2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

260

сто-нервный пучок, внутренний половой сосудисто-нервный пучок (внутренние половые сосуды и половой нерв). Все эти образования располагаются под большой ягодичной мышцей (между поверхностным и средним слоями мышц ягодичной области) и могут быть повреждены при ранениях и травмах в ягодичной области (рис. 5.9.4).

Размеры таза

Рис. 5.8.5. Размеры таза:

1.– distantia cristarum; 2.– distantia spinarum; 3.– distantia trochanterica; 4.– ис-

тинный прямой размер входа в малый таз; 5.– косой размер входа в малый таз; 6.– поперечный размер входа в малый таз.

Костную основу таза составляет крестец, копчик и тазовые кости, состояшие из сращенных подвздошных, седалищных и лобковых костей. В формировании мыса крестца принимает участие 5-ый поясничный позвонок. Вход в малый таз располагается в плоскости пограничной линии, а выход находится на промежности, что соответствует продвижению плода при родоразрешении. Большое значение для решения вопроса о возможности родоразрешения естественным путем имеет определение размеров женского таза. Женский таз отличается от мужского тем, что он шире и короче, более развернуты крылья подвздошных костей, подлобковый угол у женщин обычно тупой или прямой (у мужчин – острый), форма входа в малый таз более округлая (у мужчин – сердцевидная). В целом, размеры женского таза имеют большие значения, чем у мужчин. Выделяют следующие размеры:

А. Размеры большого таза:

1.distantia spinarum;

2.distantia cristarum;

3.distantia trochanterica.

Б. Размеры малого таза:

1.размеры входа в малый таз (прямой, поперечный, косые);

2.размеры полости малого таза (прямой, поперечный);

3.размеры выхода из малого таза (прямой, поперечный).

261

В Женской Консультации с помощью тазомера у женщин определяют размеры таза (рис. 5.8.5), среди которых выделяют:

-distantia spinarum (расстояние между передними верхними подвздошными остями, около 24 см);

-distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками подвздошных гребней, около 28 см);

-distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, около 32 см).

Еще более важное значение имеют размеры входа и выхода из малого таза. Вход в малый соответствует пограничной линии таза, выход из малого таза – промежности. Истинными размерами входа в малый таз являются:

-прямой размер входа в малый таз (расстояние между верхне-задней точкой лобкового симфиза и мысом крестца, около 11 см);

-косые (правый и левый) размеры входа в малый таз (расстояние между крестцово-подвздошным сочленением и противоположным лобковым бугорком, около 12 см);

-поперечный размер входа в малый таз (поперечное расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии таза, около 13 см).

О значении самого меньшего – прямого размера входа в малый таз, имеющего наибольшее значение для прохождения плода через родовые пути, можно судить путем измерения наружного прямого размера входа в малый таз (измеряется тазомером) и косвенно – по значению акушерской (диагональной) коньюгаты (измеряется при влагалищном исследовании):

-наружный прямой размер входа в малый таз (расстояние от передневерхней точки лобкового симфиза до углубления между нижним поясничным позвонком и крестцом, около 21 см). Для определения значения истинного прямого размера входа в малый таз от этого значения отнимают около 10 см (с учетом индекса Соловьева, определяемого по длине окружности запястья);

-акушерская (диагональная) коньюгата (расстояние от нижней точки лобкового симфиза до мыса крестца, около 12,5 см).

Не меньшее значение имеют и размеры выхода из малого таза:

-прямой размер выхода из малого таза (расстояние между нижней точкой лобкового симфиза и верхушкой копчика, измеряемое тазомером, около 9,5 см). Если подвижность копчика не утрачена вследствие травмы, то в процессе родов он смещается кзади на 1,5-2 см, увеличивая тем самым значение прямого размера выхода из малого таза до необходимых 11 см и более;

-поперечный размер выхода из малого таза (расстояние между седалищными буграми, измеряемое сантиметровой лентой с добавлением нескольких сантиметров на толщину тканей в зависимости от индекса Соловьева, около 12 см).

Если значение любого из перечисленных размеров таза будет меньшим 11 см, то это (с учетом индивидуальных размеров плода, особенно – его головки) может создать препятствие для родоразрешения естественным путем. Например, при ограниченной вследствие травмы подвижности копчика может создаться очень неблагоприятная ситуация, когда головка плода встави-

262

лась в малый таз, но дальше продвинуться не может. В такой ситуации приходится либо ломать копчик, либо прибегать к плодоразрушающей операции (Кесарево сечение в этой ситуации уже не поможет, так как вклинившуюся в малый таз головку плода уже невозможно продвинуть в обратном направлении), хотя можно было заранее подготовить женщину к Кесареву сечению.

Катетеризация мочевого пузыря

Рис. 5.8.6. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин жестким катетером.

Катетеризацию мочевого пузыря используют не только при нарушении его опорожнения, но и в ходе предоперационной подготовки при выполнении некоторых операций. Для катетеризации могут быть использованы мягкие (эластичные) и жесткие (металлические) катетеры. Жесткий катетер применяют только при невозможности использования мягкого. Катетеризация мочевого пузыря жестким катетеров у мужчин – строго врачебная манипуляция, так как при ее выполнении могут быть серьезные осложнения, в том числе – разрыв мочеиспускательного канала (уретры).

Мужской мочеиспускательный канал значительно отличается от женского по длине (у мужчин – 16-18 см, у женщин – 3-5 см), по ширине (у мужчин

– более узкий) и по форме (у женщин – почти прямой, у мужчин форма зависит от положения полового члена, в естественном состоянии – S- образная, но можно придать U-образную форму). Техника выполнения

(рис. 5.8.6):

263

1)если врач – правша, то подходит к лежащему на спине пациенту с левой стороны. Пенис пациента обрабатывается антисептиком и с оголенной головкой смещается вдоль правой паховой связки (вверх и вправо);

2)катетер обрабатывается стерильной смазкой и «клювом» вниз вводится ведущей рукой врача в уретру пациента. Одновременно пенис пациента «насаживается» на катетер;

3)по достижении предстательной части уретры возникает небольшое сопротивление. При этом пенис переводится в срединное положение и (вместе с продвижением катетера) постепенно опускается вниз (в сторону мошонки). Появление из катетера мочи свидетельствует о его попадании в мочевой пузырь;

4)во избежание выскальзывания катетера его придерживают на протяжении опорожнения мочевого пузыря.

Извлечение катетера осуществляется в противоположной последовательности. Следует учитывать, что у пациента в первые сутки после выполнения манипуляции может возникать «уретральная» лихорадка.

Пункция мочевого пузыря

А Б

Рис. 5.8.7. Пункция мочевого пузыря: А.- место выполнения (1.– верхний край лобкового симфиза; 2.– место пункции); Б.- направление иглы.

Пункцию мочевого пузыря используют для его опорожнения в тех случаях, когда катетеризацию осуществить не представляется возможным. В опорожненном состоянии мочевой пузырь покрыт брюшиной экстраперитонеально, а в наполненном – мезоперитонеально. Складка, образованная брюшиной при переходе ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь, обладает относительной подвижностью (за счет наличия перед мочевым пузырем клетчатки). При наполнении мочевого пузыря эта складка смещается вверх, что позволяет пунктировать мочевой пузырь (или выполнять доступы к нему) без повреждения брюшины. Поэтому пункция мочевого пузыря может осуществляться, только когда он находится в наполненном состоянии. Место пункции находится на средней линии живота (там нет мышц), на поперечник пальца (1,5-2 см) выше верхнего края лобкового симфиза (рис. 5.8.7). Осуществлять пункцию непосредственно над лобковым симфизом не рекомендуется, так как раны симфиза долго заживают. Игла

264

должна быть направлена перпендикулярно поверхности тела. Глубина вкола определяется индивидуальной толщиной тканей (приблизительно – 6-8 см).

Доступы к органам малого таза

Доступы к органам малого таза отличаются своей множественностью. Варианты доступов:

1)через переднебоковую стенку живота:

-нижняя срединная лапаротомия;

-доступ Пфанненштиля и др.

2)через промежность (перинеотомия):

-чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя коль-

потомия);

-через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ);

-чрезпрямокишечные (трансректальные) и др.

Кроме того, доступы могут быть трансперитонеальными (чрезбрюшинными, с рассечением брюшины и попаданием в брюшную полость) или экстраперитонеальными (внебрюшинными, без рассечения брюшины). Чрезбрюшинные доступы, как правило, обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции. Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток

– при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе.

В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию (сравнение этих доступов см. в главе 5.1). При выполнении чрезбрюшинного доступа перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа. Если предполагается воспользоваться внебрюшинным доступом, то мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором. Складка перехода брюшины с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь при этом поднимается вверх, что позволяет не повреждать брюшину при выполнении доступа. К тазовой части мочеточника (и к внутренней подвздошной артерии) можно использовать доступ Пирогова, к тазовым отделам обеих мочеточников – доступ Овнатаняна. Внебрюшинный доступ Пирогова выполняется как нижняя часть доступа Бергмана-Израэля (параллельно и выше от паховой связки). Дугообразный доступ Овнатаняна выполняется на 1 см выше лобкового симфиза, изогнутостью вниз.

При передней кольпотомии доступ осуществляется через передний свод влагалища, при задней – через задний свод. Через задний свод влагалища также можно осуществить пельвиоскопию (инструментальный осмотр полости таза) и выполнить операцию эндоскопически (пельвиоскопически). Преимуществом трансвагинальных, трансректальных и трансуретральных

265

доступов является отсутствие на переднебоковой стенке послеоперационного рубца и, соответственно, вероятности послеоперационной грыжи. Достоинства эндоскопических операций описаны в главе 5.7.

Высокое сечение мочевого пузыря

Высокое сечение мочевого пузыря (эпицистотомия или sectio alta) может использоваться в качестве этапа операции (например, при цистостомии) или самостоятельного оперативного приема (при удалении инородных тел, мочевых камней или полипов (доброкачественных опухолей) из мочевого пузыря).

Рис. 5.8.8. Высокое сечение мочевого пузыря.

При выполнении высокого сечения мочевого пузыря можно воспользоваться следующими внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом). Переменный доступ Пфанненштиля обладает преимуществом, так как соответствует силовым линиям натяжения (условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать лучшими косметическими свойствами). Перемена направления в ходе этого доступа позволяет обойтись без рассечения прямых мышц живота и сводит травматизацию тканей к минимуму. При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота. При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды. После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии. В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасция и хирург попадает в полость живота. При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка

266

брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря. Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в

мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю.

Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении, соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов (рис. 5.8.8). Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами. Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно. При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.

Операции на прямой кишке

Операции на прямой кишке выполняются достаточно часто в связи с частыми заболеваниями этого органа. При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника. Выделяют следующие разновидности парапроктитов:

1) подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом;

267

2)подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки);

3)ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность;

4)пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

5)параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

6)ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки.

Основной сложностью подобных операций является ликвидация уже имеющегося свища и недопущение формирования нового.

При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация. По возможности стараются выполнять не ампутацию, а резекцию, так как при ней сохраняется естественный задний проход (аносохраняющая операция). При ампутации прямой кишки прихо-

дится формировать противоестественный задний проход, а при резекции

накладывают разгрузочную колостому (см. главу 5.7.). Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса (см. выше). После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз. Зачастую резекцию прямой кишки выполняют в несколько этапов. Похожую операцию выполняют при ректосигмоидальной форме болезни Гиршпрунга – врожденном аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза).

Аденомэктомия

Аденомэктомия – удаление аденомы (доброкачественной опухоли предстательной железы). Заболевание проявляется нарушением мочеиспускания из-за сдавления предстательной части мочеиспускательного канала. Предстательную железу (простату) можно пропальпировать при ректальном исследовании. В зависимости от оперативного доступа выделяют следующие разновидности операций:

-чреспузырная (трансвезикальная) аденомэктомия – удаление аденомы

срассечением переднебоковой стенки и стенки мочевого пузыря;

-трансуретральная резекция (ТУР) – частичное удаление, проводимое через мочеиспускательный канал;

-чреспромежностная (трансперинеальная) – выполняется со стороны промежности;

-ретропубикальная (позадилобковая) – с рассечением переднебоковой стенки, но без рассечения мочевого пузыря.

268

Пункция Дугласова пространства (через задний свод влагалища)

Рис. 5.8.9. Пункция через задний свод влагалища.

При вертикальном положении туловища жидкое патологическое содержимое из нижнего этажа брюшной полости стекает (при его подвижности) в брюшинный этаж малого таза и у женщин большей частью скапливается в прямокишечно-маточном углублении (Дугласовом) пространстве. Там же это содержимое остается и когда пациентка лежит на спине. Пункцию Дугласова пространства осуществляют с диагностической целью при подозрении на наличие патологического содержимого в этом пространстве (например, там может быть кровь при прерывании внематочной беременности). Теоретически Дугласово пространство можно пунктировать со стороны прямой кишки, но это опасно в плане занесения инфекции в брюшную полость. Поэтому пункцию обычно осуществляют через задний свод влагалища.

Положение пациентки: на гинекологическом кресле, с приподнятым тазом. Техника выполнения (рис. 5.8.9): зеркалами разводят влагалище, пулевыми щипцами фиксируют заднюю губу шейки матки и смещают ее кпереди (в сторону лобкового симфиза), после обработки заднего свода влагалища осуществляют прокол иглой задней стенки влагалища вверх и кзади по отношению к пациентке, после медленного продвижения иглы на 1,5-2 см тянут поршень шприца на себя. Возможные осложнения: если таз не приподнят, можно повредить тонкую кишку; если ввести иглу слишком глубоко, можно повредить прямую кишку. Повреждение кишки опасно попаданием инфекции в брюшную полость и развитием в последующем перитонита.

Операции на женских внутренних половых органах

При наличии противопоказаний к родоразрешению естественным путем (например, несоответствие размеров таза беременной размерам плода), показано кесарево сечение (гистеротомия, утеротомия, метротомия) – рассечение стенки матки с целью родоразрешения. В качестве оперативного доступа при кесаревом сечении обычно используют доступ Пфанненштиля, реже - нижнюю срединную лапаротомию, иногда – переднюю кольпотомию.

269

Операцию можно выполнять трансперитонеально (чаще) или

экстраперитонеально (реже). Иногда выполняют корпоральное кесарево сечение (рассекают тело матки, обычно – продольным разрезом), но чаще выполняют кесарево сечение поперечным разрезом «в нижнем сегменте». После извлечения плода и плаценты матку ушивают однорядным или двухрядным швом с использованием колющей иглы. Если доступ был трансперитонеальным, то осуществляют перитонизацию матки, затем – выход из операции.

Экстирпацию матки (ее удаление вместе с окружающими тканями) выполняют при ее заболеваниях, в том числе – при злокачественных опухолях. Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза.

Сальпингоэктомия – удаление маточной трубы. Показание: внематочная беременность. Возможное осложнение: повреждение мочеточника.

Овариоэктомия – удаление яичника. Показания: опухоли и другие заболевания яичника. Возможные осложнения: повреждение мочеточника, внутренних и наружных подвздошных сосудов в яичниковой ямке. Повреждение мочеточника при операциях на внутренних половых органах наиболее вероятно при перевязке и пересечении маточных артерий и связок (крестцово-маточных и подвешивающих яичник). В последнее время многие операции на женских внутренних половых органах выполняют пельвиоскопически – через задний свод влагалища.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

Рис. 5.8.10. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.

Показания: перелом костей таза. Место выполнения – на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости (рис. 5.8.10). Направление продвижения иглы: вниз и кнутри, «соскальзывая» по крылу подвздошной кости (срез иглы обращен на кость). Глубина введения иглы: 12-14 см. Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза (при неправильном выборе места и направления введения иглы), повреждение надкостницы и кости (при неправильном выборе направления введения иглы и ориентации ее среза).