2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

280

Тест № 2 Врач описывает локализацию раны на промежности (в ее топографо-

анатомическом понимании). Какие связки ограничивает эту область сзади по бокам?

А. Крестцово-бугорные В. Крестцово-остистые С. Паховые

D. Подвздошно-гребешковые Е. Лакунарные

Тест № 3 Акушер-гинеколог выполняет пудендальную анестезию. Между каки-

ми ориентирами должна выполняться эта анестезия? А. Седалищным бугром и копчиком В. Седалищным бугром и анусом

С. Анусом и нижним краем лобкового симфиза D. Анусом и верхним краем лобкового симфиза

Е. Большим вертелом бедра и седалищным бугром Тест № 4

Врач выполняет внутримышечную инъекцию в ягодичной области. В каком направлении необходимо осуществлять вкол иглы при выполнении этой манипуляции?

А. Снизу вверх В. Сверху вниз

С. Снаружи вовнутрь D. Изнутри наружу

Е. Перпендикулярно к поверхности кожи Тест № 5

Больному с варикоцеле хирург выполнил операцию Иваниссевича. Что перевязал хирург в этой ситуации?

А. Тестикулярную артерию В. Тестикулярную вену

С. Тестикулярную артерию и вену D. Семенной канатик

Е. Внутреннюю подвздошную вену Тест № 6

Хирург выполнил циркумцизию при фимозе. Что сделал хирург в этой ситуации?

А. Круговое иссечение крайней плоти В. Рассечение уздечки полового члена С. Циркулярное вычленение

D. Циркулярное укорочение Е. Хирургическую кастрацию

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – А; № 3 – В; № 4 – Е; № 5 – В; № 6 – А.

281

РАЗДЕЛ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА

Знание топографической анатомии и оперативной хирургии конечностей и позвоночника необходимо для постановки диагноза, предвидения возможных осложнений, выполнения многочисленных врачебных манипуляций.

6.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ БЕДРА

Актуальность темы обусловлена важностью анатомических образований бедра, а также высокой частотой патологических процессов, которые требуют хирургического вмешательства (бедренные и запирательные грыжи, переломы и вывихи бедра, травматические повреждения бедренных сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей и др.). Бедренные грыжи находятся на втором месте после паховых и составляют по данным разных авторов 5-8 % всех грыж живота. Они отличаются коварным течением, часто ущемляются и после оперативного лечения дают значительное число рецидивов (14-22 %). Более эффективное применение уже существующих способов хирургического лечения этой патологии и разработка новых методов требует детального знания топографической анатомии бедра.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Внешние ориентиры и границы области бедра. Особенности послойного строения бедра, кровоснабжения, иннервации (расположение и клиника повреждения нервов), венозного и лимфатического оттока. Возможные пути распространения патологических процессов. Топографическая анатомия подпупартова пространства. Понятие о мышечной и сосудистой лакуне (границы, содержимое). Границы глубокого бедренного кольца. Топографическая анатомия бедренного (Скарповского) треугольника. Синтопия компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, особенности собственной (широкой) фасции бедра в бедренном треугольнике. Понятие о поверхностном бедренном кольце. Механизм формирования бедренных грыж, стенки бедренного канала. Дифференциальная диагностика с паховыми грыжами.

2.Оперативное лечение бедренных грыж: бедренным доступом (по Бассини, Абражанову); паховым доступом (по Руджи, Парлавеччо, Райху,). Сравнительная характеристика различных герниотомий, возможные ошибки и осложнения. Понятие о «венце смерти». Топографическая анатомия приводящего (Гунтерова) канала (стенки, отверстия, содержимое).

3.Строение тазобедренного сустава. «Слабые» места этого сустава.

4.Доступы к седалищному нерву и бедренному пучку (в верхней, средней и нижней трети бедра). Определение пульса на бедренной артерии. Наложение жгута для остановки артериального кровотечения при ранениях нижней конечности. Пункция бедренной артерии и вены.

282

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы бедра и бедренного треугольника;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии:

а) тазобедренного сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе и их клинические проявления (симптом Тренделенбурга), обозначать «слабые» места этого сустава, проводить линию Розер-Нелятона-Куслика, определять ее практическое значение;

б) подпупартова пространства, обозначать и называть его образования (в т.ч.

– границы глубокого бедренного кольца, «венец смерти»), обосновывать механизм формирования бедренных грыж, проводить топографоанатомическую дифференциальную диагностику с паховыми грыжами;

в) определять возможные места локализации гнойных процессов на бедре и пути их распространения (по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности), проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на бедре, определять возможные ошибки

и осложнения;

3.обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (а) по Бассини, Руджи; б) по Парлавеччо, Райху, эндоскопические), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

4.обозначать проекции доступов, определять возможные ошибки и осложнения:

а) к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней и средней трети бедра), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей в бедренном треугольнике, изменения в синтопии компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, обосновывать уровень перевязки бедренной артерии);

б) к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней трети бедра, обосновывать этот доступ (интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии Гюнтерова канала, синтопию компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка);

в) к седалищному нерву (в верхней, средней и нижней трети бедра), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей);

5. обосновывать и моделировать, определять возможные ошибки и осложнения:

а) пункцию бедренной вены; б) определение пульса на бедренной артерии, наложение кровеостанавлива-

ющего жгута на нижнюю конечность.

Области нижней конечности

Нижняя конечность состоит из фиксированной части (пояса) и свободной нижней конечности. Фиксированной частью нижней конечности является ягодичная область (см. главу 5.9). На свободной нижней конечности выделяют следующие области: бедро, колено, голень, область голеностопно-

283

го сустава и стопу. Именно в такой последовательности эти области располагаются одна ниже другой. При описании следует учитывать исходное положение нижних конечностей. Так как у человека две нижних конечности, все описанные образования являются парными (имеются слева и справа).

Особенности топографической анатомии бедра и тазобедренного сустава Бедро является верхней (проксимальной) частью свободной нижней конечности. К основным внешним ориентирам бедра относятся: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, пазовая связка, нижняя ягодичная складка, верхушка большого вертела бедренной кости, седалищный бугор, мышцы бедра (портняжная, латеральная и медиальная широкие, длинная и большая приводящие, полусухожильная и полуперепончатая, двуглавая). Верхняя граница бедра проходит по нижней ягодичной складке до большого вертела бедра, затем – до передней верхней подвздошной ости (эта часть верхней границы бедра отделяет его от ягодичной области), спереди верхняя граница бедра соответствует паховой связке (а не складке (!)), отделяющей бедро от переднебоковой стенки живота. Паховая связка обычно располагается параллельно, но выше паховой складки на 1,5-2 см. Сверху эта связка прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, снизу – к лобковому бугорку. Нижняя граница бедра проводится как циркулярная линия, расположенная на 2 поперечника пальца выше надколенника. Эта граница

отделяет бедро от области колена.

Рис. 6.1.1. Линия Розер-Нелятона-Куслика: 1.- передняя верхняя подвздошная ость; 2.- верхушка большого вертела бедренной кости; 3.- седалищный бугор.

Если согнуть нижнюю конечность пациента в коленном и тазобедренном суставе, это облегчает пальпацию седалищного бугра. Между седалищным бугром и передней верхней подвздошной остью проходит линия Розер- Нелятона-Куслика (рис. 6.1.1). В норме по этой линии должна располагаться верхушка большого вертела бедренной кости. При переломах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава происходит смещение верхушки большого вертела бедра с линии Розер-Нелятона-Куслика.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) – ореховидный (разновид-

ность шаровидного сустава), образован суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Внутри сустава находится связка головки бедра. Вывихи в тазобедренном суставе обычно происходят через «слабые» места капсулы этого сустава. Капсула тазобедренного

284

сустава укреплена тремя внесуставными связками, идущими от составляющих тазовой кости к бедренной кости: подвздошно-бедренной, лобковобедренной и седалищно-бедренной. Между этими связками имеется три «слабых» места, два из которых имеют наибольшее практическое значение, так как через них чаще всего происходит распространение патологического процесса. К «слабым» местам тазобедренного сустава относятся: 1) переднее (между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связкой) и 2) задненижнее (под нижним краем седалищно-бедренной связкой). Если при коксите гной прорывается через переднее «слабое» место тазобедренного сустава, то он может попасть в ложе (футляр) подвздошно-поясничной мышцы. По футляру этой мышцы могут также распространяться «холодные абсцессы» (натечники) при туберкулезном спондилите, сопровождающемся деструкцией (разрушением) поясничного отдела позвоночника. Если патологический процесс распространяется через задне-нижнее «слабое» место тазобедренного сустава, то он может попадать в футляр наружной запирательной мышцы и (по этому футляру) – в ягодичную область, либо – в медиальное мышечное ложе бедра, а оттуда – в средний (подбрюшинный) этаж малого таза (по запирательному каналу). При задне-внутреннем вывихе тазобедренного сустава (такие вывихи часто бывают врожденными) характерным симптомом является сглаженность нижней ягодичной складки. Посередине нижней ягодичной складки (более точно – на середине расстояния между внутренней поверхностью седалищного бугра и большим вертелом бедренной кости) можно осуществлять проводниковую анестезию седалищного нерва, так как, выходя изпод нижнего края большой ягодичной мышцы, этот нерв на небольшом протяжении оказывается не покрытым мышцами.

Рис. 6.1.2. Образования бедра (вид спереди и изнутри):

1. – передняя верхняя подвздошная ость; 2. – подвздошно-поясничная мышца; 3. – бедренный нерв; 4. – мышца, натягивающая широкую фасцию; 5. – портняжная мышца; 6. – одна из ветвей бедренного нерва; 7. – прямая мышца бедра; 8. – большая приводящая мышца; 9. – медиальная широкая мышца; 10. – нисходящая коленная артерия и скрытый нерв; 11. – бедренная артерия; 12. – бедренная вена; 13. – длинная приводящая мышца; 14. – тонкая мышца; 15. – глубокая артерия бедра.

285

Поверхностными слоями бедра являются: кожа и подкожная клетчатка с элементами поверхностной фасции. Кожа в передней части бедра является более тонкой и подвижной, чем сзади. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные образования, в том числе большая скрытая вена (v. saphena magna), впадающая через скрытую щель в бедренную вену. Поверхностная фасция на нижней конечности может быть не выражена как отдельный слой. Зато собственная фасция бедра является достаточно плотной, ее часто называют широкой фасцией (fascia lata). Широкая фасция образует поверхностный и глубокий листок, которые формируют футляры для бедренных сосудов и отдельных мышц (портняжной, длинной приводящей и тонкой). Кроме того, собственная фасция отдает к бедренной кости межмышечные перегородки (медиальную, латеральную и заднюю), отделяющие друг от друга мышечные ложа. На бедре выделяют три мышечных ложа: переднее, заднее и медиальное. В переднем мышечном ложе находятся мышцы, составляющие четырехглавую мышцу бедра; в медиальном мышечном ложе

– приводящие мышцы; в заднем мышечном ложе – двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Межмышечные перегородки выполняют защитную (барьерную) функцию, препятствуя распространению воспалительного процесса, хотя, в силу индивидуальных особенностей, у разных людей они выражены неравномерно. Медиальная межмышечная перегородка отделяет переднее мышечное ложе бедра от медиального мышечного ложа. Латеральная межмышечная перегородка отделяет переднее мышечное ложе бедра от заднего мышечного ложа. Задняя межмышечная перегородка отделяет заднее мышечное ложе бедра от медиального мышечного ложа. Из медиального мышечного ложа бедра воспалительный процесс может распространиться в средний этаж малого таза по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка через запирательный канал. Из заднего мышечного ложа воспалительный процесс может распространяться по ходу седалищного нерва: вверх – в ягодичную область, или вниз – в подколенную ямку. Кроме того, с бедра в подколенную ямку воспалительный процесс может распространяться по приводящему каналу.

В передне-верхней части бедра выделяют бедренный (Скарповский) треугольник, который сверху ограничен паховой связкой, снаружи – медиальным краем портняжной мышцы, изнутри – краем длинной приводящей мышцы (рис. 6.1.2). Особенностью бедренного треугольника является то, что бедренные сосуды в нем не прикрыты мышцами, поэтому вероятность их повреждения является достаточно высокой. Очень опасно носить к передних карманах брюк колющие и режущие предметы, так как при падении это может привести к повреждению компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка. Особенно вероятно повреждение бедренной артерии (a. femoralis), так книзу происходит разворот компонентов бедренного пучка из фронтальной плоскости в сагиттальную, и вена смещается кзади от артерии, а бедренный нерв ниже паховой связки распадается на множество двигательных и чувствительных ветвей. Более вероятно сочетанное повреждение бедренной артерии и скрытого нерва (n. saphenus) – ветви бедренного нерва, которая про-

286

должает сопровождать бедренную артерию, занимая по отношению к ней поверхностное положение. Дно бедренного треугольника (или малый бедренный треугольник) образовано мышцами, на которых лежат бедренные сосуды: снаружи – подвздошно-поясничная мышца, изнутри – гребешковая мышца. В средней трети бедра бедренный сосудисто-нервный пучок из бедренного треугольника попадает в переднюю бедренную борозду, расположенную между медиальной широкой мышцей (медиальной частью четырехглавой мышцы бедра) и приводящими мышцами. В этой борозде компоненты бедренного пучка прикрыты портняжной мышцей. В нижней трети бедра бед-

ренный пучок попадает в приводящий (Гюнтеров, бедренно-подколенный)

канал, стенками которого являются: медиальная широкая мышца бедра, большая приводящая мышца и соединительнотканная перепонка (membrana vastoadductoria) между ними (рис. 6.1.2). В приводящем канале выделяют три отверстия: верхнее, среднее (переднее) и нижнее. Верхнее отверстие приводящего канала ограничено теми же самыми образованиями, которые формируют стенки этого канала. Через отверстие в мембране (среднее, или переднее отверстие приводящего канала) скрытый нерв покидает приводящий канал в сопровождении нисходящей коленной артерии. Бедренная артерия покидает приводящий канал через щель между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к бедренной кости (нижнее отверстие приводящего канала), и начинает называться подколенной артерией, так как попадает в подколенную ямку. Подколенная вена (по току крови) попадает в приводящий канал через его нижнее отверстие и начинает называться бедренной.

Рис. 6.1.3. Образования бедра и подколенной ямки (вид сзади):

1. – большая приводящая мышца; 2. – полусухожильная мышца; 3. – полуперепончатая мышца; 4. – двуглавая мышца бедра; 5. – седалищный нерв; 6. – подколенная артерия; 7. – общий малоберцовый нерв; 8. – бедренная вена и одна из коленных ветвей подколенной артерии; 9. – большеберцовый нерв; 10. – общий малоберцовый нерв и медиальный кожный нерв икры (от большеберцового нерва); 11.

– одна из коленных ветвей подколенной артерии; 12. – латеральная головка икроножной мышцы; 13. – малая скрытая вена и икроножный нерв.

287

Передняя группа мышц бедра (мышцы, составляющие четырехглавую мышцу бедра) получает двигательную иннервацию от ветвей бедренного нерва (n. femoralis). Основной ствол бедренного нерва повреждается редко, так как ниже паховой связки на 1,5-2 см он разветвляется на множество двигательных и чувствительных ветвей. Медиальная группа мышц бедра (приводящие мышцы) получают двигательную иннервацию от запирательного нерва (n. obturatorius). Этот нерв может ущемляться при запирательных грыжах. При латентно протекающем сальпингооофорите (воспалении придатков матки) одним из симптомов может быть иррадиация боли по кожной ветви запирательного нерва в область колена. Задняя группа мышц бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) получает двигательную иннервацию от седалищного нерва (n. ischiadicus), см. рис. 6.1.3. Кровоизлияние в толщу этого нерва может происходить в процессе родов (при несоответствии размеров плода и родовых путей), поэтому у женщин после родов может возникать хромота. При повреждении седалищного нерва наблюдается нарушение иннервации не только мышц задней группы бедра, но и мышц голени и стопы. Крайняя степень повреждения этого нерва сопровождается формированием «болтающейся» стопы вследствие нарушения сгибания и разгибания стопы.

Доступы к основным сосудисто-нервным образованиям бедра

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бед-

ра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра (рис. 6.1.4). Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 6.1.4. Доступ к бедренному сосудистонервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном

288

пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует не менее чем на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра, чтобы тромб не перекрыл просвет этой ветви бедренной артерии. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки (рис. 6.1.5). Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 6.1.5. Доступ к седалищному нерву:

1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

289

Механизм формирования и принципы хирургического лечения бедренных грыж

Рис. 6.1.6. Механизм формирования типичной бедренной грыжи:

1. – гребешковая связка; 2. – гребешковая фасция (глубокий листок широкой фасции); 3. – лакунарная связка; 4. – паховая связка; 5. – бедренная артерия и вена; 6. – большая скрытая вена; 7. – нижний рого серповидного края; 8. – серповидный край; 9. – верхний рог серповидного края; 10. – подвздошно-гребешковая связка; 11. – большая поясничная мышца; 12. – подвздошная мышца.

Бедренные грыжи составляют около 10-15 % всех грыж живота, занимая 2-ое место по частоте возникновения (на 1-ом месте – паховые грыжи). Бедренные грыжи – это грыжи, формирующиеся через подпупартово пространство. Подпупартово пространство – это пространство между тазовой костью и паховой связкой (одно из названий этой связки – Пупартова). Паховая связка представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, прикрепляющийся к передней верхней подвздошной ости и лобковому бугорку. Подвздошно-гребешковая связка (дуга) делит подпупартово пространство на две лакуны: мышечную (занимающую латеральное положение) и сосудистую (занимающую медиальное положение). Через мышечную лакуну проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну проходит бедренная артерия (продолжение наружной подвздошной артерии) и бедренная вена (продолжающаяся в наружную подвздошную вену). Бедренная артерия в сосудистой лакуне занимает латеральное положение, кнутри от нее располагается бедренная вена. Кнутри от бедренной вены в сосудистой лакуне находится клетчатка и лимфатические узлы, самый крупный из которых называется узлом Ро- зенмюллера-Пирогова. Бедренные грыжи могут формироваться через мышечную лакуну (мышечно-лакунарные грыжи, Гессельбаха), но происходит