3.3 Оценка эффективности предложенных мероприятий

Глобальной стратегической целью социально-экономического развития Российской Федерации является сохранение и преумножение здоровья всей нации. Одним из ключевых показателей качества жизни населения России является уровень развития здравоохранения в стране. Принимая во внимание разнообразие факторов, влияющих на формирование общественного здоровья, можно заключить, что здоровье – это показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Так, согласно Конституции РФ, «Российская Федерация — это социальное государство», в котором «охраняются труд и здоровье человека»[61].

Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение в 2014-2019 гг. представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1 – Расходы бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение.

	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Расходы федерального бюджета, всего, млрд. руб., в т.ч.	27 057,2	29 577,0	31 282,3	33 003,2	34 216,0	36 472,0
Здравоохранение, млрд. руб.	2 547,6	2 718,6	3 082,9	3 386,5	3 296,0	3 657,0
Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %	3,6	3,6	3,7	3,8	3,3	3,5

Источник: СПС «Консультант плюс». – Режим доступа: http://www.consultant.ru/

Согласно данным, представленным в таблице 3.1, можно заключить, что за последние годы самая высокая доля расходов на здравоохранение в ВВП была в 2017 году – 3,8 %. Однако России так и не удалось увеличить финансирование здравоохранения до минимальных стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – 5,5–6 % ВВП.

Из данных, представленных в таблице 3.2, авторы констатируют катастрофически низкую долю расходов на здравоохранение в ВВП государства, причем следует отметить, что по плану в 2021 году она на 0,2% меньше, чем в 2020 году.

Таблица 3.2 – Расходы бюджетной системы Российской Федерации на плановый период.

	2020	2021
Расходы федерального бюджета, всего, млрд. руб., в т.ч.	38 307,0	40 582,0
Здравоохранение, млрд. руб.	3 961,0	4 079,0
Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %	3,6	3,4

Источник: СПС «Консультант плюс». – Режим доступа: http://www.consultant.ru/

Из данных, представленных в таблице 3.2, авторы констатируют катастрофически низкую долю расходов на здравоохранение в ВВП государства, причем следует отметить, что по плану в 2021 году она на 0,2% меньше, чем в 2020 году.

Рисунок 3.6 – Расходы бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение[28].

Однако из справедливости отметим, что в настоящее время большая часть расходов на сферу здравоохранения предоставляется из средств системы обязательного медицинского страхования. Таким образом, весьма важную роль в финансировании здравоохранения играют также внебюджетные фонды (ФФОМС И ТФОМС), формируемые в установленном государством порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда предприятий и организаций.

Основные параметры проекта бюджета ФОМС на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов в сравнении с параметрами бюджета ФОМС на 2018 год и его ожидаемым исполнением представлены в таблице 3.3.

Таблица 3.3 – Основные параметры проекта бюджета ФОМС на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов.

Наименование показателя	на 2018 год, Федеральный закон № 368-ФЗ	Ожидаемое исполнение 2018 год			2019 год, проект		2020 год, проект		2021 год, проект
		Сумма	% исполнения
Фонд заработной платы, млрд. рублей	22 610			24 208		25 576		27 308
Индекс потребительских цен	1,040			1,043		1,038		1,040
Всего доходов	1 887 860 106,2	1 899 573 130,2	100,6	2 098 172 370,7		2 349 925 265,5		2 495 797 857,5
Всего расходов	1 994 095 111,7	1 991 582 410,6	99,9	2 190 422 049,8		2 350 456 250,1		2 501 474 122,1
Дефицит (-), профицит (+)	-106235 005,5			-92 249 679,1		-530 984,6		-5676 264,6

Источник: Счетная палата Российской Федерации

Из данных, представленных в таблице 3.3, мы видим, что прогнозируется дефицит денежных средств в бюджете ФОМС.

Проведенное исследование позволило прийти к выводу, что здравоохранение в Российской Федерации сталкивается с проблемой нехватки финансового обеспечения, и как следствие – снижением качества оказания медицинской помощи. Представляется, что в целях решения финансовых проблем сферы здравоохранения необходимо:

1. Дальнейшее развитие платных медицинских услуг. Конституция РФ обеспечивает бесплатное оказание медицинской помощи всем, кто в этом нуждается, однако средств системы ОМС на всех потребителей не хватает.

Министерство финансов РФ представило программу продвижения платных услуг в здравоохранении, в которой было на первом этапе пять критериев:

1. Медицинские;

2. Социальные критерии;

3. Нуждаемость;

4. Стоимость услуг;

5. Объем услуг[32].

Таким образом, бесплатная медицинская помощь будет предоставляться только при определенных видах заболеваний, а также некоторым социальным группам населения, например, пенсионеры и люди с ограниченными возможностями. Либо бесплатно медицинская помощь будет оказываться только временно и в ограниченном объеме, а свыше – только за деньги. На данный момент возможность введения этих ограничений в РФ только обсуждается и каждый из этих критериев требует дополнительной оценки.

2. Еще одним решением проблемы финансирования в здравоохранении является повышение эффективности использования бюджетных средств. На данный момент выделяемые ресурсы используются неэффективно и нерационально, что является недостаточным для предоставления гражданам медицинской помощи необходимого качества. В отчете о работе Счетной палаты за 2017 г. говорится о том, что объем бюджетных средств с признаками нецелевого использования составил 4,7 млрд. рублей, а неэффективного использования федеральных и иных ресурсов – 34,8 млрд. рублей[46].

Также на основании данных Всемирной организации здравоохранения существует ряд причин неэффективности:

1. Сфера лекарственных средств.

А. Недостаточное использование более дешевых аналогов дорогостоящих лекарственных средств и установление цен на лекарства на уровень выше необходимого. Для устранения данной проблемы необходимо улучшить рекомендации по выписке лекарств, контролировать высокое повышение цен и снизить налоги и пошлины.

Б. Использование лекарств недостаточного качества. Чтобы устранить данную проблему необходимо повысить контроль над стандартами качества в производстве лекарств, осуществлять тестирование качества лекарственных средств.

2. Недостаточно квалифицированные работники медицинских учреждений. Необходимо проводить оценку уровня профессиональной подготовки сотрудников.

3. Беспричинная госпитализация и продолжительность нахождения в стационаре. Для устранения данной проблемы необходимо обеспечить оказание внебольничной помощи, например дневной стационар.

4. Коррупция и мошенничество в сфере здравоохранения. Частые причины неэффективности этого источника: неточные рекомендации по назначению ресурсов; недостаточно сильная система подотчетности; маленькие зарплаты. Для устранения этих проблем необходимо проводить проверку государственных расходов; усовершенствовать регулирование, в том числе действенные механизмы наказания; оценивать незащищенность к коррупции, а также стимулировать применение кодексов поведения.

5. Неэффективное и дорогостоящее лечение. Для решения этой проблемы необходимо проводить оценку стоимости и показателей ожидаемого результата используемых технологий и лекарственных средств.

6. Медицинские услуги: врачебные погрешности и низкого качества предоставление помощи. Чтобы устранить данную проблему нужно: повысить стандарты гигиены в медицинских учреждениях; предоставить постоянную медицинскую помощь; чаще осуществлять клинический аудит; проводить мониторинг результатов функционирования больницы.

7. Продукция и услуги здравоохранения: избыточное применение или снабжение оборудования, исследований и процедур. Необходимо преобразовать систему стимулирования и оплаты; создавать или вводить клинические рекомендации[76].

С 2016 года было увеличено финансирование здравоохранения в 1,5 раза, за счет этого погашены долги медучреждений. Благодаря оптимизации работы учреждений повысилась производительность труда медицинского персонала. Так, на 16% увеличилось число пациентов, принятых врачом-терапевтом, и среднее время ожидания у терапевта сократилось с 14 до двух дней. В рамках проекта «Новая поликлиника» по краю модернизировано 128 регистратур и зон ожидания, в следующем году планируется модернизировать еще 15.

Кроме того, в 2019 году планируется увеличить финансирование медицинских стационаров. Их краевого бюджета предполагается направить 18,5 млрд рублей (+11,3 % к уровню 2018 года). Всего на финансирование отрасли в 2019 году из краевого бюджета предполагается направить 47 млрд. рублей.

Основное направление политики здравоохранения Пермского края – это улучшение демографической ситуации в регионе за счет укрепления первичного звена оказания медицинской помощи, ликвидации кадрового дефицита и развития материально-технического оснащения службы.

По данным за 12 месяцев 2018 г., в Пермском крае на 4,3% снизился показатель смертности населения по сравнению с аналогичным периодом 2017 г. Это наименьшее значение показателя смертности за последние 24 года. Первое место среди причин, унесших жизни пермяков в прошлом году, традиционно занимают болезни системы кровообращения (50,7% смертельных исходов), на втором – злокачественные новообразования (14,3%), на третьем – несчастные случаи и травмы (9,6%).

Максимально за год в Прикамье удалось снизить смертность от внешних причин (снижение на 12,5% за год), от болезней органов дыхания (снижение на 7,9%) и от болезней пищеварения (снижение на 5,5% за год). Небольшое снижение наблюдается в смертности от болезней системы кровообращения (снижение на 3,2%) и от злокачественных новообразований (снижение на 1,9%).

Значительного снижения смертности удалось добиться среди трудоспособного населения – на 11,7%. За 2018 г. младенческая смертность снизилась почти на 20% и достигла исторического минимума – 5,2 случая на 1000 детей. Этот показатель в Прикамье ниже, чем в среднем по Приволжскому федеральному округу и по всей Российской Федерации.

Снижение по младенческой смертности составило 19,6% за год. Почти на такую же величину (на 19,1%) снизилась и детская смертность (дети от 0 до 17 лет). В свое время значительных успехов в снижении младенческой смертности удалось добиться благодаря внедрению трехуровневой системы – потенциально сложные роды начали принимать в роддомах третьего уровня.

Показатели 2018 г. удалось снизить во многом благодаря отказу от маломощных роддомов, в которых принимали не более 1−2 родов в неделю.

С начала 2018 года более 200 тысяч жителей Пермского края прошли диспансеризацию. В 2018 году на первое место по частоте выявления вышли заболевания эндокринной системы – они впервые выявлены у 13-190 пациентов, чаще всего это нарушения жирового обмена, что является серьезным фактором риска сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт). На втором месте болезни системы кровообращения, выявленные у 4339 чел.

За шесть месяцев 2018 года впервые выявлен 91 случай рака молочной железы и 31 случай колоректального рака. Всего за полгода было выявлено 169 случаев злокачественных новообразований. В 2018 году запланировано порядка 1 млрд. рублей на диспансеризацию и профосмотры жителей Пермского края.

В ближайшем будущем у краевого онкодиспансера появится новое здание поликлиники и передовое оборудование для лечения злокачественных новообразований. Новое здание общей площадью порядка 14 тысяч квадратных метров будет рассчитано на прием до 450 пациентов в смену, 100 койко-мест в стационаре и размещение современного операционного блока.

В Пермском крае начал работу проект «Выездная онкополиклиника». В рамках проекта специалисты-онкологи из краевого онкологического диспансера принимают пациентов, проживающих на отдаленных территориях.

Еще одно направление развития онкослужбы региона – открытие межрайонных онкоцентров (филиалов онкодиспансера), чтобы пациенты могли наблюдаться у онколога и проходить лечение на местах, без необходимости ехать в краевую столицу. Всего в течение 2018 г. запланировано открытие семь межрайонных онкоцентров. В каждом филиале будет работать штатный онколог, который будет заниматься не только работой с текущими онкологическими пациентами, но и ранним выявлением заболевания и подтверждением диагноза[63].

Около 51% в структуре смертности жителей Пермского края приходится на последствия болезней системы кровообращения, это абсолютный лидер по количеству уносимых каждый год жизней. 19 октября 2018 г. Пермский клинический кардиологический диспансер отметил юбилей – 75 лет своей работы. За это время пройден значительный путь.

Количество высокотехнологичных операций за последние три года (2016−2018 гг.) выросло на 19% (с 2385 до 2837). В 2017 году в кардиодиспансере впервые выполнены две гибридные операции на сонных артериях, родоразрешение путем кесарева сечения и репротезирование митрального клапана у пациентки с тромбозом митрального клапана, трансаортальная септальная миэктомия по A. Morrow, криоизоляция устьев легочных вен у 50 пациентов[45].

Уникальным опытом для Пермского края и Приволжского федерального округа является создание стационарозамещающей системы амбулаторной инвазивной диагностики — коронарографии, когда контрастное исследование сердца проводится без госпитализации в стационар. Выполняется порядка 3250 таких процедур в год[33].

Через поликлинику ежегодно проходит около 40 000 пациентов с самыми сложными формами кардиологических заболеваний. Созданы специализированные кабинеты – единственные в крае – лёгочной гипертензии, сердечной недостаточности, липидный, антикоагулянтной терапии.

Региональные власти стремятся создать необходимые условия для эффективной работы медицинских учреждений по всей территории края. В Прикамье активно развивается сеть фельдшерско-акушерских пунктов. В 2018–2019 гг. в регионе появится 66 фельдшерско-акушерских пунктов и 15 сельских врачебных амбулаторий.

Для привлечения специалистов в территории Прикамья реализуются такие программы поддержки, как «Земский фельдшер» и «Земский доктор», а также ведется целевой набор студентов. Ежегодный целевой прием абитуриентов из Пермского края способствует увеличению квалифицированных кадров в медучреждениях. Так, в Пермском крае в рамках реализации проекта «Краевая ординатура» стали дополнительно принимать абитуриентов на узкие специальности.

На территории Пермского края работает больше 160 лабораторий. За год в регионе жители делают порядка 70 миллионов тестов, в среднем один пациент делает 30 тестов в год. При этом, несмотря на такой объем тестов, большая часть из них до сих пор делается с использованием ручных методик, соответственно, полученные данные часто бывают недостоверными.

В рамках развития программы информатизации на территории Пермского края особое внимание уделялось подключению к высокоскоростному интернету именно учреждений здравоохранения. В общей сложности в 2017 году к высокоскоростному интернету в Прикамье подключили 218 поликлиник и стационаров и 179 фельдшерско-акушерских пунктов.

В медучреждения не только провели интернет, но и поставили новую компьютерную технику. В общей сложности в ФАПы и поликлиники поставили 110 новых компьютеров. Данные поставки реализованы благодаря программам «Комплексное развитие моногородов Пермского края» и «Бережливая поликлиника».

Отдельно, в соответствии с поручением губернатора, еще 25 медицинских организаций закупили 516 компьютеров. Для удаленных районов это возможность получать видеоконсультации с врачами краевого центра, в том числе с узкими специалистами. Для всего первичного звена – это возможность вести всю медицинскую документацию по пациенту в единой информационной системе.

Ожидается, что к 2019 году все больницы будут подключены к высокоскоростному интернету, а к 2020 году интернет проведут во все ФАПы. В дальнейших планах Минздрава – продолжить закупку компьютерной техники для учреждений здравоохранения и внедрить новую систему мониторинга доступности записи к врачу.

Всего в 2018 году предполагается отремонтировать 264 объекта здравоохранения. На это было направлено более 557 млн. рублей. В рамках проекта «Новая поликлиника» в 2018 году пройдут модернизацию более 100 регистратур медучреждений, помимо этого ведутся работы по обеспечению доступности учреждений для маломобильных людей. Это обязательный параметр для медучреждений.

В течение 2018−2019 гг. на территории Прикамья появится 15 врачебных амбулаторий и 66 фельдшерско-акушерских пунктов, 40 из них – взамен ветхих. Теперь и детские, и взрослые поликлиники оформлены в едином стиле, что позволяет пациентам легче ориентироваться внутри зданий.

Наиболее важным направлением совершенствования здравоохранения является реорганизации системы оказания стационарной помощи. Необходима оптимизация ее объемов за счет сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций, интенсификации процесса оказания стационарной помощи, дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечебного и диагностического процессов, развитие сети межмунипальных центров, стационарозамещающих технологий[85].

В настоящее время в структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь. Затраты на нее составляют 65 % общего объема финансирования здравоохранения, в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равна 35,5 %. При этом пациенты лежат в больнице гораздо дольше, чем нужно для интенсивного лечения, ему повторяются анализы, уже сделанные при направлении в стационар, до специфических способов лечения дело не доходит. В итоге, больной выписывается «в удовлетворительном состоянии» под наблюдение участкового специалиста.

Больше внимания следует уделять мотивации медицинского персонала. Дополнительные надбавки должны быть установлены за дополнительные объемы работы и повышение качества медицинского обслуживания.

Для того чтобы рассчитать основные показатели системы здравоохранения на среднесрочную перспективу (3 года), был взят динамический ряд из 10 лет (таблица 3.4).

Таблица 3.4 – Основные показатели системы здравоохранения в Пермском крае[30].

Год	Число больничных коек – всего	Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену – всего	Численность врачей всех специальностей – всего, человек	Численность среднего медицинского персонала – всего, человек
2015	9057	17952	4307	10261
2016	8869	17866	4258	10060
2017	8827	17798	4313	9926
2018	8794	18013	4278	9755
2019	8754	18150	4257	9658
2020	8657	18210	4169	9675
2021	8657	18180	4107	9478
2022	8578	18057	4129	9389

Первым показателем для прогнозирования будет выступать число больничных коек. Как можно заметить, количество больничных коек в 2015–20122 гг. наблюдается резкий скачок в сторону уменьшения.. Методом решения может быть внедрения удаленного консультирования и лечения пациента, врачом - телемедицина. Поэтому, при выборе метода прогнозирования и получения наиболее достоверных результатов прогноза телемедицины, которая стремительно интегрируется в систему здравоохранения. Осуществляется большое количество различных проектов, предлагаются разнообразные организационные, медицинские, технические, экономические решения.

Существуют такие методы оценки экономической эффективности телемедицины:

- снижение расходов;

- получение прибыли;

- рентабельность затрат;

- целесообразность затрат[26].

Первые два метода рассматриваются путем сравнения затрат, в частности, на организацию консультации пациента в учреждении более высокого уровня традиционным способом и посредством телемедицинской консультации.

Другой распространенный способ оценки - окупаемость затрат на замену традиционной технологии работы телемедицинской. Рекомендуется проводить экономический анализ телемедицинской деятельности с использованием классических методов - методы минимизации затрат, анализ затрат и результативность, анализ затрат и выгода, анализ затрат и полезность.

Предложены различные подходы к оценке экономической эффективности телемедицинских процедур. Приведем несколько решений, вполне приемлемых для использования в реальных научных исследованиях.

Себестоимость телемедицинской услуги может быть определена в общем случае следующей формулой Камаева, посмотрим на примере данных по Пермскому Краю[32]:

С=(ЗПмп+ЗПип+ЗПпп)*(1+СО)+АО+ИИ+РМ+ОУР+УСО+Пр (3.1)

10000=(35000+28000+27000)*(1+30000)+800+500+2500+2400+1200+3600=127000 тыс.руб.

где ЗПмп - зарплата медицинского персонала;

ЗПип - зарплата инженерно-технического персонала;

ЗПпп - зарплата прочего персонала (административного, вспомогательного);

СО - отчисления в социальные фонды;

АО - амортизация оборудования;

ИИ - износ инвентаря;

РМ - стоимость расходных материалов;

ОУР - общеучрежденческие расходы;

УСО - услуги сторонних организаций (провайдеров, консультативного центра);

Пр - прибыль.

Формула для определения годовых затрат на телемедицину: [65].

Т = Nt *Vt + Ct =1200*16+160000=169200 тыс.рублей, (3.2)

где Т - годовые затраты на телемедицину,

Nt - количество пациентов, которым проведены телемедицинские процедуры на протяжении года, Vt - переменные затраты на одного пациента,

Ct - совокупные постоянные затраты на телемедицину в год.

Формула для определения годовых затрат на стандартное медицинское обслуживание:

А = Na*Va + Ca г=1200*60+180000=252000 тыс.рублей, (3.3)

где А - годовые затраты на стандартное медицинское обслуживание,

Na - количество пациентов, которые получили стандартное медицинское обслуживание,

Va - переменные затраты на одного пациента,

Ca - совокупные постоянные затраты на стандартное медицинское обслуживание в год.

По этим показателям видна экономическая целесообразность телемедецины.

С помощью предложенной методики возможно сравнительное финансовое изучение телемедицины и произвольной стандартной системы медицинского обслуживания. Например, асинхронное телеконсультирование и система экстренной медицины (санавиации).

Вполне адекватным методом является сравнение цены и амортизационных расходов на различные виды оборудования.

Рентабельность изучается в сочетании с иными количественными и качественными характеристиками – качество и длительность жизни, клинические показатели и т.д.

То есть проводится не только сравнение затрат, но и «качественно-количественная выгода» от их использования.

Целесообразность изучается вместе с иными качественными характеристиками (например, качество жизни в сочетании с показателями клинической эффективности).

Основные экономические МОЭТ:

- определение себестоимости телемедицинской услуги и сравнение ее с аналогичной стандартной медицинской услугой;

- сравнение стоимости и расходов при использовании стандратной и телемедицинской форм организации работы, при эксплуатации различных видов оборудования;

- оценка и сравнение телемедицинской и стандартной формы медицинского обслуживания;

- комплексная оценка экономико-качественной эффективности (целесообразности);

- комплексная оценка экономико-качественоколичественной эффективности (рентабельности)[30].

Для оценки организационной (менеджерской) эффективности телемедицины в сравнении изучают:

- временной параметр (длительность медицинской процедуры, визита, обхода, осмотра и т.д.);

- количество, длительность, результативность транспортировок пациентов между медицинскими учреждениями разного уровня и специализиции.

Телеконсультирование, представляющее собой дистанционное обсуждение сложных клинических случаев, является самой распространенной телемедицинской процедурой. Ежегодно в мире проводятся десятки тысяч телеконсультаций, разрабатываются и внедряются новые инженерные решения, оценивается экономическая целесообразность. Обычно исследователи рассматривают финансовые выгоды от использования телеконсультаций, влияние их на клинические показатели, психологические аспекты, организационные улучшения.

В качестве примера приводим «Конечную оценку качества телеконсультации», разработанную Д.Добрянским в рамках телемедицинского проекта iPath:

1.Случай: презентация консультация вопрос.

2. Диагноз: подтвержден уточнен изменен рекомендации неприемлемые.

3. Лечебный процесс: подтвержден уточнен изменен рекомендации неприемлемые.

4. Медикаменты: подтвержден уточнен изменен рекомендации неприемлемые.

5. Перевод пациента в другую больницу:

- необходимая транспортировка не проведена необходимая своевременная транспортировка / необходимая несвоевременная транспортировка,

- удалось избежать ненужной транспортировки не удалось избежать ненужной транспортировки.

6. Консультация предоставлена своевременно: да/нет.

7. Получение новых знаний: да/нет.

8. Удовлетворение практической потребности: полное/ частичное/ отсутствует.

9. Комментарии[99].

С помощью субъективной и объективной оценки релевантности можно исследовать качество отдельной телемедицинской консультации или определить удельный вес высоко-, средне - и низкорелевантных телеконсультаций в некой совокупности (выборке).

Также есть возможность определить критерий релевантности телемедицинской системы Relsys (по принципу расчета коэффициента полезного действия) за произвольный период времени[78]:

TK rel Rel sys =TK =1000*0.8=800, (3.4)

где TKrel – количество телеконсультаций заданной релевантности (высокой и/или средней),

ТК – общее количество телеконсультаций.

Соответственно, чем ближе критерий Relsys к единице, тем более эффективна данная система телеконсультирования.

Наиболее часто определяют себестоимость (Stk) и рентабельность (Rtk) телеконсультации.

Определение стоимости телеконсультации можно проводить, исходя из принятых в государстве инструкций по расчету себестоимости медицинской услуги (на уровне министерства здравоохранения).

При этом разные авторы определяют такие компоненты стоимости телемедицинской консультации:

– затраты районного медицинского учреждения по подготовке материалов для консультации;

– затраты областного медицинского учреждения по проведению консультации и подготовке заключения;

– стоимость услуг связи, оплачиваемая районным медицинским учреждением;

– стоимость услуг связи, оплачиваемая областным медицинским учреждением.

– цена консультации местного врача;

– цена консультации консультирующего специалиста;

– цена услуги консультирующего медицинского пункта по организации консультации и предоставлению телекоммуникационных ресурсов для ее проведения;

– издержки местного телемедицинского пункта на проведение консультации;

– прибыль (убытки) местного телемедицинского центра[55].

В качестве примечания добавим, что расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по формуле:

С = Сп + Ск = Зт + Нз + М + И + О + П=13500000руб., (3.5)

где Сп - прямые расходы,

Ск - косвенные расходы,

Зт расходы на оплату труда,

Нз - начисления на оплату труда,

М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.,

И - износ мягкого инвентаря,

О - износ оборудования,

П - прочие расходы.

Также можно воспользоваться уже разработанными методами. Например, себестоимость телемедицинской услуги по формуле Камаева.

Рентабельность представляет собой отношение прибыли к себестоимости. Рентабельность (Rtk) оказываемых учреждением здравоохранения услуг определяется по следующей формуле:

Ц =С Rtk =36*1.2=43.2, (3.6)

где Ц – цена оказываемых услуг,

С – себестоимость оказываемых услуг.

После расчета Stk и Rtk телемедицинской консультации (или их совокупности) проводят сравнение с себестоимостью и рентабельностью аналогичной стандартной медицинской услуги. Например, есть возможность экономически сравнить телемедицинскую консультацию с традиционной консультацией пациента в учреждении более высокого уровня.

Качественные показатели рассчитываются для некой совокупности (выборки) телемедицинских консультаций, например, проведенных в определенный период времени или с помощью данной технологии.

К качественным показателям относятся:

- показатель наличия/отсутствия ответа консультанта (А);

- показатель средней длительности (T)

- среднее количество ответов консультантов (Aq);

- своевременность телеконсультаций (Pt);

- качество телеконсультаций (Pq). [89].

Первые три показателя наиболее простые.

Показатель наличия/отсутствия ответа консультанта может иметь два значения: 0 – отсутствие ответа, 1 – наличие ответа. Имея совокупность телеконсультаций с помощью А-показателя и знакового статистического критерия, можно определить удельный вес состоявшихся и несостоявшихся телеконсультаций.

Алгоритм комплексного изучения эффективности телемедицинской консультации таким образом, в комплексную методику оценки эффективности телемедицинского консультирования входят три группы показателей:

- релевантность консультации и системы (Rel, Relsys);

- экономическая целесообразность (сравнение себестоимости (Stk) и рентабельности (Rtk));

- качественные показатели (показатель ответа (А), показатель средней длительности (T), среднее количество ответов консультантов (Aq), своевременность телеконсультаций (Pt), качество телеконсультаций (Pq), вероятность эффективной телеконсультации (Ptk)[96].

Разработан алгоритм комплексной оценки эффективности телеконсультации.

Упрощенный расчет экономической эффективности производится по формуле:

Э = Р2 Р1 З=3,5*3,2*0.17=1,378, (3.7)

где Р1 - прибыль организации без использования телемедицинской системы,

Р2 - прибыль организации после внедрения телемедицинской системы,

З – затраты на содержание телемедицинской системы.

По данному расчету видно, что применение телемедецины в Пермском крае будет эффективным.

В случае, если в организации уже существует некая телемедицинская система, то необходимо учитывать текущие затраты на ее эксплуатацию.

Формула имеет вид:

Э = ( Р2 Р1 )*( З2 З1 )=(3,5*3,2)*(0.17*0.22)=1,0058, (3.8)

где З1 – затраты на содержание предыдущей телемедицинской системы,

З2 – затраты на содержание новой телемедицинской системы.

Различают абсолютную и относительную (сравнительную) экономическую эффективность[34]. В первом случае проводится анализ уже выбранного (или даже реализованного) варианта информатизации без учета возможных альтернатив. Во втором случае альтернативные стратегии информатизации сравниваются между собой с позиций экономической эффективности. Можно рассчитывать также удельные показатели эффективности (на вложенные затраты, на одного работника и т.д.).

Общие критерии Интегральный коэффициент эффективности – К i (на основе метода)[79].

Расчет производится по формуле:

Ki = K m Kc Kb=1,15*0,78*1,54= 1,381, (3.9)

где К m – отношение числа случаев достижения результатов (медицинских, экономических и т.д.) требуемого качества к общему числу случаев оказания качества к общему числу случаев оказания телемедицинской помощи,

К c - отношение числа случаев удовлетворения потребителя/пациента к общему числу случаев оказания телемедицинской помощи,

К b – отношение нормативных затрат к фактически сделанным затратам на проведение телемедицинских услуг.

Интегральный коэффициент эффективности (К i) оценивается тремя методами:

- сравнение с эталонным значением показателя (К i 1);

- вычисление среднего показателя для лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ), проекта, телемедицинской сети и т.д.;

- динамика изменений показателя за определенный промежуток времени.

Условный уровень качества телемедицинской деятельности – U (на основе метода). Вычисляется по формуле:

U=P+R =9+10+19, (3.10)

где P – оценка процесса,

R– оценка результата.

Данные оценки математически выражаются в условных процентах и/или баллах. Таким образом, можно исследовать условный уровень моральной удовлетворенности или использовать в качестве оценки процесса уровень релевантности телеконсультаций, а в качестве оценки результата – исходы лечения.

Одним из результатов использования телемедицины в том или ином регионе является снижение количества транспортировок пациентов, очных обращений за консультацией, переводов в ЛПУ более высокого уровня.

Такой результат мы предлагаем оценивать по коэффициенту транспортировок:

Y2=Y1 Y, (3.11)

где Y1 – число транспортированных после телеконсультации пациентов,

Y2 – общее количество телеконсультаций.

Совокупность предложенных критериев возможно использовать в рамках алгоритма обеспечения качества телемедицинского обслуживания и взять для расчетов по окончании календарного года и выврдов статистики в профильных министерствах Пермского Края.

Таким образом, разработана совокупность критериев оценки и планирования телемедицинской деятельности, включающая показатели качества труда, экономической деятельности и так называемые общие показатели; предложен алгоритм для системной оценки эффективности и дальнейшего планирования телемедицинской деятельности.

Телемедицинское консультирование все более активно внедряется в повседневную клиническую деятельность лечебно-профилактических учреждений различного уровня в Пермском Крае. Все более насущной проблемой становится оценка качества проводимых телеконсультаций для выбора оптимальных решений, оптимизации телемедицинской деятельности, принятия эффективных решений. Так же надо оценивать и рассматривать финансовые выгоды от использования телеконсультаций и влияние их на клинические показатели, психологические аспекты, организационное улучшение.