2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

270

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

У больного патологическое содержимое скопилось в верхнем этаже малого таза. Как называется этот этаж?

А. Надбрюшинный В. Брюшинный С. Подбрюшинный D. Надкожный

Е. Подкожный

Тест № 2 У больного диагностирован парапроктит. Воспалительный процесс

располагается между капсулой прямой кишки и крестцом. Какой парапроктит наблюдается в этой ситуации?

А. Ретроректальный В. Ишиоректальный С. Пельвиоректальный D. Подслизистый

Е. Подкожный

Тест № 3 У больного воспалительный процесс локализуется между мочевым пу-

зырем и брюшинно-промежностным апоневрозом. Как называется это клетчаточное пространство?

А. Предпузырное В. Предбрюшинное С. Позадипузырное

D. Позадипрямокишечное Е. Околопрямокишечное

Тест № 4 При ушивании раны мочевого пузыря после цистотомии, хирург про-

шил слизистую оболочку. К какому осложнению это может привести? А. Воспалительному процессу В. Кровотечению С. Новообразованию

D. Отложению конкрементов Е. Образованию свища

Тест № 5 Больному выполнили пункцию мочевого пузыря по белой линии. На

каком уровне по отношению к верхнему краю лобкового симфиза следует осуществлять вкол при выполнении этой манипуляции?

А. На том же В. На 2 см выше

С. На 6 см выше D. На 2 см ниже Е. На 6 см ниже

Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – А; № 3 – С; № 4 – D; № 5 – В.

271

5.9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ПРОМЕЖНОСТИ

Актуальность темы. Промежность в ее топографо-анатомическом понимании можно рассматривать как нижнюю стенку таза, а ягодичную область – как заднюю. Патологические процессы могут распространяться как из полости малого таза в рассматриваемые области, так и в обратном направлении. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями промежности и ягодичной области позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства и манипуляции в этих областях.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Топографо-анатомическое понимание «промежности», ее внешние ориентиры, деление на тазовый и мочеполовой треугольники, половые отличия. Фасции, мышцы промежности. Клиническое значение топографии сосуди- сто-нервных пучков. Возможные пути распространения патологических процессов. Пудендальная анестезия: показания, обоснование техники выполнения, возможные ошибки и осложнения. Обоснование чрезпромежностных доступов у мужчин и женщин, их сравнительная характеристика. Операции на наружных половых органах у мужчин и женщин (при гидроцеле, варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), овариоцеле, фимозе, парафимозе): обоснование, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

2.Внешние ориентиры и границы ягодичной области. Особенности послойного строения ягодичной области, кровоснабжения, иннервации (расположение и клиника повреждения сосудов и нервов), венозного и лимфатического оттока. Скелетотопия, голотопия, синтопия компонентов магистральных сосудисто-нервных образований ягодичной области (образования, проходящие через над- и подгрушевидную щель). Возможные пути распространения патологических процессов. Техника внутримышечных инъекций в ягодичной области. Возможные осложнения.

УМЕТЬ:

1.обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии ягодичной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов;

3.интерпретировать особенности топографической анатомии мужской и женской промежности, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов (в т.ч. – канал Алькока);

4.обосновывать и моделировать, определять возможные ошибки и осложнения:

а) внутримышечные инъекции в ягодичной области; б) пудендальную анестезию;

272

5.обосновывать оперативные вмешательства на наружных половых органах: при гидроцеле (по Бергманну, по Винкельманну), при варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), при овариоцеле, фимозе, парафимозе, определять возможные ошибки и осложнения.

Стенки малого таза

Нижней стенкой малого таза (и всей полости живота) является промежность в ее топографо-анатомическом понимании. Основными внешними ориентирами промежности являются: нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых костей, ветви седалищных костей, седалищные бугры, крестцово-бугорные связки, верхушка копчика, анальное отверстие, наружное отверстие мочеиспускательного канала, части наружных половых органов. Промежность имеет форму ромба, спереди она ограничена нижним краем лобкового симфиза (подлобковым углом), сзади – верхушкой копчика, по бокам – седалищными буграми. Спереди по бокам эта область ограничена сращенными ветвями лобковых и седалищных костей, сзади по бокам – крестцово-бугорными (сакротуберальными) связками. Если седалищные бугры (доступные для пальпации при согнутой в тазобедренном суставе нижней конечности) соединить линией, то эта линия разделит ромбовидной формы промежность на два треугольника: спереди находится мочеполовой (уроге-

нитальный) треугольник, сзади – заднепроходной (анальный) треугольник.

Рис. 5.9.1. Мужская промежность:

1. – наружный сфинктер заднего прохода; 2. – ягодичная фасция; 3. – нижняя фасция тазовой диафрагмы; 4. – седалищно-прямокишечнвя ямка; 5. – седалищный бугор; 6. – широкая фасция бедра; 7. – поверхностная фасция промежности; 8. – мошонка; 9. – луко- вично-губчатая мышца; 10. – седалищно-пещеристая мышца; 11. – мочеполовая диафрагма; 12. – поверхностная поперечная мышца промежности; 13. – мышца, поднимающая задний проход; 14. – большая ягодичная мышца; 15. – задний проход; 16. – копчиковоанальная связка; 17. – верхушка копчика.

273

Рис. 5.9.2. Женская промежность.

1. – копчиковоанальная связка; 2. – ягодичная фасция; 3. – нижняя фасция тазовой диафрагмы; 4. – луковично-губчатая мышца; 5. – широкая фасция бедра; 6. – влагалищное отверстие; 7. – поверхностная фасция промежности; 8. – наружное отверстие мочеиспускательного канала; 9. – клитор; 10. – седалищно-пещеристая мышца; 11. – нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 12. – глубокая поперечная мышца промежности; 13. - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 14. – поверхностная поперечная мышца промежности; 15. – задний проход; 16. – наружный сфинктер заднего прохода; 17. – крестцово-бугорная связка; 18. – большая ягодичная мышца; 19. – мышца, поднимающая задний проход.

Клиницисты под промежностью понимают ее сухожильный центр – место прикрепления следующих мышц: луковично-губчатых, наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающей задний проход, поверхнстных поперечных мышц промежности и глубоких поперечных мышц промежности. Гинекологи называют это же место «промежностным телом». В топографо-анатомическом понимании промежность является нижним (подкожным) этажом малого таза (см. главу 5.8). В этом понимании к промежно-

сти относятся седалищно-прямокишечные (ишиоректальные) ямки с одно-

именной клетчаткой (3 на рис. 5.8.1 и 4 на рис. 5.9.1). Следует напомнить, что седалищно-прямокишечные ямки располагаются между тазовой диафрагмой и седалищной костью (точнее – внутренней запирательной мышцей). Внутренняя запирательная мышца проходит через малое седалищное отверстие (см. главу 5.8), внутренняя запирательная фасция образует канал Алькока для внутреннего полового сосудисто-нервного пучка (4 на рис. 5.8.1). Через этот канал и малое седалищное отверстие воспалительные процессы могут распространиться из промежности в ягодичную область. Также следует напомнить, что тазовую диафрагму образуют следующие мышцы, покрытые фасциями: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая в свою очередь из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц;

274

наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). Через тазовую диафрагму у мужчин и женщин проходит прямая кишка. Мочеполовая диафрагма представлена глубокой попе-

речной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями (рис. 5.9.1 и 5.9.2). Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

Со стороны промежности могут выполняться доступы к органам малого таза (см. главу 5.8).

Рис. 5.9.3. Мышцы среднего и глубокого слоя ягодичной области:

5. – средняя ягодичная мышца; 6. – грушевидная мышца; 8. – внутренняя запирательная мышца; 12. – седалищный бугор с остатками квадратной мышцы бедра; 23. – малая ягодичная мышца; 24. – верхняя близнецовая мышца; 26. – нижняя близнецовая мышца; 27. – наружная запирательная мышца; 28. – крестцово-бугорная связка; 29. – малое седалищное отверстие; 30. – крестцово-остистая связка; 31. – подгрушевидная щель (часть большого седалищного отверстия); 32. – крестец; 33. - надгрушевидная щель (часть большого седалищного отверстия).

Задней стенкой таза можно считать ягодичную область. К основным

внешним ориентирам ягодичной области относятся: подвздошные гребни,

передние верхние и задние верхние подвздошные ости, крестец, седалищные бугры, верхушки больших вертелов бедренных костей, нижние ягодичные складки. Верхняя граница ягодичной области проходит по гребню подвздошной кости и крестцу. Эта граница на большем своем протяжении отделяет ягодичную область от поясничной области. Нижняя граница ягодичной области, отделяющая ее от задней области бедра, проходит по нижней ягодичной складке. Латеральные (наружные) границы ягодичной области проводятся между верхушкой большого вертела бедра и передней верхней подвздошной остью. Эти границы отделяют ягодичную область от передних областей бедра. Межягодичная складка отделяет область левой ягодицы от пра-

275

вой. Между седалищным бугром и передней верхней подвздошной остью проходит линия Розер-Нелятона-Куслика (см. главу 6.1). Посередине нижней ягодичной складки (более точно – на середине расстояния между внутренней поверхностью седалищного бугра и большим вертелом бедренной кости) можно осуществлять проводниковую анестезию седалищного нерва, так как, выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, этот нерв на небольшом протяжении оказывается не покрытым мышцами.

Слои ягодичной области:

1)кожа – относительно толстая, малоподвижная;

2)подкожная клетчатка – состоит из поверхностного и глубокого слоя:

а) поверхностный слой – более выражен, имеет ячеистое строение (воспалительные процессы в нем протекают по типу абсцесса);

б) глубокий слой – менее толстый, имеет рыхлое, слоистое строение;

3)поверхностная фасция – состоит из двух листков, глубокий листок отделяет поверхностный слой подкожной клетчатки от глубокого слоя;

4)собственная (ягодичная) фасция – толстая, ее отроги делят большую ягодичную мышцу на пучки;

5)поверхностный мышечный слой (большая ягодичная мышца) – рис. 5.9.3;

6)средний слой мышц (сверху вниз: средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, квадратная бедра);

7)глубокий слой мышц (сверху вниз: малая ягодичная, наружная запирательная).

Рис. 5.9.4. Образования ягодичной области:

1. – один из кожных нервов седалища; 3. – ягодичная фасция; 5. – средняя ягодичная мышца; 6. – грушевидная мышца; 7, 16. – большая ягодичная мышца; 8. – внутренняя запирательная мышца; 9. – малая приводящая мышца бедра; 10. – седалищный нерв; 11. – задний кожный нерв бедра; 12. – седалищный бугор; 13. – ветви нижней ягодичной артерии; 14. – внутренние половые сосуды; 15. – ветвь нижнего ягодичного нерва.

276

Под большой ягодичной мышцей (между поверхностным и средним слоями мышц ягодичной области) разветвляются сосудисто-нервные образования, попадающие в ягодичную область из среднего этажа малого таза через над- и подгрушевидную щели (рис. 5.9.4). Через надгрушевидную щель в ягодичную область попадает верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Через подгрушевидную щель из малого таза в ягодичную область выходят (снаружи - вовнутрь): седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, внутренний половой сосудистонервный пучок. В состав внутреннего полового сосудисто-нервного пучка входят внутренние половые сосуды (артерия и вена) и половой нерв. В верхнем и нижнем ягодичных сосудисто-нервных пучках названия сосудов и нервов совпадают. Все эти образования могут быть повреждены при ранениях и травмах в ягодичной области. Особенно опасны колото-резаные раны этой области, так как они могут сопровождаться повреждением основных стволов артерий. Поврежденная артерия (например, верхняя ягодичная), сокращаясь, уходит в полость малого таза с развитием внутреннего кровотечения. Остановить такое кровотечение со стороны ягодичной области не представляется возможным. Поэтому пострадавших с подобными ранениями необходимо срочно госпитализировать. При наличии симптомов внутреннего кровотечения необходимо обнажить внутреннюю подвздошную артерию, являющуюся источником артерий, выходящих из малого таза в ягодичную область, и перевязать ее. Через над- и подгрушевидную щель из ягодичной области в малый таз могут распространяться воспалительные процессы, поэтому особенно опасна локализация этих процессов между поверхностным и средним слоями мышц ягодичной области. Отсюда воспалительные процессы могут также распространяться в заднюю группу мышц бедра (по ходу седалищного нерва) и на промежность (через малое седалищное отверстие и канал Алькока, по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка). Это – одна из причин, по которой внутримышечные инъекции в ягодичной области следует выполнять в верхне-наружном ее квадранте (при этом, если инфекция и будет занесена, то – в ограниченный со всех сторон футляр для средней и малой ягодичной мышцы). Основная причина использования для внутримышечных инъекций именно этого квадранта – уменьшение вероятности повреждения сосудисто-нервных образований.

Техника внутримышечных инъекций

Чаще всего внутримышечные инъекции осуществляют в ягодичной области. Чтобы уменьшить вероятность повреждения сосудисто-нервных образований этой области, внутримышечные инъекции следует выполнять в верхне-наружном квадранте ягодицы (рис. 5.9.5). Для этого мысленно ягодица делится на 4 части (квадранта) путем проведения вертикальной и горизонтальной линии через ее середину. Желательно, чтобы пациент при этом лежал на животе (это способствует расслаблению мышц ягодичной области). Если размеры живота или другие причины не позволяют пациенту лежать на животе, то он может лежать на противоположном боку (для большей устой-

277

чивости туловища, нога, на которой лежит пациент, по возможности должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах). Если условия не позволяют уложить пациента, он может стоять. Желательно, чтобы при этом центр тяжести был смещен на противоположную ногу, а руками пациент упирался о какую-либо устойчивую поверхность – мышцы ягодичной области в месте выполнения инъекции будут при этом частично расслаблены, что снизит болевые ощущения. Желательно выполнять внутримышечные инъекции в стерильных перчатках, однако в экстренных ситуациях допустимо дважды вымыть руки с мылом. Место инъекции обрабатывается антисептиком. В шприц набирается стерильный раствор лекарственного препарата, воздух выдавливается из шприца через иглу (игла при этом направлена вверх). Пальцами свободной руки обеспечивается фиксация кожи в месте выполнения инъекции (путем ее растяжения). Вкол иглой осуществляется перпендикулярно поверхности кожи. Введение иглы должно быть достаточно быстрым. Нельзя вводить иглу на всю глубину, так как при резком движении пациента она может сломаться и удалить ее из тканей при полном введении будет проблематичным. Поэтому снаружи (не введенной) должна оставаться хотя бы минимальная часть иглы (2-3 мм, без учета ее канюли). Чтобы обеспечить такое введение иглы, ее канюлю можно придерживать 3-им пальцем то же руки, которая держит шприц – этот палец не позволит по инерции ввести иглу на всю глубину.

Б

Рис. 5.9.5. Внутримышечные инъекции в ягодичной области:

А.– место выполнения (верхний наружный квадрант ягодичной области); Б.– направление продвижения иглы и глубина вкола.

После погружения иглы в мышцу, поршень шприца следует потянуть на себя – если игла попала в сосуд, то в шприце при этом появится кровь. В таких случаях требуется погрузить иглу чуть глубже или немного оттянуть в обратном направлении. При повреждении сосуда нельзя смещать острие иглы в других направлениях, так как это может привести к разрыву сосуда. Если игла находится вне просвета сосуда, можно осуществить введение препарата. После этого ваткой, смоченной антисептиком (чаще всего – спиртом) придерживается кожа у места инъекции, а второй рукой осуществляется выведение иглы из мягких тканей (3-ий палец этой же руки продолжает придерживать канюлю иглы во избежание ее отсоединения от шприца). Сразу после выведения иглы раневое отверстие прижимается ваткой, смоченной

278

антисептиком. Протирать этой ваткой кожу в месте инъекции после ее завершения не рекомендуется, так как это может привести к расширению раневого отверстия и способствовать тем самым проникновению инфекции в ткани. Кроме ягодичной области, для внутримышечных инъекций на нижней конечности можно использовать бедро. Чтобы не повредить компоненты бедренного сосудисто-нервного пучка, следует осуществить в/м инъекции в передне-наружной части бедра (в четырехглавую мышцу). При этом должны соблюдаться те же правила, что и при инъекциях в ягодичной области.

Пудендальная анестезия

Рис. 5.9.6. Пудендальная анестезия.

Показания: операции на наружных половых органах, обезболивание при родах. Место выполнения – середина расстояния между анусом и седалищным бугром (рис. 5.9.6). Направление продвижения иглы: перпендикулярно к коже, затем – веерообразно. Глубина введения иглы: 3-4 см. Возможные осложнения: прокол тазовой диафрагмы и повреждение содержимого среднего этажа малого таза при слишком глубоком введении иглы.

Операции на наружных половых органах

При гидроцеле (водянке яичка) показана гидроцелэктомия. Эта операция может выполняться:

-по Бергманну (иссечение влагалищной оболочки яичка);

-по Винкельманну (рассечение и выворачивание влагалищной оболочки внутренней поверхностью наружу).

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения (у мужчин – семенного канатика), одна из основных причин мужского бесплодия. У женщин подобная патология возникает гораздо реже и называется овариоцеле. Обычно возникает с левой стороны, что связано с оттоком венозной крови по левой яичковой вене в левую почечную вену. Правая яичковая вена обычно впадает непосредственно в нижнюю полую вену и в ней обычно меньше давление. При ренотестикулярном рефлюксе происходит ре-

279

троградный заброс крови из почечной вены в левую яичковую (яичниковую) вену, что и может явиться предпосылкой к заболеванию. Развитию ренотестикулярного рефлюкса могут способствовать такие индивидуальные варианты строения, как ретроаортальное (позади аорты) расположение левой почечной вены и наличие «аорто-мезентериального пинцета», когда левая почечная вена пережимается между аортой и верхней брыжеечной артерией как между браншами пинцета. При варикоцеле могут выполняться следующие операции:

-операция Иваниссевича – перевязка тестикулярной вены для предотвращения ренотестикулярного рефлюкса;

-операция Паломо – перевязка тестикулярной вены вместе с одноименной артерией (для уменьшения притока крови);

-малоинвазивные операции (эндоскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная склероэмболизация и т.д.);

-формирование анастомозов (тестикулоилиакальных, тестикулоэпигастральных, тестикулосафенных и др.) для улучшения оттока крови.

При фимозе (сужении крайней плоти) и парафимозе (ущемлении головки полового члена) – циркумцизия (иссечение крайней плоти), смотри рис. 5.9.7. Возможное осложнение: если не соблюдать послойность (в том числе – не использовать при необходимости желобоватый зонд), то можно повредить половой член.

Рис. 5.9.7. Операция при парафимозе.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

При травме ягодичной области была повреждена нижняя ягодичная артерия. Через какое образование эта артерия покидает малый таз?

А. Подгрушевидную щель В. Надгрушевидную щель

С. Малое седалищное отверстие D. Запирательное отверстие

Е. Подпупартово пространство