2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

300

терпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов);

г) к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии канала Грубера, синтопию компонентов);

4.обосновывать и моделировать определение пульса на подколенной артерии, наложение кровеостанавливающего жгута на нижнюю конечность, определять возможные ошибки и осложнения;

5.определять возможные места локализации гнойных процессов (в области колена и голени) и пути их распространения (по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности), проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов, определять возможные ошибки и осложнения.

Границы и внешние ориентиры колена и голени

Колено является промежуточной частью свободной нижней конечности, расположенной между бедром и голенью. Верхняя граница колена соответствует нижней границе бедра и проводится как циркулярная линия, расположенная на 2 поперечника пальца выше надколенника. Нижняя граница колена (она же – верхняя граница голени) проходит по циркулярной линии, проведенной над бугристостью большеберцовой кости. Вертикальные линии, проведенные позади медиального и латерального мыщелков бедренной кости, делят область колена на переднюю и заднюю части. В передней части колена важным внешним ориентиром является надколенник, у которого выделяют следующие края: верхний, нижний, латеральный (наружный) и медиальный (внутренний). Верхушка надколенника располагается в нижней его части. На медиальной поверхности колена важным ориентиром является медиальный мыщелок бедра, который снизу ограничивает Жоберову ямку (через которую можно осуществлять доступ к подколенной артерии). Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. В задней части колена находится подколенная ямка, имеющая форму ромба. Края подколенной ямки легко пальпируются, если нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Сверху и снаружи эта ямка ограничена краем двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри – полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу и снаружи – латеральной головкой икроножной мышцы, снизу и изнутри – медиальной головкой этой же мышцы.

Голень является промежуточной частью свободной нижней конечности, расположенной между коленом и областью голеностопного сустава. Верхняя граница голени соответствует циркулярной линии, проведенной над бугристостью большеберцовой кости. Нижняя граница голени проходит по циркулярной линии, проведенной над лодыжками. Медиальная лодыжка за-

301

нимает более высокое положение по сравнению с латеральной лодыжкой. На голени принято выделять переднюю и заднюю части. Медиальная граница между передней и задней частью голени проходит по медиальному краю большеберцовой кости, латеральная граница – по борозде между икроножной мышцей и малоберцовыми мышцами. В нижней части голени можно пропальпировать Ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости.

Таким образом, основными внешними ориентирами колена и голени

являются: латеральный и медиальный мыщелки бедра, края и верхушка надколенника, бугристость и медиальный край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, мышцы (портняжная, большая приводящая, полусухожильная и полуперепончатая, двуглавая (бедра), латеральная и медиальная головки икроножной, длинная и короткая малоберцовые, пяточное (Ахиллово) сухожилие).

Топографическая анатомия колена и голени

А Б

Рис. 6.2.1. Колено и голень (А - вид сзади; Б – вид спереди):

А (вид сзади): 1. – общий малоберцовый нерв; 2. – латеральная головка икроножной мышцы; 3. – камбаловидная мышца; 4. – малоберцовая артерия; 5. – длинный сгибатель большого пальца стопы; 6. – пяточное сухожилие; 7. – задняя большеберцовая мышца; 8. – длинный сгибатель пальцев стопы; 9. – задняя большеберцовая артерия; 10. - большеберцовый нерв; 11. – сухожильная дуга камбаловидной мышцы; 12. – медиальная головка икроножной мышцы; 13. – подколенная артерия.

Б (вид спереди): 1. – собственная фасция; 2. – одна из ветвей общего малоберцового нерва; 3. – передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв; 4. – передняя большеберцовая мышца; 5. – длинный разгибатель большого пальца стопы (смещен); 6. – глубокий малоберцовый нерв; 7. – промежуточный кожный нерв тыла стопы; 8.

– икроножный нерв; 9, 13. – длинный разгибатель пальцев стопы; 10. – поверхностный малоберцовый нерв; 11. – длинная малоберцовая мышца; 12. – общий малоберцовый нерв.

302

Рис. 6.2.2. Горизонтальный срез голени в средней трети:

1. – большеберцовая кость; 2. – большеберцовый нерв; 3. – длинный сгибатель пальцев стопы; 4. – большая скрытая вена; 5. – поверхностный листок собственной фасции голени; 6. – задняя большеберцовая артерия; 7. – сухожилие длинной подошвенной мышцы; 8. – медиальная головка икроножной мышцы; 9. – камбаловидная мышца; 10. – малая скрытая вена; 11. – латеральная головка икроножной мышцы; 12. – длинный сгибатель большого пальца стопы; 13. – задняя большеберцовая мышца; 14. – задняя межмышечная перегородка; 15. – малоберцовая кость; 16. – длинная малоберцовая мышца; 17. – передняя межмышечная перегородка; 18. – длинный разгибатель пальцев стопы; 19. – межкостная перегородка; 20. – передние большеберцовые сосуды; 21. – передняя большеберцовая мышца.

Самым поверхностным слоем колена и голени является кожа. В передней части колена кожа обладает большей подвижностью, чем в подколенной ямке. На передней поверхности большеберцовой кости кожа наиболее тонкая и малоподвижная. Подкожная клетчатка в этом месте голени очень слабо выражена и не выполняет амортизационной функции, поэтому травмы сопровождаются повреждением хорошо иннервированной надкостницы и являются очень болезненными. Через относительно тонкую кожу голени обычно просвечивают две наиболее крупные поверхностные вены нижней конеч-

ности: большая скрытая вена (v. saphena magna) и малая скрытая вена

(v. saphena parva). Большая скрытая вена проецируется от передней поверхности медиальной лодыжки к задней поверхности медиального мыщелка бедра, ее сопровождает скрытый нерв (n. saphenus). Малая скрытая вена проецируется от задней поверхности латеральной лодыжки к углу между головками икроножной мышцы (пройдя через канал между головками этой мышцы, малая скрытая вена впадает в подколенную вену). В верхней части голени малую скрытую вену сопровождает медиальный кожный нерв икры (ветвь

303

большеберцового нерва), в нижней части голени – икроножный нерв, образующийся путем слияния медиального и латерального кожного нерва икры (латеральный кожный нерв икры является ветвью общего малоберцового нерва). В подкожной клетчатке подколенной ямки имеются анастомозы между большой и малой скрытой веной. Собственная фасция колена и голени является очень плотной (на голени она еще более толстая, чем на колене), поэтому на голени довольно часто развиваются анаэробные воспалительные процессы. Под собственной фасцией располагаются не только мышцы, но и основные сосудисто-нервные образования. У вершины подколенного ромба седалищный нерв делится на свои конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нерв (рис. 6.1.3). Большеберцовый нерв (n. tibialis) входит в состав подколенного сосудисто-нервного пучка, занимая в нем самое поверхностное (заднее) и латеральное положение. Самое медиальное и глубокое (переднее) положение в этом пучке занимает подколенная артерия (a. poplitea), являющаяся продолжением бедренной артерии (по выходе из бед- ренно-подколенного канала). Промежуточное положение (между артерией и нервом) в подколенном пучке занимает подколенная вена (v. poplitea), которая, входя в бедренно-подколенный канал, становится бедренной веной. Подколенный сосудисто-нервный пучок проецируется в продольном направлении, по длинной оси подколенного ромба. Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) от вершины подколенного ромба смещается книзу и кнаружи – в направлении головки малоберцовой кости (рис. 6.2.1).

Собственная фасция отдает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки: переднюю и заднюю (рис. 6.2.2). За счет этих межмышечных перегородок и межкостной перегородки происходит разделение мышечных лож друг от друга. Всего выделяют три мышечных ложа голени: переднее, заднее и латеральное (наружное). В переднем мышечном ложе располагаются: медиально – передняя большеберцовая мышца, латерально – длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы (появляется в нижней части голени). В латеральном мышечном ложе находятся две мышцы: длинная малоберцовая и короткая малоберцовая, которая имеется в нижней части голени. В заднем мышечном ложе мышцы располагаются в два слоя (поверхностный и глубокий), отделенные друг от друга глубоким листком собственной фасции. К поверхностным мышцам задней группы голени относятся следующие мышцы: икроножная, камбаловидная и подошвенная. Объединяет эти мышцы общее сухожилие – пяточное (Ахиллово). К глубоким мышцам задней группы голени относятся: задняя большеберцовая мышца (занимает самое глубокое (переднее) положение), длинный сгибатель пальцев (занимает медиальное положение) и длинный сгибатель большого пальца стопы (занимает латеральное положение). Заднее мышечное ложе голени от переднего мышечного ложа отделено межкостной перегородкой (между малоберцовой и большеберцовой костью), от латерального мышечного ложа – задней межмышечной перегородкой. Передняя межмышечная перегородка отделяет переднее мышечное ложе голени от латерального мышечного ложа. Преимущественно воспалительные процессы голени распро-

304

страняются по ходу сосудисто-нервных образований, расположенных в каналах голени. На голени выделяют три таких канала: голеноподколенный (Груберов), верхний и нижний мышечно-малоберцовые. Самым крупным каналом голени является голеноподколенный канал, расположенный в глубоком слое мышц задней группы голени (рис. 6.2.2). Задней стенкой этого канала является камбаловидная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, передней стенкой – задняя большеберцовая мышца. Изнутри канал ограничен длинным сгибателем пальцев, снаружи – длинным сгибателем большого пальца стопы. В голеноподколенном канале выделяют три отверстия: верхнее, среднее (переднее) и нижнее. Верхнее отверстие этого канала сзади ограничено сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей (А на рис. 6.2.1). Через это отверстие в канал попадает подколенный сосудисто-нервный пучок, в состав которого входит подколенная артерия, подколенная вена и большеберцовый нерв. В верхней части голеноподколенного канала подколенная артерия (a. poplitea) делится на заднюю и переднюю большеберцовые артерии. Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) с большеберцовым нервом остаются в голеноподколенном ка-

нале, а передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) покидает канал через отверстие в межкостной перегородке (переднее (среднее) отверстие голеноподколенного канала) и попадает, таким образом, в переднее мышечное ложе голени. Нижнее отверстие голеноподколенного канала находится между пяточным сухожилием и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие проходит задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, в состав которого входит задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. Повреждение большеберцового нерва приводит к нарушению двигательной иннервации мышц задней группы голени, осуществляющих функцию сгибания стопы и пальцев. Из-за превалирования тонуса разгибателей стопы при повреждении большеберцового нерва пациент будет наступать на пятку – такая стопа называется «пяточной».

Верхний мышечно-малоберцовый канал находится между верхней ча-

стью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В этом канале проходит общий малоберцовый нерв, который в этом же канале делится на свои конечные ветви: поверхностный малоберцовый нерв и глубокий мало-

берцовый нерв (рис. 6.2.1). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) остается в латеральной группе мышц голени и обеспечивает двигательную иннервацию малоберцовых мышц. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) прободает переднюю межмышечную перегородку, попадает в переднее мышечное ложе голени, входит в состав переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка (вместе с передней большеберцовой артерией) и обеспечивает двигательную иннервацию мышц передней группы голени. Общий малоберцовый нерв может быть поврежден костными отломками или вовлечен в костную мозоль при переломах малоберцовой кости в ее верхней трети. При повреждении общего малоберцового нерва страдает иннервация наружной и передней группы голени, из-за превалирования тонуса мышц-сгибателей стопы и пальцев пациент будет наступать на носок

305

стопы, такая стопа называется «конской». Формирование «конской» стопы характерно также для повреждения глубокого малоберцового нерва. При повреждении поверхностного малоберцового нерва «конская» стопа не формируется, так как страдает функция только наружной группы мышц голени.

Нижний мышечно-малоберцовый канал находится в нижней части го-

лени, между малоберцовой костью, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца стопы (рис. 6.2.2). Через этот канал проходит малоберцовая артерия (a. peronea), которая образуется от задней большеберцовой артерии в голеноподколенном канале и направляется в латеральную группу мышц голени для кровоснабжения малоберцовых мышц. Чтобы попасть в латеральное мышечное ложе, малоберцовая артерия прободает заднюю межмышечную перегородку.

Особенности коленного сустава

Коленный сустав (articulatio genus) является вращательно-

блоковидным, он образован суставными поверхностями мыщелков бедренной кости, большеберцовой кости и надколенника. Несоответствие суставных поверхностей сглаживается благодаря наличию менисков (латерального и медиального). К внесуставным связкам коленного сустава относятся: связки надколенника, подколенные (косая, дугообразная) и коллатеральные (большеберцовая и малоберцовая) связки. К внутрисуставным связкам коленного сустава (среди прочих) относятся крестообразные связки: передняя (lig. cruciatum anterius), прикрепляющаяся внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и межмыщелковому возвышению большеберцовой ко-

сти (eminentia intercondilaris), и задняя (lig. cruciatum posterius), прикрепляю-

щаяся к задней части межмыщелкового возвышения и внутренней поверхности медиального мыщелка бедра. Эти связки ограничивают подвижность в суставе, при травмах довольно часто повреждаются (разрывы, надрывы), что обычно сопровождается повреждением ветвей средней коленной артерии и скоплением крови в полости коленного сустава (коленный гемартроз). Другими внутрисуставными связками являются: поперечная связка колена и ме- ниско-бедренные связки (передняя и задняя). Полость коленного сустава увеличена благодаря наличию девяти заворотов синовиальной оболочки: 3-х верхних (переднем, медиальном и латеральном), 2-х задне-верхних (медиальном и латеральном), 2-х задне-нижних (медиальном и латеральном) и 2-х передне-нижних (медиальном и латеральном). Эти завороты изолированы только относительно. Патологическое содержимое (например, гной при гнойном гоните) может скапливаться как в полости сустава, так и в этих заворотах.

Артериальная сеть коленного сустава

Для обоснования перевязки подколенной артерии важное значение имеет наличие в области колена артериальных анастомозов, образующих коленную сеть (rete genus).

В формировании этой сети (см. рис. 6.2.3) участвуют: I. Со стороны бедра (сверху):

306

-нисходящая коленная артерия (a. genus descendens, она же – а. descendens genicularis), покидающая Гюнтеров канал через отверстие в межмышечной перегородке;

-нисходящая ветвь (ramus descendens) глубокой артерии бедра (a. profunda femoris).

II. Ветви подколенной артерии (a. poplitea):

-верхние коленные (латеральная и медиальная) артерии (a. superior lateralis genus и a. superior medialis genus);

-средняя коленная (a. media genus);

-нижние коленные (латеральная и медиальная) артерии (a. inferior lateralis genus и a. inferior medialis genus).

III. Со стороны голени (снизу):

-от передней большеберцовой артерии – передняя и задняя возвратные большеберцовые артерии (а. recurrens tibialis anterior и а. recurrens tibialis posterior);

-от задней большеберцовой артерии – ветвь, огибающая малоберцовую кость (r. circumflexus fibulae).

Наиболее выражены анастомозы между верхними и нижними коленными артериями, поэтому с целью сохранения коллатерального кровотока целесообразно перевязывать подколенную артерию между их отхождением.

Рис. 6.2.3. Артериальная сеть коленного сустава.

307

Возможные пути распространения воспалительных процессов из областей колена и голени, принципы их оперативного лечения

Особенно часто на нижней конечности воспалительные процессы распространяются по каналам. При изначальной локализации воспалительного процесса в подколенной ямке (под собственной фасцией), он может распространиться вверх, на бедро (по сосудам – в приводящий канал, по седалищному нерву – в заднее мышечное ложе бедра) или вниз – в заднее мышечное ложе голени (в голеноподколенный канал, по ходу подколенного сосудистонервного пучка). Кроме того, возможно распространение воспалительного процесса из подколенной ямки на голень по ходу общего малоберцового нерва, через верхний мышечно-малоберцовый канал (в латеральное мышечное ложе голени).

Воспалительные процессы на голени могут протекать в одном из трех мышечных лож, но могут и распространяться из одного мышечного ложа в другое. Из заднего мышечного ложа голени воспалительный процесс может распространиться через верхнее отверстие голеноподколенного канала вверх, в подколенную ямку, через нижнее отверстие этого канала (по ходу заднего большеберцового пучка) – вниз, в медиальный лодыжковый канал, через переднее отверстие этого же канала (по ходу передней большеберцовой артерии) – в переднее мышечное ложе голени, через нижний мышечномалоберцовый канал (по ходу малоберцовой артерии) – в латеральное мышечное ложе голени.

Из латерального мышечного ложа голени патологический процесс может распространиться через верхний мышечно-малоберцовый канал вверх (в подколенную ямку), через нижний мышечно-малоберцовый канал (в заднее мышечное ложе голени, по ходу глубокого малоберцового нерва (в переднее мышечное ложе голени), по сухожилиям малоберцовых мышц (в латеральный лодыжковый канал).

Из переднего мышечного ложа голени патологическое содержимое может распространиться через переднее отверстие голеноподколенного канала (в заднее мышечное ложе голени), по глубокому малоберцовому нерву (в латеральное мышечное ложе голени), по ходу переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка – вниз, на переднюю поверхность области голеностопного сустава и на тыл стопы.

При протекании воспалительного процесса на нижней конечности нельзя дожидаться его распространения. Для создания условий к оттоку гнойного содержимого и для профилактики анаэробных процессов на нижней конечности используют широкие («лампасные») разрезы, соответствующие направлению магистральных сосудисто-нервных образований и учитывающие расположение мышц.

Доступы к основным сосудисто-нервным образованиям колена и голени

Доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку осуществляется в продольном направлении (соответствующем направлению этого пучка), по длинной оси подколенного ромба. Пациент при этом лежит на животе, ниж-

308

няя конечность слегка согнута в коленном суставе. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция (по желобоватому зонду). Самое поверхностное и латеральное положение в этом пучке занимает большеберцовый нерв, самое глубокое и медиальное – подколенная артерия, подколенная вена находится между ними.

А Б

Рис. 6.2.4. Доступ к подколенной артерии: А.– через подколенную ямку; Б.– через Жоберову ямку.

Доступ к подколенной артерии можно выполнить двумя способами: 1) через подколенную ямку и 2) через Жоберову ямку. Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку (А на рис. 6.2.4) осуществляется парал-

лельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии. Поэтому существует альтернативный доступ к этой артерии – через Жоберову ямку (Б на рис. 6.2.4). Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выпол-

309

нение оперативного приема. С целью сохраннения коллатерального кровотока следует перевязывать подколенную артерию не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий (особенности коленой артериальной сети см. выше).

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-

наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу (рис. 6.2.5). Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышеч- но-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

А

Рис. 6.2.5. Доступ к общему малоберцовому нерву (А – проекция доступа).

Рис. 6.2.6. Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в

верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них (рис. 6.2.6). Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие