2.2 Анализ эффективности использования бюджетных и внебюджетных средств

Финансовое планирование производится по нескольким показателям, которые отражают особенности финансовой деятельности различных ЛПУ, а также, в целом системы здравоохранения.

Финансирование государственной программы «Развития здравоохранения Пермского края» осуществляется реализации долгосрочных целевых программ: подпрограмм: «Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению», «Здоровье горожан» и «Медицинская профилактика – гарантия здоровья жителей».

В 2019 г. снова предполагается некоторое увеличение расходов на здравоохранение – на 2,86 %.

Таблица 2.2 - Структура расходов бюджета, в тыс. руб [90].

Код раз дела	Наименование целевой статьи или вида расходов	Исполнение бюджета		Изм. абс. тыс. руб., %
		2017 г.	2018 г.
1	2	3	4	5
900	ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Всего	3406842	1645160	-1761682
901	В том числе	1335653	672073	-663580
	Стационарная медицинская помощь
	% от общих расходов	39,21	40,85	1,65
902	Амбулаторная помощь	882755	599075	-348680
	% от общих расходов	25,91	36,41
903	Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов	15561	2389	-348680
	% от общих расходов	0,46	0,15	-0,31
904	Скорая медицинская помощь	963672	155148	-808524,00
	% от общих расходов	28,29	9,43	-18,86
905	Санаторно-оздоровительная помощь	29378	37040	7662
	% от общих расходов	0,86	2,25	1,39
906	Другие вопросы в области здравоохранения	191260	179435	-11825,00
	% от общих расходов	5,61	10,91	5,29

Расходы на здравоохранение в 2017 г. составили 4,07 % от общих расходов бюджета. В 2018 г. они составили 4,29 % от общих расходов бюджета, однако финансирование здравоохранения снизилось на 14,4 %. Расходы бюджета на здравоохранение снижены в связи с переходом на преимущественное одноканальное финансирование из средств ТФОМС с выделением средств на оказание высокотехнологичной помощи населению[61].

Большая часть расходов на здравоохранение приходится на стационарную медицинскую помощь населению - 39,21 % от расходов на здравоохранение в 2017 г.

На втором месте по удельному весу расходов находится скорая медицинская помощь 28,29% в 2017 г.

На третьем месте по удельному весу расходов стоит амбулаторная помощь населению - 25,91 % от всех расходов на здравоохранение города.

На четвертом месте – другие вопросы в области здравоохранения – 5,61 %[94].

На санаторно-оздоровительную помощь населению выделяется только 0,86 % общих расходов на здравоохранение города.

И только 0,46 % выделяется на медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов.

Далее можно видеть, что в 2018 г. происходит перераспределение расходов бюджета в сфере здравоохранения города. Существенно снижаются расходы на скорую медицинскую помощь с 28,29% до 9,43 %. Но происходит значительное повышение расходов на амбулаторную помощь населению с 25,91 % до 36,41 % и на санаторно-оздоровительную помощь с 0,86 % до 2,25 %.

Источниками финансового обеспечения реализации Программы развития здравоохранения являются средства краевого бюджета, средства местных бюджетов, средства бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края. Около 2,5 миллиарда рублей в 2017 году с ростом на 0,5 миллиарда рублей в 2018 году – составили затраты бюджета на здравоохранение. Сумма очень значительная – на 2018 год только по ТФОМСу она составляет 10,8 млрд рублей, а в целом на здравоохранение– 11,5 миллиарда рублей[13].

Все эти факты говорят об общей тенденции здравоохранения: переходе от стационаров к амбулаторному лечению в поликлиниках и дневных стационарах.

Собственно эта тенденция продолжается и в 2018 г. Это связано с переходом на преимущественное финансирование из средств ТФОМС, из которых и будут оплачиваться эти виды помощи, а также на совершенствование службы скорой помощи. Существенные средства выделены на приобретение дорогостоящего оборудования для акушерско-гинекологической службы лечебно-профилактических учреждений и детских городских больниц по статье «Сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка» из средств фонда социального страхования.

Органами управления здравоохранением планируется постепенно перейти на преимущественное одноканальное финансирование медицинских организаций на средства обязательного медицинского страхования, а также внедрить другие способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат, включая платные услуги за счет граждан и организаций.

В 2017 - 2018 гг. в результате реализации 3–х основных стратегических проектов программы «Развитие здравоохранения Пермского края» получены следующие основные итоги:

- выделены существенные дополнительные финансовые средства на развитие муниципального здравоохранения;

- проведено повышение квалификации медицинских кадров;

- несколько выросла заработная плата медицинских работников;

- проведено улучшение материально-технической базы медицинских учреждений амбулаторно – поликлинической помощи и службы детства и родовспоможения;

- осуществлена всеобщая диспансеризация взрослого населения - осмотрено рекордное число взрослых жителей - 216832 человека, или 90,6% от плана (2017 г.), что дало возможность выявить существующие заболевания населения и составить индивидуальные планы оздоровления[11].

Наиболее активно развиваются направления профилактики здоровья, оказания высокотехнологичной помощи населению и направление оказание помощи маленьким горожанам, как наиболее актуальные сегодня для жизни нашей страны.

Реализация основных направлений действия государственной программы развития здравоохранения способствовала снижению смертности и заболеваемости населения и росту рождаемости в таблице 2.3.

Таблица 2.3 - Показатели заболеваемости[18].

Показатель	Единица измерения	Целевые значения показателей
		2016 г. факт	2017 г. факт	2018 г. оценка
Общая заболеваемость (на 1000 жителей)	Случай	1273,5	1336,3	1340,0
в том числе первичная	Случай	739,9	774,0	775,0
Общая заболеваемость детей (на 1000 человек в возрасте 0 - 17 лет)	Случай	2210,5	2366,2	2379,0
в том числе первичная	Случай	1824,6	1936,5	1940,0
Проектная мощность поликлиник, обслуживающих взрослое население	Кол-во посещений в смену	9268	9268	9808
Обеспеченность участковыми терапевтами	Кол-во участковых врачей на 10 000 населения	2,90	3,10	3,30

Данные таблицы 2.3 показывают снижение заболеваемости и смертности по всем показателям. В течение последних пяти лет показатель общей смертности продолжает стабильно снижаться при повышении показателя рождаемости, что увеличивает показатель естественного прироста населения.

Повысилась рождаемость - в муниципальных роддомах родилось 20515 детей, что на 469 детей больше, чем в 2016 году (2016 год - 20046).

Материнская смертность снизилась в 2,1 раза и составила 4,9 случая на 1000 детей, родившихся живыми (2016 год - 10,2).

Однако, на основе анализа данных представленных в таблицах необходимо отметить и негативные явления (оценка по итогам 2018 г.):

- показатели общей заболеваемости болезнями весьма высоки 1340,0 случаев на 1000 жителей, особенно велики цифры заболеваемости детей в возрасте 0 - 17 лет 2379,0 случаев на 1000 человек. Отмечается высокая распространенность хронической патологии детей и подростков.

- достаточно велики (учитывая современный уровень развития медицины) показатели младенческой смертности и материнской смертности, соответственно 6 случает (на 1000 детей, родившихся живыми) и 10 на 10000 детей, родившихся живыми). [80].

Эти цифры логически связываются с малой обеспеченностью населения участковыми терапевтами (3,3 участковых врачей на 10 000 населения), хотя мощность посещений больных очень велика (9808 в смену)

Согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР от 11.10.1982 № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 000 человек» в городе фактически в настоящее время количество участков составляет около 500.

Улучшилось материальное оснащение родильных домов и детских учреждений и обеспечение высококвалифицированной специализированной медицинской помощью матерей и детей.

Но негативные явления, выявленные в предыдущем параграфе, свидетельствуют о наличии следующих проблем:

- недостаточное финансирование основных направлений программы

- разобщенность финансирования (вследствие осуществления финансирования из разных источников);

- недостаточная укомплектованность лечебно - профилактических учреждений медицинскими кадрами;

- недостаточная обучаемость персонала работе с современным оборудованием;

- не соответствует новым стандартам оказания медицинской помощи материально - техническая база учреждений детства и родовспоможения, это сдерживает развитие современных технологий[63].

Отсюда вытекают и другие общие проблемы здравоохранения:

- достаточно высокий уровень заболеваемости и смертности населения по сравнению с другими регионами;

- сохраняющийся высокий уровень заболеваемости детей;

- недостаточная оснащенность современным оборудованием акушерско - гинекологических отделений и центров проблемных зон заболеваемости (онкологических, сердечно – сосудистых и др.)[52].

В соответствии с выявленными выше указанными проблемами намечены и перспективы развития сферы здравоохранения.

1. Существенное значение для реализации указанных направлений государственной программы имеет увеличение финансирования и оптимизация финансового обеспечение отрасли – это и одноканальное финансирование, и достаточное наполнение МЭСов. Представленные в таблице 2.4 данные финансирования показывают существенное увеличение притока средств, начиная с 2018 г.

Таблица 2.4 - Общее финансирование государственной программы «Развитие здравоохранения на 2017 – 2020 гг.» [68]

Годы	2017 год	2018 год	2019 год прогноз	2020 год прогноз
Расходы	446,85 млн. руб.	551 млн. руб.	519 млн. руб.	509 млн. руб.

Исходя из табличных значений расходы запланированы, в основном на:

- капитальный ремонт;

- строительство и реконструкцию помещений больничных учреждений;

- приобретение оборудования и автомобилей скорой медицинской помощи[53].

Необходимо привлекать к финансированию частные средства и средства крупных корпораций, руководство которых заинтересованы в состоянии здоровья своих работников.

Проводится изменение порядка финансирования учреждений здравоохранения с отказом от сметной модели и переходом на их финансирование на основе государственного (муниципального) задания и обязательств перед страховщиками, а также оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по всем статьям расходов (по полному тарифу).

2. Собственно главной проблемой, которая сегодня существует и активно влияет на качество и доступность медицинской помощи является дефицит медицинских кадров. В первую очередь, это касается участковых врачей, количество которых на участках явно. Обеспеченность муниципальных учреждений здравоохранения медицинскими кадрами является одним из главных показателей доступности и качества медицинской помощи.

И если в детской службе ситуация благополучная - при нормативе в 800 человек на одном участке фактически обслуживается 838, то нагрузка на одного участкового терапевта превышает норматив более, чем в 2 раза. Причины низкой укомплектованности поликлиник врачами – это падение престижа профессии врача в обществе, высокая нагрузка на медицинский персонал, отсутствие профессиональной автономии врача, низкий уровень правовой защиты медработника и зачастую негативное отношение к медикам со стороны представителей средств массовой информации и, как следствие, населения[34].

Мероприятия, проводимые в предыдущие годы (обеспечение участковых врачей проездными билетами, организация оздоровления детей сотрудников в летний период, предоставление служебных жилых помещений и др.) не изменили существенно кадровую ситуацию в сфере здравоохранения. Количество врачей значительно ниже рекомендуемого.

Мерой привлечение медицинских кадров является повышение значимости профессии медика, социальная защита сотрудников, рост заработной платы.

3. Увеличение объемов оказания амбулаторной помощи населению. Стратегическим направлением в сфере медицинских услуг взят курс на акцентирование оказания первичной медицинской помощи в амбулаторно – поликлинических условиях и стационарного лечения. Дальнейшей задачей является продолжение взятого направления в системе предоставления первичной помощи.

На период 2019 и 2020 годов планируется дальнейшее расширение стационарозамещающих методов работы (дневной стационар, стационар на дому, амбулаторное обслуживание), в связи с чем количество коек в круглосуточных стационарах муниципальных больничных учреждений сократится с 7162 коек до 7102 коек.

В планах на последующие годы продолжить диспансеризацию подростков и работающего населения. Расширить консультативную и выездную деятельность поликлиник, деятельность доврачебных кабинетов и пунктов неотложной помощи в поликлинике, фельдшеров амбулаторно-поликлинического звена. Продолжить развивать деятельность Центров здоровья.

Необходима планомерная замена устаревшего медицинского оборудования для оснащения бригад скорой медицинской помощи и обновление парка автомобилей; открытие новых подстанций. Продолжится обновление парка автотранспорта, запланировано установление приборов контроля движения автотранспорта, навигационная система мониторинга подвижных объектов по каналу спутниковой связи ГЛОНАСС или по каналу GSM / GPRS для всех станций и подстанций СМП.

В прогнозе создание отделений экстренной помощи, они соединят догоспитальный и госпитальный этапы, в результате чего сократится время получения пациентом неотложной медицинской помощи.

4. Актуальным направлением является проведение специфической профилактики заболеваний среди населения.

Совершенствование системы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Формирование здорового образа жизни у населения.

Важнейшей задачей остается профилактика социально значимых болезней (туберкулеза, ВИЧ-инфекции), в отношении которых ситуация расценивается как эпидемическая и требует последовательных профилактических вмешательств.

В результате мероприятий, направленных на профилактику заболеваний населения (диспансерные медицинские осмотры), предусмотренных разделом «Совершенствование системы профилактики медицинской помощи населению при новообразованиях (Онкология)» стратегического проекта «Три шага к долголетию», к 2019 году ожидается увеличение доли выявления онкологических заболеваний первой и второй стадии всех локализаций до 60 процентов.

5. Совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

Применение современных методов диагностики и лечения в практической деятельности лечебно - профилактических учреждений, внедрение организационных технологий в работу позволит улучшить качество медицинского обслуживания и приведет к стабилизации показателей заболеваемости, инвалидности и смертности. Вместе с тем проведение современных лечебных и ребилитационных мероприятий сдерживается отставанием ресурсной базы службы детства и родовспоможения.

Требуется продолжение капитальных ремонтов поликлиник, стационаров детских лечебно - профилактических учреждений, а также учреждений родовспоможения.

Модернизация службы родовспоможения укрепит материально-техническую базу родовспоможения. В процессе развития программы Свердловская область станет наиболее полно использовать все ресурсы службы, сможет проводить оптимальный мониторинг беременных, внедрять новые технологии. Будет действовать концепция «своевременной госпитализации беременной женщины в перинатальный центр».

В г. Перми действует краевой перинатальный Центр. Сюда обращаются женщины, у которых существует риск рождения ребенка с серьезными патологиями. С 2016 г. Центр перешел на технологии выхаживания детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, выхаживаются дети, рожденные с весом тела от 500 до 1000 грамм (22 недели беременности). [100].

В рамках проекта «Здоровье маленьких горожан» проводится неонатальный скрининг на пять наследственных заболеваний: адреногенитальный синдром, галактоземию, муковисцидоз, фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Этот скрининг проводится на всей территории России.

Модернизация службы родовспоможения на основе дальнейшего финансирования программы «Родовый сертификат» будет активно осуществляться за счет средств федерального бюджета, передаваемых из бюджета Федерального фонда ОМС Фонду социального страхования Российской Федерации.

6. Следующим необходимым направлением является модернизации оборудования медицинских учреждений. Планируется обновление медицинского оборудования уч­реждений здравоохранения первичного звена.

Значительным достижением является хорошее современное материальное и техническое состояние, которое имеется в 22 больницах края.

Также, в больницы города поступают новые аппараты ультразвукового исследования, аппарат, предназначенный для реинфузии крови, видеоэндоскопический комплекс, флюорографы, и ряд другого медоборудования.

7. Необходимо повысить уровень обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью. На совершенствование организационно - финансового механизма обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью в 2017 - 2018 гг. было предусмотрено 50,63 млрд. рублей ежегодно.

С 2019 года финансирование мероприятия по обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью планируется осуществлять за счет средств обязательного медицинского страхования.

Также планируется разработать подходы к переходу на страховые принципы лекарственного обеспечения населения, в том числе граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

В таблице 2.5 представлены показатели деятельности сферы здравоохранения практические и прогнозные в результате реализации предложенных мер.

Таблица 2.5 - Основные показатели в сфере здравоохранения 2018 – 2021 гг [95].

ПОКАЗАТЕЛИ	Ед. изм.	2018 г. (оценка)	2019 г. прогноз	2020 г. прогноз	2021 г. прогноз
Число муниципальных больничных учреждений	Тысяча мест	19	19	19	19
Работа койки в муниципальных стационарах	Число ед.	340	340	340	340
Число муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений	Единица	71	71	71	70
Факт. кол-во посещений муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений	Тысяча посещений в год	12000	12100	12200	12300
Кол-во мест в дневных стационарах	Единица	1900	1950	2000	2050
Кол-во вызовов бригад скорой медицинской помощи	Тысяча вызовов в год	420	425	430	430

Данные таблицы 2.5 показывают, что предусмотрена работа по количественным показателям в направлениях развития амбулаторно-поликлинических учреждений и дневных стационаров и станций скорой помощи. Основное внимание в государственной программе развития здравоохранения уделяется качественной перестройке всех служб.

Ежегодно на обучение принимаются до 50 человек в сфере здравоохранения. Студентам и ординаторам, поступившим на целевое обучение за счет бюджета, предоставляется ежемесячная денежная выплата: студентам – 1,6 тыс. рублей, ординаторам – 5,5 тыс. рублей.

В 2018 году введено дополнительное стимулирование специалистов в поликлиниках:

– врачам-специалистам на 26,5% увеличены базовые оклады;

– участковым врачам введены доплаты от 3 до 5 тыс. рублей за ведение электронной медицинской карты пациента и раннее выявление онкологии.

В территориях с низкой обеспеченностью узкими специалистами внедряется кластерный подход по оказанию медицинской помощи. Пилотными территориями проекта стали муниципалитеты Кизеловского угольного бассейна – территории с показателями смертности населения выше среднекраевого значения. Медучреждения КУБа были объединены под управление Пермской краевой клинической больницы №4, специалисты которой выезжают на приемы пациентов в местные больницы. [93].

Число жителей КУБа, получивших консультации краевых медиков, чел.:

5936 – 2017 г.

12000 – 2018 г.

В рамках проекта прошло техническое переоснащение и ремонт 60 рабочих мест врачей поликлиник, построено 8 новых модульных ФАПов. Организован бесплатный маршрут для пациентов, которым требуется оказание медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных в Гремячинске, Губахе и Кизеле, а также забор анализов в ФАПах с доставкой в лабораторию. Объединение ресурсов на примере кластерного подхода показало свою эффективность. Сейчас подобные проекты начали внедряться в Коми-Пермяцком округе, Кунгуре, Березниках и Пермской агломерации.

Большое внимание уделяется созданию комфортных условий для пациентов и врачей в поликлиниках по всему краю: ведется ремонт зон регистратур и ожидания приема, устанавливается понятная навигация и удобная мебель. На сегодня преобразились регистратуры и зоны ожидания 60 поликлиник.

Задача до конца 2019 года – обновить все поликлиники края (с количеством прикрепленного населения более 5 тыс. чел.). На эти цели предусмотрено более 340 млн. рублей.

Одновременно меняются подходы к приоритетам в работе поликлиник. На первое место ставится профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Необходимо не только выявлять болезни на ранней стадии, но и распознавать факторы риска развития заболеваний. Своевременное выявление болезней системы кровообращения и факторов риска развития заболеваний, в том числе в рамках диспансеризации позволит к 2021 году снизить смертность от этих заболеваний на 28,3% по сравнению с 2012 годом. Для лечения злокачественных новообразований значение имеет время постановки диагноза. За 2017 год выявлено почти 10 тыс. случаев онкологии, каждый пятый из которых диагностируется на запущенной стадии. Раннее выявление способно улучшить прогноз на излечение. Для этого в крае внедряется трехуровневая система оказания онкологической помощи.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи «приближает» возможности современного здравоохранения к каждому жителю области.

Первый уровень – первичная медико-санитарная помощь. Разместить дорогостоящую современную технику и специалистов в каждом населенном пункте невозможно, но возможности, имеющиеся в клиниках второго и третьего уровня, достаточны для обеспечения необходимой медпомощью всех жителей региона.

Второй уровень – специализированная помощь, которую оказывают многопрофильные межрайонные центры.

Третий уровень представлен крупными мощными клиниками, располагающими самым современным оборудованием и высококлассными специалистами. На рисунке 2.4 в зависимости от ситуации и сложности диагноза, определяется, в учреждении какого уровня должен лечиться пациент[80].

Рисунок 2.4 – Трехуровневая система оказания медицинской помощи [76].

В 2018 году уже создано 3 из 7 межтерриториальных онкоцентров в Кунгуре, Чайковском, Краснокамске, которые приняли более 750 пациентов. До конца 2019 года такие центры появятся в Кудымкаре, Соликамске, Березниках и Чусовом. Для кадрового усиления онкологической службы за счет средств бюджета проводится подготовка специалистов в ординатуре Пермского государственного медицинского университета. Проблему доступности амбулаторно-поликлинической помощи помогают решать выездные бригады специалистов ведущих краевых больниц.

В состав выездных бригад входят: офтальмолог, акушер-гинеколог, уролог, оториноларинголог, пульмонолог, травматолог, эндокринолог, невролог, кардиолог, врачи УЗИ.

В первую очередь выезды бригад осуществляются в труднодоступные населенные пункты и территории с показателем смертности выше среднекраевых значений или нехваткой медицинских кадров. В 2017 году выездными бригадами осмотрено более 28 тыс. жителей.

На дальнейшее обследование и лечение в краевые медучреждения по результатам работы выездных бригад направлено более 1200 пациентов. В 2019 году продолжат свою работу передвижные центры здоровья, выездные поликлиники, мобильные флюорографы и маммографы.

В текущем году закуплено семь передвижных флюорографов, в следующем планируется приобрести еще три. Развитие цифровых технологий в здравоохранении невозможно без заинтересованности врачей работать по новым технологиям, что позволит оптимизировать их работу и повысить качество медпомощи. Подключение к широкополосному интернету фельдшерско-акушерских пунктов предоставило огромные возможности для развития телемедицины.

Наиболее крупные объекты строительства: 7 детских поликлиник (в 5 разных районах Перми, по одной в Кудымкаре и Чайковском) взрослая поликлиника в Ленинском районе Перми новый поликлинический фтизиопульмонологический корпус и консультативная поликлиника онкодиспансера.

В прошлом году открыто 18 ФАПов, 8 из которых в Кизеловском угольном бассейне. За 2018–2019 годы в Пермском крае появилось 26 новых фельдшерско-акушерских пунктов, а также взамен ветхих было возведено 40 фельдшерско-акушерских пунктов и 15 модульных врачебных амбулаторий. Особое место в доступности и своевременности оказания медицинской помощи занимают санитарная авиация и скорая медицинская помощь.

Главная задача службы скорой медицинской помощи – сокращение времени прибытия к пациенту. По установленным нормативам машина скорой помощи в 95% случаев должна приезжать на место в течение 20 минут с момента вызова. Для этого каждый год автопарк экстренной службы обновляется не менее чем на 20% – новые автомобили приходят на смену машинам со сроком эксплуатации более 5 лет[36].

Сейчас в крае работают 245 бригад скорой помощи, каждая из которых совершает около 10 выездов в сутки. В год обслуживается более 880 тыс. вызовов.

В Перми на базе нескольких учреждений тестируется единая региональная система диспетчеризации скорой медицинской помощи. Поступающие в диспетчерский пункт вызовы сразу распределяются на экстренные вызовы и неотложные.

Обслуживание вызовов осуществляется в течение: неотложные вызовы – 2 часов; экстренные вызовы – 20 минут

Со следующего года опыт проекта планируется тиражировать на весь Пермский край. Развитие службы неотложной помощи позволит оптимизировать работу скорой медицинской помощи, которая будет своевременно обслуживать действительно экстренные вызовы. Для оказания скорой помощи в труднодоступных и малонаселенных районах используется санитарная авиация. С начала года вертолет санитарной авиации осуществил 110 вылетов и эвакуировал 130 человек (24 ребенка, в том числе 4 младенца).

Вылеты вертолета санавиации в год: 2019 г. – 150; 2020 г. – 153; 2021 г. – 156.

Для сокращения времени доставки пациента в медицинские учреждения будет построена вертолетная площадка для краевой больницы им. академика Вагнера Е. А. в Березниках и для городской больницы Соликамска. Совершенствование амбулаторной помощи позволит снизить нагрузку на стационары и обеспечить оказание высококвалифицированной специализированной помощи по заболеваниям, лечение которых возможно только в стационарных условиях. Создание современных многопрофильных стационаров, изменение маршрутизации пациентов, перепрофилирование отделений учреждений, максимальный отказ от малокомплектных отделений – все это позволит увеличить эффективность оказания стационарной помощи. В 2019 году решено увеличить финансирование стационаров на 1,9 млрд. рублей (+11,3%).

Основной ресурс будет направлен на лечение онкологических заболеваний, которые на сегодня являются одной из основных причин смертности.

В целях диагностики и лечения онкологических заболеваний в крае создаются межтерриториальные онкоцентры, главная задача которых – за 14 дней поставить диагноз и не позднее двух недель после этого начать лечение, а в дальнейшем с установленной периодичностью проводить наблюдение за пациентом. Для лечения методами ядерной медицины в краевом бюджете на 2019–2021 годы предусмотрено 25 млн. рублей на приобретение современного оборудования для Пермского краевого онкологического диспансера и краевой больницы им. академика Вагнера Е. А. в Березниках. Ежегодно увеличиваются объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи по онкологии. В 2017 году такую помощь получили 1245 человек, а в 2018 году – 1318 человек[50].

Актуальные проблемы развития здравоохранения связаны:

- недостаточным финансированием основных направлений проекта;

- с недостаточной укомплектованностью медицинских учреждений кадрами;

- несоответствием материально - технической базы новым стандартам оказания медицинской помощи.

Для осуществления этих направлений:

1. Необходимо привлекать к финансированию частные средства и средства крупных корпораций, руководство которых заинтересованы в состоянии здоровья своих работников.

2. Для преодоления дефицита кадров необходимо принятия целого ряда мер: это увеличение числа студентов, обучающихся в ПГМА в рамках целевой подготовки, расширение работы с выпускниками медицинской академии, организация производственной практики для них на базе городских ЛПУ.

3. Необходимым направлением является существенное улучшение материально-технической базы муниципальных учреждений. Замена старого медицинского оборудования на новое, строительство новых поликлиник.

4. Продолжить диспансеризацию подростков и работающего населения. Расширить консультативную и выездную деятельность поликлиник, деятельность доврачебных кабинетов и пунктов неотложной помощи в поликлинике, фельдшеров амбулаторно-поликлинического звена.

5. Для модернизации службы охраны здоровья матери и ребенка необходимо применение современных методов диагностики и лечения в практической деятельности лечебно - профилактических учреждений, внедрение организационных технологий в работу и увеличение количества коек.

6. Для модернизации службы родовспоможения необходимо применение современных методов диагностики и лечения в практической деятельности лечебно - профилактических учреждений, внедрение организационных технологий в работу.

7. Организовать санитарно - просветительской работы с населением в форме проведения массовых акций и конкурсов для детей по профилактике социально значимых заболеваний; проведения тематических выставок, посвященных охране здоровья детей и подростков, ведению здорового образа жизни.

8. Подготовка волонтеров из числа учащихся, студентов для работы в молодежной среде по формированию навыков здорового образа жизни[46].

Методика анализа потерь потенциальных лет жизни вследствие преждевременной смертности. Для оценки социальных потерь, как уже было показано выше, в российских условиях целесообразнее всего использовать базу данных по смертности населения, ежегодно обновляемую Госкомстатом в каждом субъекте РФ. Территориальная компьютерная база данных об умерших в течение года позволяет использовать в качестве индикатора социальной эффективности здравоохранения показатель «потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ).

Использовать другие измерители социальной эффективности в российских условиях затруднительно, поскольку единых компьютерных систем учета инвалидности и временной нетрудоспособности на уровне субъекта Федерации нет. Тогда как корректировка оценки ущерба здоровью методикой DALY (Disability Adjusted Life Years) требует дополнительной демографической информации и специальных крупномасштабных исследований среди населения и врачей, поэтому использование ее нецелесообразно. В качестве базового значения для анализа, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лучше всего использовать показатель продолжительности жизни – 65 лет. В Пермском крае как субъекте РФ этот показатель может быть задан самостоятельно, исходя из территориальной статистики[12].

Показатель ПГПЖ рассчитывается для случаев смерти в целом, отдельных заболеваний или их групп, что позволяет установить приоритеты здравоохранения территории, если заболевания ранжировать от наибольших к наименьшим значениям ПГПЖ.

Собранная по приведенной выше методике информация о преждевременной смертности населения представляет собой базу данных, структурированную в разрезе:

- муниципальных образований;

- классов болезней по МКБ-10;

- групповых диагнозов по МКБ-10;

- конкретных диагнозов по МКБ-10[20].

Таким образом, на основе этих данных могут быть получены оценки структуры социальных потерь в разрезе классов болезней, групповых диагнозов, отдельных заболеваний в целом по субъекту РФ и отдельно в каждом муниципальном образовании. Такой анализ в большей степени нужен для оценки не просто смертности, а смертности в молодом и трудоспособном возрасте, т.е. экономических потерь от преждевременной смертности. Разумеется, деятельность учреждений здравоохранения корректнее оценивать в терминах предотвращенных потерь. Однако из-за отсутствия статистической информации целесообразнее использовать только данные о потерях вследствие преждевременной смертности. Рассчитаем среднее количество лет трудоспособной жизни человека в Пермском крае, скорректированных на качество[32].

QALY= 0,34 * (60-15) = 12

В среднем один человек за свою трудоспособную жизнь проживает 12 лет из 45 в состоянии отличного здоровья, имея исходные условия реализации человеческого потенциала. Тем не менее, по данным Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, экономической рост в Европейском регионе, начиная с 1970 гг., обусловлен преимущественно увеличением продолжительности жизни за счёт улучшения качества здоровья и условий жизни населения, и составляет около 28-40% ежегодно, что намного превышает суммарные затраты на здравоохранение.

Тяжёлым бременем российского общества, в том числе и экономики региона, является алкоголизация населения. По данным ВОЗ, лица, регулярно употребляющие алкоголь, не доживают до своей естественной смерти около 20 лет. Средняя продолжительность жизни больного алкоголизмом - 48 лет. При этом, около 25% не доживают и до этого срока. Степень тяжести болезни относительно трудоспособности – 0,134. Длительность острой стадии алкоголизма – 0,5 года (среднее между 12 часами – наступление смерти от отравления алкоголем до 1 года, в результате которого, согласно действующему законодательству, гражданин может больничный, если он находится на лечении в стационаре). Исходя из выявленных проблем, основные пути совершенствования государственной политики развития здравоохранения Пермского края:

• увеличение финансирования и оптимизация финансового обеспечение отрасли,

• привлечение медицинских кадров,

• модернизации оборудования медицинских учреждении,

• увеличение объемов оказания амбулаторной помощи населению,

• модернизация службы охраны здоровья матери и ребенка,

• модернизация службы родовспоможения,

• организация санитарно - просветительской работы с населением[46].

2.3 Исследование структуры управления бюджетными и внебюджетными средствами учреждений здравоохранения в Пермском крае

Бюджетные средства и средства, полученные за счет внебюджетных источников, учитываются образовательными учреждениями на счетах органа Федерального казначейства или, при не казначейском обслуживании – на счетах кредитных организаций, а также в кассе и прочих денежных документах.

Все денежные средства, полученные учреждениями, учитываются раздельно, по следующим группам:

- по целевому назначению (субсидии на выполнение государственного муниципального задания, средства, полученные от предпринимательской деятельности, а также целевые субсидии);

- по источникам финансирования (денежные средства, полученные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации и из местных бюджетов);

- по месту учета (денежные средства могут храниться на казначейских счетах, в банке и в кассе);

- по способу вложения (безналичные средства, наличные, чековые книжки, денежные документы и т.д)[49].

Средства в иностранной валюте и средства в пути учитываются в отдельном порядке. Учет всех денежных средств учреждения регламентируется Приказом Минфина РФ от 16.12.2017 N 174н «Об утверждении Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений и Инструкции по его применению[1]».

Обратим внимание более подробно на первую группу и поговорим о денежных средствах, полученных от предпринимательской деятельности. При ведении учреждением приносящей доход деятельности важно понимать, как правильно распоряжаться полученными средствами. В первую очередь разберем понятие внебюджетных средств бюджетного учреждения.

Внебюджетные средства бюджетных учреждений – это доходы, получаемые бюджетными учреждениями помимо ассигнований, выделяемых из бюджета. Выделяют три вида внебюджетных средств:

- специальные (денежные средства, полученные от выполнения организаций работ или услуг),

- депозитные (суммы для временного хранения),

- суммы по поручениям (суммы, для выплат по целевому назначению юридическим лицам или гражданам)[90].

Как и любая другая некоммерческая организация, бюджетное учреждение может распоряжаться полученными от предпринимательской деятельности средствами в рамках определенных норм, регулируемых нормативно-правовыми актами, в частности таковыми являются:

- Гражданский кодекс РФ;

- Бюджетный кодекс РФ;

- Приказ Минфина РФ от 16.12.2017 N 174н "Об утверждении Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений и Инструкции по его применению";

- Закон РФ от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательного учреждения);

- Устав бюджетного учреждения.

Внебюджетные доходы бюджетных учреждений могут формироваться с помощью различных видов деятельности: с помощью использования рыночных принципов функционирования, посредством привлечения средств юридических и физических лиц, осуществляющих благотворительную деятельность. Также внебюджетными источниками финансирования бюджетных учреждений могут являться: средства, полученные от сдачи имущества, находящегося в государственной или государственной собственности, в аренду.

В основном, доходы от предпринимательской деятельности формируются за счет оказания платных услуг сверх объема, установленного государственным муниципальным заданием.

Особенности функционирования бюджетных организаций, получающих внебюджетные доходы

Бюджетные учреждения имеют право оказывать платные услуги или вести иную предпринимательскую деятельность, приносящую доход. Учреждения здравоохранения и образования относятся к организациям, кому законодательно разрешено осуществлять предпринимательскую деятельность. Для осуществления некоторых видов деятельности учреждение должно в обязательном порядке получить соответствующую лицензию.

Бюджетное учреждение может осуществлять предпринимательскую деятельность, только если это отражено в специальных учредительных документах. Следовательно, бюджетное учреждение должно получить разрешение у вышестоящей организации (учредителя, собственника его имущества), после чего данное разрешение закрепляется в учредительных документах и в уставе учреждения (п. 3 ст. 298 ГК РФ; п. 2 ст. 24 Закона N 7-ФЗ)[5].

При наделении законодательством права на ведение предпринимательской деятельности, учреждение обязано открыть лицевой счет. Вместе с возможностью осуществлять предпринимательскую деятельность, законодательство в некоторых случаях может вести прямой запрет на неё. Если предпринимательская деятельность несет вред уставной образовательной деятельности учреждения, то учредитель имеет право запретить оказание платных услуг.

Бюджетное учреждение может распоряжаться доходами от предпринимательской деятельности, только согласно плану финансово-хозяйственной деятельности, где четко прописаны статьи расходов бюджетной организации. Приносящая доход деятельность бюджетного учреждения является налогооблагаемой деятельностью. Порядок налогообложения бюджетных организаций определен Налоговым кодексом Российской Федерации (НК РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ (ред. от 23.06.2018))[3].

Расходы по приносящей доход деятельности формируют стоимость оказания платных услуг на основе первичных документов. Вся информация о начисленных расходах должна раскрываться в бухгалтерской отчетности, в зависимости от того, признаются данные расходы финансовым результатом или нет.

При планировании развития здравоохранения необходимо учитывать его специфику. Во-первых, серьезный отпечаток на характер планирования накладывает тесная взаимосвязь медицинских и экономических процессов. Другая особенность развития здравоохранения связана с тем, что объект его воспроизводства и планирования – живые люди с их индивидуальными запросами и способностями, что придает планированию характер большей неопределенности, чем в отраслях материального производства. В-третьих, система здравоохранения должна чутко отзываться на запросы НТР, а также с опережением готовить квалифицированные кадры.

Правильно собранные и проанализированные статистические данные о здоровье населения служат основой для прогнозирования комплекса профилактических мероприятий на государственном и местном уровне, разработки организационных форм и методов работы органов и учреждений здравоохранения. Все это обусловливает неразрывную связь показателей здоровья с показателями здравоохранения, объема и характера медико-санитарной помощи населению. Основными показателями здравоохранения являются: число больничных коек; мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену; обеспеченность медицинскими кадрами (численность врачей всех специальностей и численность среднего медицинского персонала) и др.

Эти показатели используются при прогнозировании развития сети медицинских учреждений, определении численности медицинского персонала, для выделения материально-технических и финансовых ресурсов.

Поэтому, встает необходимость выяснить тенденции развития данных основных показателей системы здравоохранения через расчет их прогнозных значений.

Прогнозирование основных показателей системы здравоохранения позволит не только проанализировать степень ее регресса или прогресса, но и выявить основные направления улучшения этой системы.

В аналитической части дипломного проекта подчеркивалось снижение числа больничных коек и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений. Также мы видим снижение численности врачей всех специальностей и численность среднего медицинского персонала. Именно эти четыре показателя будут спрогнозированы.

На основе всего вышесказанного, можно сделать вывод, что предпринимательская деятельность бюджетных учреждений крайне отличается от коммерческих организаций. Основное отличие заключается в целях создания платных услуг, которые в бюджетном учреждении должны соответствовать общему назначению учреждения (образование, здравоохранение и т.д.). Кроме того, и доходы от предпринимательской деятельности, и расходы бюджетного учреждения должны быть согласованы с вышестоящей организацией.

3. Основные направления совершенствования финансирования учреждений здравоохранения

3.1 Плюсы и минусы финансирования здравоохранения Пермского края

Ситуация в системе здравоохранения Пермского края выглядит двояко: с одной стороны резко снижается количество медицинских учреждений, с другой – смертность от болезней сокращается и на регулярной основе появляются инновационные технологии, способные изменить жизнь человечества к лучшему. В целом наблюдается стремление правительства улучшить обстановку, мешает лишь экономический фактор – элементарная нехватка бюджета[9].

На сегодняшний день остро стоит вопрос о поиске целого комплекса мер, который включал бы концепции по разработке долгосрочных планов развития и совершенствования здравоохранения в РФ и в Пермском крае, в частности, во избежание неэффективного и нецелевого распределения бюджетных средств.

Финансирование ОМС в Пермском крае основано на одноканальной системе. Программа государственных гарантий включает в себя список заболеваний и состояний, при которых застрахованному лицу гарантируется оказание бесплатной медпомощи. Оплачиваются услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, на основе стандартов медицинской сферы, подушевому нормативу и тарифу за оказание квалифицированной медпомощи.

Одно из главных направлений совершенствования в сфере ОМС это процесс интеграции потребителя медицинских услуг в систему ОМС для единения ее участников. Учитывая это, в процессе организации медпомощи СМО необходимо введение и развитие системы информационного обеспечения для граждан, которая бы позволила делать выбор в пользу МО для оказания бесплатной специализированной медпомощи.

Все предложения по совершенствованию финансирования медицинского страхования ориентированы на расширение принципов страхования в финансировании в области здравоохранения; наращение эффективности при использовании финансовых ресурсов на частном и государственном уровне; увеличение возможности участия населения при субсидировании медицинского страхования помимо утвержденных государственных гарантий.

В целях совершенствования финансирования медицинского страхования, а также качества управления денежными средствами ОМС следует проводить профессиональную и более тщательную проверку деятельности финансового менеджмента. Основными критериями качества менеджмента в области движения денежных средств являются: точность финансового планирования, эффективность управления кредиторской и дебиторской задолженностью, полное и своевременное исполнение бюджетных обязательств.

Постоянное недофинансирование является большой проблемой ОМС, в результате чего происходит сокращение возможности по улучшению качества медицинского обслуживания граждан. Это связано с платежами органов власти за неработающее население. По данным Счетной палаты в 2018 г. на ОМС неработающего населения приходилось чуть больше 600 млрд. руб., что составляет около 7% всех расходов РФ. По сравнению с 2012 г. это показатель вырос в 2,2 раза.

Необходимо найти новый источник средств для финансирования медпомощи неработающему населению. К примеру – ведение накопительных счетов. Если медицинские полисы будут обеспечены денежными ресурсами с накопительных индивидуальных счетов, люди будут заинтересованы отчислять денежные средства на свое здоровье, смогут лично распоряжаться и самостоятельно контролировать свои финансовые средства. Или как один из вариантов – это семейные полисы ОМС. Лица, которые находятся на иждивении, застрахованы по полису работающего члена семьи. Неработающая часть населения застрахована за счет средств федерального бюджета, а пенсионеры за счет средств пенсионного фонда.

Обеспечить расходную часть бюджета источниками ее финансирования – это цель и условие эффективного функционирования системы бюджетов ОМС[10].

На рисунке 3.1 показана динамика субвенции на финансовое обеспечение ОМС.

Рисунок 3.1 – Динамика субвенции на финансовое обеспечение ОМС [23].

Главным источником для формирования субвенций являются страховые взносы на ОМС работающего и неработающего населения. В 2018 г. страховые взносы на ОМС работающего и неработающего населения составили 1 006 422 425,7 тыс. руб. и 617 754 248,2 тыс. руб. соответственно.

На рисунке 3.2 представлена динамика численности застрахованного населения в НСО.

Рисунок 3.2 – Динамика численности застрахованного населения в НСО, человек [41].

Согласно федеральному закону №354-ФЗ тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения составляет 18 864,6 р. Для НСО установлено значение коэффициента дифференциации в размере 0,4000[6].

В 2018 г. на субвенцию бюджету ТФОМС Пермского края для обеспечения финансированием деятельности ОМС было направлено 27 816,1 млн. руб., с темпом прироста к 2013 г. 49,01%, в т.ч. объем страховых взносов на неработающее население в 2018 г. вырос на 5 127,6 млн. руб. по сравнению с 2013 г., что частично связано с увеличением численности неработающего населения на 77 348 человек за анализируемый период.

Актуальным на сегодняшний день является вопрос о совершенствовании финансирования здравоохранения. Чтобы произвести сокращение в субсидировании объемов неэффективных затрат и ресурсов можно предложить следующую реализацию мер:

– компьютеризация системы учета лекарственных средств и расходных материалов;

– развитие системы оценки сравнительной экономико-клинической эффективности технологий в здравоохранении (в т.ч. высокотехнологичной помощи), открытие центров для оценивания экономико-социальных последствий применения медицинских технологий, установление оценочных критериев для сравнения медикаментов, закупающихся за счет средств соответствующего бюджета;

– обновление системы ДМС как дополнительной формы к бесплатному медицинскому страхованию для населения.

– усиленный контроль над развитием медицинских услуг, предоставляемых на платной основе. Дорогостоящее обследование в платных учреждениях становятся малодоступными или вовсе недоступными для части населения;

– изменение порядка взимания страховых взносов, который бы учитывал размер заработной платы и иные доходы (в т.ч. дивиденды, доходы по ценным бумагам или иная деятельность, приносящая доход) для граждан отдельной категории;

– направлять средства в государственные медучреждения за услуги, предоставленные ими населению, а не за количество людей, находящихся на участке поликлиники. Это сводится к затруднению получения необходимого направления в специализированные бесплатные клиники, что позволяет направлять средства ОМС на содержание поликлиники, и как результат – перегруженные учреждения[41];

– введение личных счетов для граждан с ресурсами, пополняемые из средств ОМС для удобства выбора клиники по времени приема и расположения, чем меньше посредников, которые могут воспользоваться денежным средствами, тем меньше вероятности коррупции;

– введение сбора для финансирования расходов на государственном уровне в области здравоохранения для граждан трудоспособных, но официально неработающих. Примерно 40% неработающих граждан составляют лица трудоспособного возраста, часть из которых имеют свое хозяйство и поэтому не состоят на учете в центрах занятости. Если такая часть населения будет уплачивать сбор в размере 500 рублей, в целях предупреждения социального иждивенчества, то это может в значительной мере снизить нагрузку на бюджеты регионов, что позволит профинансировать нуждающиеся области здравоохранения за счет свободных денежных средств.

Для решения проблем можно предложить направления совершенствования:

– повышение роли государственного финансирования здравоохранения через систему ОМС;

– введение механизмов планирования оплаты медицинской помощи, которое будет стимулировать рост эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения;

– разработка стабильной финансовой основы для предоставления населению бесплатной и квалифицированной медицинской помощи в рамках ОМС[88].

В настоящее время, становится насущной потребность во введении системы разделения финансовых рисков между ТФОМС и страховыми организациями, которая призвана мотивировать страховщиков к эффективному управлению затратами на оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

На основании изложенного материала следует сделать вывод, что совершенствование финансирования медицинского страхования заключается в увеличении роли государственного финансирования в совокупности с привлеченными частными источниками при условии, что объемы финансирования зависят и от качества услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями.