Шпора по оперативной хирургии / разъединение мягких тканей

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Каждая кровавая операция сопряжена с неизбежным нарушением целостности тканей, то есть с их рассечением.Особенно следует избегать повреждения крупных сосудов или нервов. В большинстве случаев мышцы разъединяют по ходу волокон; правда, если необходимо получить широкий доступ к пораженному органу или создать, наиболее благоприятные условия для стока отделяемого, иногда пренебрегают этим правилом. Поэтому к разъединению тканей приступают только после того, как оперирующий ясно представит себе длину, форму и направление разреза.

Длина разреза зависит не только от протяженности участка поражения, но и от глубины проникновения в ткани: чем глубже расположен оперируемый орган, тем длиннее будет разрез покровных тканей. Вообще, приступая к разрезу, никогда не следует забывать общего правила хирургии: разрез должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.
Форма разреза чаще всего бывает прямолинейной. Однако при экстирпации новообразований, иссечении язв и свищей разрезы делают веретенообразными.

Инструменты, техника выполнения разрезов. Основной инструмент в хирургии — хирургический нож (скальпель), который в зависимости от клинка и черенка может иметь различную форму и назначение.

Наиболее распространены брюшистый и остроконечный скальпели. Первый используют для разрезов любой формы, различной длины и глубины; остроконечным скальпелем небольшими осторожными сепарирующими движениями его кончиком отделяют элементы сосудисто-нервного пучка, препарируют протоки, фасции и др.
Брюшистым-скальпелем ткани рассекают его брюшком. Когда хотят сделать поверхностный, длинный, но неглубокий разрез, скальпель держат в руке в положении смычка; если необходимо проникнуть глубже через плотные или упругие ткани, на спинку ножа кладут указательный палец и надавливают, как на столовый нож. Остроконечный скальпель удерживают, как правило, в положении писчего пера, что позволяет производить небольшие, точные разрезы. Пользуются им для вскрытия абсцессов, неглубоких проколов, препаровки и др.
Рассекая кожу, прежде всего нужно устранить ее подвижность и смещаемость, для чего сам хирург пальцами левой руки или его помощник фиксируют ее (рис. 37). Для равномерного разреза толстой кожи брюшистый скальпель в начале разреза ставят вертикально и, проколов кожу, наклоняют его и далее действуют брюшком скальпеля. Разрез заканчивают, ставя скальпель снова вертикально (рис. 38). При разрезе над участком, где располагаются жизненно важные органы, чтобы избежать их повреждения, кожу захватывают пальцами или пинцетами в складку (с помощью ассистента) и рассекают ее в поперечном направлении. Таким способом рассекают брюшину и грыжевые мешки. Для защиты внутренностей от случайных повреждений при рассечении брюшины, а также для разреза фасций, брюшину или фасцию захватывают двумя анатомическими пинцетами в складку и между ними делают разрез.
Кроме скальпелей, для разъединения тканей пользуются ножницами, которые в зависимости от назначения имеют также различную форму. Наиболее распространены прямые ножницы, иногда с одной притупленной браншей, и кривые, изогнутые по плоскости (рис. 40). Весьма необходимыми инструментами являются пинцеты: хирургический (с зубцами) и анатомический (с насечками на концах). Ими захватывают, перемещают и удерживают ткани при операциях (рис. 41).
Для отжатия или отщемления тканей употребляют цепочный экразер. Для раздвигания и растягивания краев раны применяют раневые крючки различной формы и величины. Для плотных тканей используют острые крючки; тупые и пластинчатые раневые крючки меньше травмируют ткани (рис. 42), поэтому ими расширяют раны легко повреждаемых тканей. Кроме крючков, употребляют ранорасшиватели, имеющие шарнирные приспособления и замки, что облегчает не только расширение ран, но и самостоятельное удерживание инструментов в них.