1. Теоретические и законодательные основы финансирования здравоохранения
1.1 Финансирование здравоохранения: экономическое содержание, виды
Начало государственной медицины России было положено Царем Иоанном IV Васильевичем Грозным в 1581 г. учреждением Аптекарской палаты, преобразованной при Царе Борисе Годунове в Аптекарский приказ в 1594—1595 гг. (по другим сведениям – в 1620 г., так как в "смутное время" деятельность его заглохла и вновь возобновилась в 20-х гг. XVII в.)[9].
В сентябре 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения (фактически министерство), но поскольку Государственная Дума так и не приняла соответствующего закона, вплоть до 1917 г. новое ведомство находилось в стадии формирования.
Таким образом, в начале ХХ в. врачебно-санитарное дело в Российской Империи в главной своей части было сосредоточено в ведении Министерства внутренних дел. На этом Министерстве лежал общий врачебно-санитарный надзор внутри страны и на границах ее и заботы о предупреждении и пресечении эпидемических заболеваний. Ему принадлежало также высшее наблюдение за деятельностью городских и земских управлений, коим было вверено попечение о врачебной помощи населению и санитарном благоустройстве на местах, и непосредственное заведование врачебно-санитарным делом в местностях, где не введено в действие земское и городовое положение, а равно некоторыми лечебными и учеными учреждениями[15].
Труды, вложенные в дело охранения народного здравия, не остались без положительных результатов. По имеющимся статистическим данным, смертность от заразных болезней, не считая холеры и чумы, достигавшая в пятилетие 1901-1905 гг. в среднем 579 случаев в год на 100 тыс. населения, понизилась в 1906-1910 гг. до 529. Несмотря, однако, на наблюдаемое таким образом некоторое улучшение общего состояния народного здравия, Россия в этом отношении оставалась позади большинства государств Западной Европы. Так, например, в Англии, Германии, Франции, Швеции и Норвегии число смертных исходов от заразных болезней в 1909-1910 гг. не превышало 100 случаев на 100 тыс. населения в год[17].
В послевоенные годы шли поиски новых форм и способов врачебной помощи жителям страны. В сельскохозяйственной местности проводилась реформа, связанная с возможностью управлять здравоохранением. Поликлиники по районам городов упрозднялись, назначался главный врач района. Все центральные районные больницы стали организационно-методическими центрами квалифицированной медицинской помощи. На рубеже 60–70-х гг. XX в. профилактическое направление медицины в его традиционном понимании как борьба с массовыми, преимущественно инфекционными, остро протекающими заболеваниями путем санитарно-противоэпидемических мер, характерное для периода первой эпидемиологической революции, исчерпало себя.
В системе здравоохранения существует на территории Российской Федерации две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. К первой относятся бюджеты всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. К второй относятся средства граждан, предприятий, т.е. платная[9].
внебюджетные социальные фонды
Предприятия,
предприниматели
бюджеты разных уровней
коммерческие
организации
Государственные и коммерческие банки, другие финансовые институты
Организация
здравоохранения
население
Рисунок 1.1 - Источники финансирования здравоохранения в России [17].
Финансирование здравоохранения осуществляется в основном по бюджетно-страховой системе. После 1993 г. в России действуют разные источники финансирования здравоохранения, которое в советское время считалось бесплатным.
В соответствии с Конституцией РФ (ст. 41 п. 1), в Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следует также подчеркнуть, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказываются платные услуги, составляющие (по экспертным оценкам) около 30% всего объема медицинской помощи[3].
Для обеспечения конституционных прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи в условиях социального и имущественного расслоения общества, роста социально обусловленных болезней (алкоголизма, наркоманий, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции и др.), в Российской Федерации, начиная с 1998 г., ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
В главе 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что большая часть финансирования здравоохранения осуществляется за счет средств ОМС. Бюджетная система и система ОМС имеют федеральные и территориальные уровни[7].
Кроме того, согласно Конституции РФ (ст. 41 п. 2), в Российской Федерации принимаются меры и для развития частной системы здравоохранения, в которой медицинская помощь оказывается на платной основе[3].
Финансирование медицинских организаций из средств бюджетов разных уровней имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений. Следует отличать прямое, непосредственное финансирование в форме выделения денежных средств, поступающих на счет медицинской организации от косвенного финансирования в виде предоставляемых налоговых льгот, полного или частичного освобождения от платежей в бюджет, получения дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, снижение таможенных пошлин.
Финансирование медицины также производится из фондов обязательного медицинского страхования, представляющих одну из разновидностей внебюджетных социальных фондов.
Обязательное медицинское страхование представляет собой своеобразное перераспределение денежных средств, при котором часть средств, заработанных работниками, изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования.
Финансирование организаций здравоохранения со стороны организаций, предпринимательских структур осуществляется в разных формах. Это может быть финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия, осуществляемое за счет средств предприятия, через государственную или частную страховую компанию.
Организации, обладающие свободными денежными средствами, выступают в роли меценатов, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям на бесплатной основе, в виде кредитов или на иных приемлемых условиях.
Финансирование медицинских учреждений может осуществляться общественными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств.
Существенную долю финансирования здравоохранения составляют граждане страны, которые заботятся о своем здоровье, здоровье близких родственников.
В организации здравоохранения привлекаются денежные средства могут в виде кредитов, ссуд, предоставляемых кредитными учреждениями на определенный срок на возмездной основе, под проценты.
Присутствие способности привлечь финансовые ресурсы из внешних ресурсов не должно противоречить внутренним источникам финансирования, имеющимся в каждой медицинской организации.
Организации здравоохранения представляются бюджетными учреждениями, т.е. государственными (муниципальными) учреждениями, финансовое обеспечение которых, в том числе по оказанию государственных (муниципальных) заданий, осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов.
В соответствии с действующим законодательством можно выделить четыре вида внебюджетных средств:
1. Средства от оказания платных услуг — основной источник внебюджетных средств бюджетных организаций, включают доходы, получаемые от производства и реализации медицинских товаров и платных медицинских услуг.
2. Депозитные — денежные средства, поступающие во временное хранение бюджетным учреждениям с обязательством возврата по требованию владельца.
3. Безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования, — к ним относятся денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций.
4. Средства от иной приносящей доход деятельности — денежные средства, не входящие в предыдущие группы (плата за больничное общежитие, пансионат, оплата за сервисные услуги, не относящиеся к платным медицинским услугам, и др.)[12].
Все предоставляемые платные медицинские услуги, которые могут быть больше гарантированной бесплатной помощи, оформляются при помощи договора, где указываются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 1.2.
Рисунок 1.2 - Источники финансирования медицинского учреждения [17].
В этой области существует обширная законодательная база. В 1991 году принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»; Добровольное медицинское страхование основывается на законе «О страховании», законе «О медицинском страховании граждан в РФ». Также существует Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (1993), Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование» (1993), Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования»[16].
Целью медицинского страхования, как определено в Законе «О медицинском страховании граждан РФ» с поправками от 1993 года (далее Закон), является гарантия гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятия[4]. Мировой опыт свидетельствует, что финансирование здравоохранение должно быть преимущественно государственным, однако необходимо максимально использовать и все другие источники, в том числе средства граждан.