методическая процедура	Психотерапевт и его конфликты (АК, БК и ВК)
Характер конфликта	Актуальный конфликт психотерапевта – его точка зрения на психотерапевтическую ситуацию как репрезентацию актуального, базового и внутреннего конфликтов пациента)	Базовый и внутренний конфликты психотерапевта как индикатор психотерапевтической ситуации и конфликтов пациента
Способ решения задачи	Определение содержания конфликтов, актуализация нереализованных способностей
	Пациента	Психотерапевта
Результат	Положительная динамика, излечение пациента	Развитие эмоциональной зрелости, расширение и углубление профессиональных навыков психотерапевта

Ожидаемым результатом супервизии является: 1) более эффективное разрешение актуального конфликта психотерапевтической ситуации (психотерапевт/внутренний конфликт пациента); 2) развитие эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные психотерапевтические отношения с пациентом.