2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

250

А. Тупой, с двойной нитью В. Тупой, с одинарной нитью

С. Колющей, с одинарной нитью D. Режущей, с одинарной нитью Е. Режущей, с двойной нитью

Тест № 4 После перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии

хирург выделил и удалил желчный пузырь «от шейки». Какую операцию выполнил хирург в этой ситуации?

А. Антероградную холецистэктомию В. Ретроградную холецистэктомию С. Холецистодуоденостомию

D. Холецистостомию Е. Холедохотомию

Тест № 5 При выполнении холецистэктомии хирург выделил треугольник Калло.

Какое образование, являющееся одной из сторон этого треугольника, нельзя перевязывать и пересекать в этой ситуации?

А. Общий желчный проток В. Общий печеночный проток С. Пузырный проток

D. Пузырную артерию Е. Воротную вену

Тест № 6 После выполнения спленэктомии пострадало кровоснабжение желудка.

Что должен был сделать хирург, чтобы избежать этой ошибки? А. Перевязать артерию после перевязки вены В. Перевязать артерию более проксимально С. Перевязать артерию более дистально

D. Мобилизовать желудок по большой кривизне Е. Мобилизовать желудок по малой кривизне

Тест № 7 При выполнении панкреатодуоденальной резекции хирург сформиро-

вал три анастомоза. Какой из них должен занимать самое нижнее положение, чтобы избежать осложнения в этой ситуации?

А. Панкреатодигестивный В. Билиодигестивный С. Дигестодигестивный

D. Илеотрансверзальный Е. Трансверзоректальный

Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – А; № 4 – В; № 5 – В; № 6 – С; № 7 – С.

251

5.8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Актуальность темы. Широкий спектр патологических процессов, которые могут развиваться в органах и тканях полости малого таза, требуют от студентов пристального изучения топографической анатомии полости как мужского, так и женского малого таза. Полученные знания и умения позволят будущим врачам решать сложные задачи диагностики и лечения, значительно снизят риск врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Понятие о полости и стенках малого таза. Деление малого таза на этажи (отделы). Тазовая и мочеполовая диафрагмы (как образованы, что через них проходит). Костная основа таза, половые отличия. Размеры таза. Большое и малое седалищные отверстия, над- и подгрушевидные щели (как образованы, что через них проходит). Верхний (брюшинный) этаж малого таза, половые отличия. Синтопия содержимого, углубления брюшины. Дугласово пространство, его практическое значение, пункция Дугласова пространства. Средний (подбрюшинный) этаж малого таза, половые отличия. Синтопия органов и сосудисто-нервных образований. Клетчаточные пространства, возможные пути распространения патологических процессов. Нижний (подкожный) этаж малого таза, половые отличия. Седалищнопрямокишечная ямка, возможные пути распространения патологических процессов. Половой канал (Алькока).

2.Доступы к органам малого таза, их сравнительная характеристика. Техника внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову, показания. Эпицистотомия (-стомия), аденомэктомия, пункция мочевого пузыря, методика катетеризации его металлическим катетером (показания, техника выполнения и ее топографо-анатомическое обоснование, возможные ошибки и осложнения).

3.Топографическая анатомия прямой кишки: особенности синтопии, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Портокавальные анастомозы, возможные пути метастазирования. Клетчаточные пространства (пространство Аммюса, парапроктус), возможная локализация парапроктита, его возможные осложнения. Доступы при оперативных вмешательствах на прямой кишке, их обоснование и сравнительная характеристика. Обоснование оперативных вмешательств при мегаколон, болезни Гиршпрунга, раке прямой кишки. Колостомия.

4.Топографическая анатомия матки, маточных труб, яичников: особенности синтопии, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Параметриум. Локализация воспалительного процесса и возможные осложнения при параметрите. Обоснование доступов к матке и ее придаткам, их сравнительная характеристика. Оперативные вмешательства на матке и ее придатках (сальпингоэктомия, овариэктомия, экстирпация матки, кесарево сечение): показания, обоснование и техника выполнения, возможные ошибки и осложнения. Основы лапароскопической хирургии.

252

УМЕТЬ:

1. обозначать:

а) ориентиры и моделировать определение размеров женского таза, определять их практическое значение;

б) проекции и обосновывать (в т.ч. сравнивать) доступы к органам малого таза (брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные);

2. интерпретировать особенности:

а) топографической анатомии верхнего этажа малого таза, обозначать и называть углубления брюшины (у мужчин и женщин), определять их практическое значение;

б) расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях;

в) топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения;

г) топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. – понятие о параметриуме), обосновывать оперативные вмешательства на этих органах (сальпингоэктомию, овариэктомию, экстирпацию матки, кесарево сечение), определять возможные ошибки и осложнения;

3.определять возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. – в седалищно-прямокишечной ямке) и пути их распространения.

4.обосновывать, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать

этапы:

а) эпицистотомию (-стомию); б) пункцию мочевого пузыря;

в) пункцию Дугласова пространства; г) внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову;

5. подобрать инструменты и шовный материал:

а) при наложении шва на мочевой пузырь, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель;

б) для выполнения эпицистотомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться; в) для выполнения гистеротомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Понятие о полости и стенках малого таза

Малый таз находится в нижней части туловища. Полость малого таза

– это нижняя часть полости живота, расположенная ниже пограничной линии таза и содержащая в себе комплекс органов, сосудов, нервов и других образований. Нижней стенкой малого таза является промежность в ее топогра- фо-анатомическом понимании. Задней стенкой таза можно считать ягодич-

253

ную область. При изучении малого таза необходимо учитывать его половые, возрастные и индивидуальные особенности.

Рис. 5.8.1. Этажи малого таза:

1. – брюшинный этаж; 2. – подбрюшинный этаж; 3. – седалищно-прямокишечная ямка; 4. – внутренний половой сосудисто-нервный пучок в канале Алькока; 5. – мышца, поднимающая задний проход (часть тазовой диафрагмы); 6. – внутренняя запирательная мышца.

Рис. 5.8.2. Сагиттальный срез женского таза:

1. – глубокий листок поверхностной фасции; 2. – подкожная клетчатка; 3. – прямая мышца живота; 4. – внутрибрюшная фасция; 5, 9. – предпузырная фасция; 6. – париетальная брюшина; 7. – предпузырное пространство; 8. – лобковая кость; 10. – клитор; 11, 14. – мочеполовая диафрагма; 12. – наружное отверстие мочеиспускательного канала; 13. – влагалище; 15. – сухожильный центр промежности; 16. – анальное отверстие; 17. – брюшин- но-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева; 18, 20. – задняя стенка влагалища; 19, 21. – листок тазовой фасции; 22. – позадипрямокишечное пространство; 23. – задняя стенка прямой кишки; 24. – Дугласово пространство.

254

В малом тазу выделяют три этажа (отдела), см. рис. 5.8.1. Верхний этаж малого таза называется брюшинным, так как снизу его ограничивает брюшина. Брюшинный этаж малого таза является самой нижней частью брюшной полости, сверху он ограничен плоскостью, проведенной по пограничной линии таза, а снизу – брюшиной, покрывающей органы малого таза. У мужчин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя тем самым прямокишечно-пузырное (ректовезикальное) углубление. Именно в этом углублении (кармане) скапливается патологическое содержимое, находящееся в брюшной полости, при наличии подвижности и при опущенном тазе. Так как у женщин между прямой кишкой и мочевым пузырем находится матка, у них имеется не одно, а два углубления: пузырно-маточное (утеровезикальное) и прямокишечноматочное (утероректальное). Более глубоким является прямокишечноматочное углубление, называемое Дугласовым пространством или карманом (24 на рис. 5.8.2). Дугласов карман можно пунктировать со стороны заднего свода влагалища. Брюшина, ограничивающая снизу брюшинный этаж малого таза, отделяет его от среднего (подбрюшинного) этажа малого таза.

Рис. 5.8.3. Органы и клетчаточные пространства среднего этажа

женского таза: 1. – часть капсулы Амюсса, отделяющая околопрямокишечное (параректальное) пространство от позадипрямокишечного (ретроректального); 2. – околоматочное (параметральное) пространство; 3. – предпузырное (превезикальное) пространство; 4. – боковое (латеральное) пространство; 5. – париетальный листок внутритазовой фасции; 6. – висцеральный листок внутритазовой фасции; 7. – брюшиннопромежностный апоневроз Денонвилье-Салищева.

Средний этаж малого таза называется подбрюшинным, так как располагается ниже брюшины. Снизу подбрюшинный этаж малого таза ограничен листками тазовой фасции, покрывающими сверху тазовую и мочеполовую диафрагму (верхняя фасция тазовой диафрагмы и верхняя фасция мочеполовой диафрагмы). Эти фасции являются производными внутрибрюшной фасции, поэтому именно средний этаж малого таза (собственно малый таз) является самой нижней частью полости живота. Тазовая и мочеполовая диафраг-

255

мы закрывают выход из малого таза. Эти диафрагмы представлены мышцами, покрытыми фасциями сверху и снизу. Мочеполовая диафрагма занимает переднее положение. Она представлена глубокой поперечной мышцей про-

межности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасци-

ями. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Тазовая диафрагма занимает заднее положение. Эту диафрагму образуют несколько мышц, покрытых фасциями. Самой крупной из мышц тазовой диафрагмы яв-

ляется мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani (рис. 5.8.1). Кроме этой мышцы, в формировании тазовой диафрагмы принимают участие

наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). Через тазовую диафрагму у мужчин и женщин про-

ходит прямая кишка. У мужчин к органам среднего этажа малого таза от-

носятся: предстательная железа (простата) и предстательный отдел мочеиспускательного канала (уретры), тазовые части мочеточников, внебрюшинная часть мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин органами среднего этажа малого таза являются: внебрюшинная часть прямой кишки и мочевого пузыря, тазовые части мочеточников (как и у мужчин), кроме того – шейка матки и тазовый отдел влагалища. Фасциальная капсула прямой кишки (у мужчин и женщин) называется капсулой Амюсса. В этой капсуле, кроме прямой кишки, находится околопрямокишечная (параректальная) клетчатка (парапроктус) и лимфатические узлы. Позади капсулы Амюсса, между нею и предкрестцовой (пресакральной) фасцией, располагается позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство (см. рис. 5.8.3). Между тазовым отделом прямой кишки и органами, занимающими переднее положение в малом тазу (у женщин – тазовой частью влагалища) находится брю-

шинно-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева (7 на рис. 5.8.3).

Этот апоневроз располагается во фронтальной плоскости между брюшиной и нижним этажом малого таза (промежностью) и препятствует распространению патологических процессов. Кпереди от мочевого пузыря (у мужчин и женщин) находится два слоя клетчатки: предпузырная (7 на рис. 5.8.2) и предбрюшинная. Предбрюшинная клетчатка непосредственно прилегает к мочевому пузырю и именно в нее может попадать моча при разрыве мочевого пузыря. Предпузырная (превезикальная) клетчатка располагается кпереди от предбрюшинной клетчатки и отделена от нее предпузырной фасцией (листком внутрибрюшной фасции). Позади мочевого пузыря (у мужчин – кпереди от брюшинно-промежностного апоневроза) находится позадипузырная клетчатка. У женщин вокруг шейки матки, между листками широкой связки матки, находится околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство – параметриум (2 на рис. 5.8.3). В этом пространстве кроме клетчатки находятся лимфатические узлы, мочеточники, маточные артерии и маточно-влагалищное нервное сплетение. Из клетчаточных пространств, расположенных вокруг внутренних органов (в том числе – из параметрального пространства) воспалительный процесс может распространиться в боко-

256

вые (латеральные) клетчаточные пространства. В боковых клетчаточных пространствах, кроме клетчатки и лимфатических узлов, находятся общие, наружные и внутренние подвздошные сосуды, нервные сплетения, мочеточники, у мужчин – семявыносящие протоки. У женщин в месте бифуркации общей подвздошной артерии находится яичниковая ямка (ограничена сверху наружными подвздошными сосудами, сзади – внутренними подвздошными сосудами и мочеточником, спереди – латеральной пупочной складкой, снизу – запирательной и маточной артериями). При проведении операций на внутренних половых органах у женщин в этих ямках, кроме подвздошных сосудов, могут быть повреждены мочеточники и другие образования. В непосредственной близости от мочеточников располагаются яичниковые (у мужчин – яичковые) сосуды (рис. 5.8.4). Важное значение при выполнении операций на органах женского таза имеют связки, они используются в качестве ориентиров в операционной ране, а некоторые из них рассекаются в зависимости от выполняемого оперативного приема. К этим связкам относятся (слева и справа):

-крестцово-маточная связка (находится между маткой и крестцом, фиксирует перешеек матки);

-прямокишечно-маточная связка (находится между маткой и прямой кишкой, участвует в фиксации матки);

-круглая связка матки (в полости таза находится между краем матки и латеральной паховой ямкой, ниже собственной связки яичника);

-широкая связка матки (состоит из переднего и заднего листков брюшины, находится между маткой и боковой стенкой таза, между ее листками содержится маточная труба и другие образования);

-главная (кардинальная) связка матки (располагается у основания широкой связки матки, фиксирует перешеек матки);

-связка, подвешивающая яичник (является верхне-боковой частью широкой связки матки, находится между трубным концом яичника и боковой поверхностью таза, содержит сосуды и нервы яичника);

-собственная связка яичника (находится в широкой связке матки между краем матки и маточным концом яичника, ниже маточной трубы).

Главной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), образующаяся от общей подвздошной артерии путем

ееделения (бифуркации) на наружную и внутреннюю подвздошную артерию. Наружная подвздошная артерия, пройдя через сосудистую лакуну, попадает на бедро в качестве бедренной артерии. Внутренняя подвздошная артерия (устаревшее название – подчревная) отдает париетальные (пристеночные) и висцеральные (органные) ветви. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии: подвздошно-поясничная, латеральные крестцовые, запирательная, верхняя и нижняя ягодичные артерии. К висцеральным ветвям внутренней подвздошной артерии относятся: пупочная, нижняя мочепузырная, маточная, средняя прямокишечная, влагалищная и внутренняя половая артерия. Мочевой пузырь, кроме нижних мочепузырных артерий, кровоснабжается верхними мочепузырными артериями (обычно - от пупочных арте-

257

рий) и пузырными ветвями средних прямокишечных артерий. В кровоснабжении матки, кроме маточных артерий, участвуют: нижние надчревные, яичниковые, нижние мочепузырные и внутренние половые артерии. Прямая кишка кровоснабжается верхней прямокишечной (от нижней брыжеечной), средними прямокишечными (от внутренней подвздошной) и нижними прямокишечными артериями (от внутренней половой).

Рис. 5.8.4. Органы и сосуды малого таза женщины.

Вокруг органов малого таза имеются венозные сплетения. В основном венозный отток осуществляется во внутреннюю подвздошную вену. Вены прямой кишки участвуют в формировании нижнего порто-кавального анастомоза. Поэтому при раке прямой кишки метастазы могут распространиться не только по нижней полой вене, но и поразить печень по системе воротной вены. Кроме того, одним из возможных симптомов при портальной гипертензии является венозное прямокишечное кровотечение.

Органы малого таза получают симпатическую иннервацию от крестцовых узлов симпатического ствола, участвующих в образовании тазового сплетения. В парасимпатической иннервации участвует крестцовое спле-

258

тение, основная часть которого располагается на грушевидной мышце. Ветви крестцового сплетения: верхний ягодичный (проходит через надгрушевидную щель); нижний ягодичный, задний кожный нерв бедра, седалищный нерв (покидают малый таз через подгрушевидную щель). Половой нерв (n. pudendus) - сложный, содержит спинно-мозговые, симпатические и парасимпатические волокна, через подгрушевидную щель из среднего этажа малого таза попадает в ягодичную область, затем из ягодичной области через малое седалищное отверстие (канал Алькока) уходит в нижний этаж малого таза (на промежность).

Патологические процессы распространяются по пути наименьшего сопротивления. Для воспалительных процессов таким путем является клетчатка, зачастую сопровождающая сосудисто-нервные образования и являющаяся идеальной питательной средой для патогенных микроорганизмов. Причем, если возможно распространение воспалительного процесса в одном направлении, то оно возможно и в противоположном направлении. Из клетчаточных пространств, расположенных в подбрюшинном этаже малого таза, воспалительные процессы могут распространяться:

-из клетчаточных пространств вокруг органов – в латеральные клетчаточные пространства;

-из латеральных клетчаточных пространств через над- и подгрушевидную щели – в ягодичную область;

-из латерального клетчаточного пространства по ходу наружной подвздошной (затем – бедренной) артерии, через сосудистую лакуну – на переднюю поверхность бедра;

-из латерального клетчаточного пространства через запирательный канал (по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка) – на внутреннюю поверхность бедра;

-по ходу мочеточника (по околомочеточниковой клетчатке) – в средний слой клетчатки забрюшинного пространства;

-по ходу семявыносящего протока – в паховый канал;

-по ходу предбрюшинной клетчатки (расположенной перед передней стенкой мочевого пузыря) – на переднебоковую стенку живота;

-из позадипрямокишечной клетчатки – в собственную забрюшинную клет-

чатку забрюшинного пространства.

Ниже тазовой и мочеполовой диафрагмы находится нижний (подкожный) этаж малого таза. По сути, этот нижний этаж является нижней стенкой малого таза, то есть промежностью. На промежности, между тазовой диафрагмой и седалищной костью находятся седалищно-прямокишечные (ишиоректальные) ямки, заполненные одноименной клетчаткой (рис. 5.8.1). Из се- далищно-прямокишечной клетчатки воспалительные процессы могут распространяться через малое седалищное отверстие в ягодичную область (по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка). Особенно опасна для ягодичной области локализация воспалительного процесса под большой ягодичной мышцей (между поверхностным и средним слоями мышц области). Отсюда воспалительный процесс может распространиться по седалищному

259

нерву – в заднее мышечное ложе бедра, через над- и подгрушевидную щель – в средний этаж малого таза, по ходу внутреннего полового сосудистонервного пучка (через канал Алькока) – на промежность. Канал Алькока (см. рис. 5.8.1) образован внутренней запирательной фасцией, через него проходят: внутренние половые сосуды и половой нерв.

Большое и малое седалищные отверстия

Рис. 5.8.4. Большое и малое седалищные отверстия:

1. – крестцово-остистая связка; 2. – крестцово-бугорная связка; 3. – малое седалищное отверстие; 4. – большое седалищное отверстие; 5. – запирательная мембрана.

Большое и малое седалищные отверстия образуются из большой и малой седалищных вырезок за счет связок, идущих от крестца к седалищному бугру и седалищной ости.

Малое седалищное отверстие снизу ограничено крестцово-бугорной

(сакротуберальной) связкой, а сверху его отделяет от большого седалищного отверстия крестцово-остистая (сакроспинальная) связка (рис. 5.8.4). Через малое седалищное отверстие из среднего этажа малого таза в ягодичную область выходит внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus). Также через это отверстие проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок (внутренние половые сосуды и половой нерв), которые направляются из ягодичной области в нижний этаж малого таза (на промежность).

Грушевидная мышца (m. piriformis) выходит из малого таза в ягодичную область через большое седалищное отверстие, но заполняет его не полностью, оставляя выше и ниже себя две щели: надгрушевидную и подгрушевидную. Через надгрушевидную щель из среднего этажа малого таза в ягодичную область выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Через подгрушевидную щель из среднего этажа малого таза в ягодичную область выходят (снаружи - вовнутрь): седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), нижний ягодичный сосуди-