Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Продолжение табл. 11

ходу седалищного нерва появляется у детей до 15 лет (у детей ишиас не наблюдается).

Отличие заболеваний со сходной клинической картиной

Менингорадикулит (поражение внутриоболочечного отрезка корешков пояснично-крестцового отдела). Боль двусторонняя, распространяется обычно за пределы зоны седалищного нерва, непостоянная, ее усиление не связано с движением; подвиж­ ность позвоночника мало ограничена; сколиоза и напряжения мышц нет; болевые точки по ходу седалищного нерва не выражены. Характерны болезненность остистых отростков при постукивании, положительный симптом Нери, снижение поверхностной чувствительности в корешковых зонах, изме­ нение ахиллова и нередко коленного рефлексов, трофические расстройства, нарастающие парезы стопы. В спинномозговой жидкости обнаруживается плеоцитоз при небольшом увеличении количества белка.

Опухоли спинного мозга и арахноидиты могут вызывать ишиалгическую боль и служить поводом к диагностическим ошибкам. После полного неврологического исследования в большинстве случаев легко устанавливают спинномозговое заболевание — наличие симптомов сдавления (пирамидные знаки, парезы, проводниковые расстройства чувствительности, расстройства функций тазовых органов). Течение заболевания при опухолях медленное, прогрессирующее.

Остеопороз. Поражаются в основном позвонки между TVIII— Lin, несущие наибольшую нагрузку, что вызывает уменьшение

роста. При множественных переломах развивается значитель­ ный кифоз, ведущий к состоянию, называемому горбом вдовы.

Боль проявляется в следующих клинических вариантах.

1. Боль от острого перелома позвонка мучительна и длится обычно 2—3 мес.

2.Компрессия позвонка ведет к компенсаторному пояснич­ ному лордозу, который проявляется хронической болью в нижней части спины, продолжающейся от 3 до 6 мес.

3.При множественных или повторных переломах хроническая боль является результатом давления на связки, мышцы и апофизарные сочленения.

4.При развившемся кифозе боль может появиться вследствие того, что ребра опираются на гребни подвздошных костей.

Необходимо иметь в виду, что острая компрессия позвонка может быть безболезненной.

Облитерирующий эндартериит. Боль появляется во время ходьбы в икроножных мышцах и распространяется на всю ногу. В отличие от ишиалгии, эта боль проходит после остановки и непродолжительного отдыха. Кроме того, при эндартериите почти всегда пульс на стопных артериях больной ноги отсут­ ствует или ослаблен. Характерный «симптом большого паль­ ца» — боль. Побледнение и похолодание пальцев или стопы, изменение ногтей и др. При осциллографии — спастическое состояние капилляров.

Невралгия наружного кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica) выражается болью и парестезиями на наружной поверхности бедра. Отличается более ограниченной локали­ зацией, соответствующей зоне иннервации данного нерва, а также тем, что боль появляется только при стоянии или ходьбе и обычно исчезает в положении сидя и лежа. Часто на наружной поверхности бедра отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности.

Гинекологические заболевания (воспаление придатков матки, неправильное положение матки, опухоли, послеродовые заболевания и т. д.) нередко являются причиной ишиалгии, вызванной механическим сдавлением крестцового сплетения; они распознаются путем специального исследования.

Ахиллодиния выражается сильной болью в ахилловом сухо­ жилии, достигающей большой интенсивности при ходьбе и стоянии. Пальпация сухожилия резко болезненна, особенно в месте прикрепления. Эта боль возникает в результате воспа­ лительного процесса с хроническим течением (ревматизм и др.), развивающегося в сухожилии и в сумке голеностопного сустава (бурсит).

351

Метатарзалгия (болезнь Мортона) характеризуется резкой болью в области IV метатарзально-фалангового сустава вслед­ ствие подвывиха головки IV метатарзальной кости; боль возни­ кает во время ходьбы и при физическом утомлении, в большин­ стве случаев она строго локализована.

Плоская стопа нередко является причиной боли в нижних конечностях. В отличие от ишиалгии боль при плоскостопии появляется во время ходьбы и долгого стояния и локализуется в подошве и голени. Утомляемость и слабость нижних конеч­ ностей нарастают к вечеру. Индивидуально приспособленные сводчатые стельки или ортопедическая обувь значительно облегчают состояние больного.

Профилактика и лечение. Рекомендуются мероприятия, направленные на предохранение от инфекций, интоксикаций, нарушений со стороны внутренних органов, а также на устра­ нение различных внешних факторов, способствующих развитию болезни.

Особое значение имеет предупреждение рецидивов после перенесенного заболевания. Для лиц молодого возраста необхо­ димы профилактические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к вредным воздействиям, главным образом к охлаждению, поэтому мы рекомендуем водные процедуры в сочетании с физическими упражнениями (осторожное и постепенное закаливание). Для лиц более старшего возраста первостепенное значение имеет предохра­ нение от простуды (не сидеть на холодной и сырой земле, держать ноги в тепле, не купаться в холодной воде, избегать длительного пребывания в сыром и холодном помещении и пр.). После перенесенного заболевания пациентам, работаю­ щим в неблагоприятных условиях (тяжелая физическая работа, работа на ногах, в согнутом положении), следует рекомендовать перемену профессии или условий труда.

Средства и методы, предложенные для лечения боли в пояснично-крестцовой области, можно разделить на две группы: 1) средства, воздействующие на причину заболевания; 2) симптоматические средства. При инфекционных невритах причинная терапия определяется характером инфекции, при этом наряду со специфическими лечебными препаратами применяют и симптоматическое лечение.

В острый период необходимы покой, постельный режим, содержание ног в тепле и противоревматическое лечение.

Местно показано тепло (грелки, соллюкс, инфракрасная лампа). Иногда хороший эффект оказывают втирание смеси хлороформа с оливковым и беленным маслом в ногу, компрессы

352

из хлороформа на пояснично-крестцовую область, распыление хлорэтила.

Рефлексотерапия. С первых дней заболевания весьма эффек­ тивны иглоукалывание с прижиганием, а также электропунктура. Рефлексотерапию проводят по такой же методике, как при пояснично-крестцовом радикулите.

Основные корпоральные точки: V25, V31, V32, VB34, VB30, VB31, V54, V40, V60.

Дополнительные точки: V22, V24, V27, V29, V30, V35, V37, VB35, VB40, Е36.

Аурикулярные точки: крестцовый отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, надпочечники, шэнь-мэнь (55ТЯ).

Зоны стоп: грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника.

Следует заметить, что при сильной боли иглоукалывание и прижигание делают методом торможения, оставляя иглы на 30 мин, прижигание делают одновременно с иглоукалыванием или отдельно до 60 мин. При потере чувствительности делают иглоукалывание и прижигание методом тонизирования.

При боли, усиливающейся ночью, тянущего, сверлящего характера проводят 1 или 2 сеанса, используя следующие точки: V25 симметрично, V31, V32 на больной стороне, Е36.

При боли жгучего, ломящего характера (чаще в положении лежа на передненаружной поверхности голени) применяют такие точки: VB34, VB36, V59 на больной стороне, V26, V31, V32 симметрично, метод торможения.

Фитотерапия. Кроме иглоукалывания и прижигания широко применяют народные средства (см. «Острый поясничный ради­ кулит»), а также втирание в больные места эмульсии: 120 г толче­ ного корня касатика водяного на 0,5 л растительного масла.

Массаж общий и точечный необходим как в подострый период, так и в хронической стадии для предотвращения трофических нарушений. Массаж и апитерапию см. «Поясничнокрестцовый радикулит».

Большое значение имеют правильное питание, не отя­ гощающее кишечник, и регулярный стул. В подострый период хороший эффект оказывают физиотерапевтические проце­ дуры: ионофорез салицилатов, новокаина, йодида калия; ванны температуры 37—38 °С ежедневно по 30 мин; аппли­ кации парафина, озокерита, грязи; массаж ручной и вибра­ ционный.

Рекомендуется систематическое вытяжение нерва: у больного в положении лежа приподнимают вытянутую ногу (как при

23 — 1-3469

353

пробе Ласега) до появления болезненности и удерживают ее до 3 мин. Эту процедуру повторяют 2—3 раза в день. Лучше вытяжение производить в горячей ванне при активном учас­ тии больного. После острого периода полезна лечебная гимнастика с включением упражнений, направленных на постоянное вытяжение седалищного нерва. При вторичных ишиалгиях лечение определяется характером основного заболевания.

Симптоматические средства применяют в основном для уменьшения боли.

Учитывая, что переохлаждение является одним из этиологи­ ческих факторов заболевания мышц и периферической нервной системы, считаем целесообразным разобрать случай из нашей практики.

Больной Т., 24 лет, слесарь железнодорожного депо. 23.01.89 г. обратился в отделение с жалобами на боль в ягодице и по задней поверхности левого бедра и голени.

Впервые появилась боль по наружной поверхности правой голени год назад — работал на морозе, часто приходилось садиться и ложиться на снег, мерзлую землю. Боль в области правой голени не прекращалась. С апреля по июль в связи с заболеванием был на легкой работе. В июле работал в сыром помещении, иногда лежа на мокром каменном полу. Через 2 нед боль распространилась на правую ягодицу и заднюю поверхность бедра, постепенно наростала. В январе 1989 г. ушиб наружную поверхность правой голени о доску. После боль в ноге резко обострилась, и через несколько дней перешел на больничный лист, лечился амбулаторно без улучшения.

Объективно: лежит с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. Правая ягодица гипотонична. Ягодичная складка справа ниже, имеется добавочная ягодичная складка. Болезненность точки разветвления верхнего ягодичного нерва с иррадиацией на п. peroneus на голени. Болезненность точек правого седалищного нерва, супрапериформной, в подколенной ямке у головки малоберцовой кости, икроножной, по задней поверхности бедра; при давлении на них — иррадиация на наружную поверхность голени и тыл стопы, из медиоплантарной точки боль иррадиирует вверх на ту же область (болевая доминанта).

Симптом Ласега нижнестволовой положительный, латеральный Ласега также инвертирован на алгическую доминанту. Все кожные и сухожильные рефлексы живые, равномерные. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника и обоих крестцово-подвздошных сочленений в норме. Реакции Вассермана, Майнике в крови — отрицательные.

Диагноз: плексо-сакральный ишиорадикулит. Анатомо-клинический — плексо-сакральный, парциальный, с вовлечением малоберцового и верхнего ягодичного нерва. Установленный этиологический фактор — повторное значительное общее и местное охлаждение. Способствующий фактор — травма, обострившая развившееся заболевание.

Таким образом, в этиологии ясно выступает главная роль местного охлаждения в комбинации с перенапряжением, сопутствующий фактор — травма.

354

Особенности алгического рисунка и болезненность супрапериформной точки с иррадиацией на малоберцовый нерв, локализация болевой доминанты — говорят о преимуще­ ственном вовлечении п. peronei. Это заставляет предположить наличие в данном случае рассыпного типа строения се­ далищного нерва с самостоятельным выхождением п. peronei через супрапериформное отверстие. В дальнейшем в процесс вовлекается и п. tibialis, о чем говорит появившееся позднее снижение левого ахиллова рефлекса. О плексулярной лока­ лизации говорит, кроме болезненности супрапериформной точки, также участие и других нервов сакрального сплетения — верхнего ягодичного, возможно, и нижнего ягодичного (значительная гипотония и легкая атрофия мышц правой ягодицы).

Нас интересует роль фактора охлаждения. Взгляд на прос­ туду и охлаждение претерпел в истории медицины значи­ тельную эволюцию. Пройдены этапы признания и отрицания простуды в периоды до и после развития бактериологии. В настоящее время вернулись к утверждению роли охлаждения в генезе ряда заболеваний и к инфекционной теории. Сто­ ронники аллергической теории предают значение охлажде­ нию, которое может повлечь появление в организме продуктов разрушения белка, вызывающих аллергическое состояние.

Мы полагаем, что охлаждение может перейти в «простуду», так как многие охлаждаются, но не все болеют. Это зависит от защитных сил организма, длительности охлаждения. Под влиянием местного охлаждения происходят сокращение сосудов, паралич сосудистой иннервации, изменение состава крови, притекающей к охлажденной части: паралич нервных стволов, который может вызвать рефлекторное изменение кровенаполнения сосудов отдаленных частей тела, стаз крови в месте охлаждения, стаз лимфы, в тканях могут изменяться коллоидальные свойства с образованием грубодисперсных систем — гел. Гелозы могут образовываться и в ткани периферических нервов — нейрогелозы. Следует учесть оба фактора — охлаждение и перенапряжение. Все указанное создает условия воспаления. Поэтому охлаждение является условием, способствующим развитию воспаления, когда наступают изменения в коллоидах мышечной и нервной ткани.

Для уяснения патогенеза необходимо учитывать также особенности локализации и индивидуальные анатомические особенности нервных стволов.

23'

355

Под нашим наблюдением находились 204 больных, из них 81 с невритом седалищного нерва, 123 — с невралгией. Причина заболевания: охлаждение — у 69, инфекция — у 22, диабет, подагра — у 16, интоксикация — у 18, спондилоартрит — у 23, плоскостопие — у 9, поднятие тяжести — у 36, заболевание тазовых органов — у 11. На рентгенограмме обнаружены: остеохондроз — у 19, спондилез — у 7.

После комплексного лечения выписаны на работу в отличном состоянии 183, в хорошем состоянии (незначительные последствия — гипотрофия мышц и снижение рефлексов) — 21 человек. Через 1,5—2 года повторно обратились 9 больных, у которых заболевание возникло после охлаждения.

СИНДРОМ IV ПОЯСНИЧНОГО КОРЕШКА

Причины. Травмы, остеопороз, грыжа диска Lm—L[V. Симптомы. Боль постоянная ноющая, иррадиирует по

передневнутренней поверхности бедра и голени, медиальному краю стопы до I пальца. Пальпаторно поясничные мышцы напряжены, на стороне поражения паравертебрально в точ­ ке LIn—LIV и соответственно в межостистом промежутке болезненность. В этой же зоне обнаруживаются наруше­ ние чувствительности, слабость четырехглавой мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует на стороне пора­ жения.

Лечение. Как при пояснично-крестцовом радикулите. Для иллюстрации приведем наше наблюдение.

Больной И., 42 лет, матрос. Поступил в клинику 23.04.1972 г. с жалобами на боль в правой поясничной области, по передней поверхности бедра, передневнутренней поверхности правой голени, медиальному краю стопы, иногда с переходом на I палец. Периодически на голени и стопе отмечает парестезии.

Впервые боль появилась в 1968 г. При подъеме якоря почувствовал сильную боль в пояснице: лечился амбулаторно 2 нед. Периодически боль усиливалась при увеличении нагрузки или после охлаждения, но проходила без лечения. Неделю назад в неудобном положении поднял сумку и появилась резкая боль, болезненные парестезии по внутренней поверхности голени. Лечился на дому — постельный режим, различные медикаментозные средства, но без улучшения. Направлен в госпиталь для стационарного обследования и лечения.

Объективно: крепкого телосложения. Из-за боли передвигается с трудом, правосторонний сколиоз. Длинные мышцы поясницы напряжены справа. Паравертебральная точка между Lin—LIV справа болезненна. Нагнуться вправо не может. Остальные движения ограничены. Отчетливая слабость и незначительная атрофия четырехглавой мышцы справа. Коленный рефлекс справа снижен, слева — живой, ахилловы рефлексы живые, равномерные. Гипестезия по передневнутренней поверхности правой голени, распростра­ няющаяся на внутреннюю поверхность стопы. Симптомы Нери, а также Ласега и Вассермана справа положительные.

На рентгенограммах позвоночника — правосторонний сколиоз, дефор­ мирующий спондилез III и IV поясничных позвонков.

356

Анализ спинномозговой жидкости от 25.04.1972 г.: прозрачная, бесцветная. Реакция Панди (++), содержание белка 0,33 %, цитоз 4/3. Анализы крови и мочи без патологии.

Диагноз: деформирующий спондилез Lm—LIV с корешковым синдро­

мом L|V.

Лечение. Амидопирин по 0,3 г 3 раза в день (4 дня); рефлексотерапия методом иглоукалывания в акупунктурные точки сегмента и общеукреп­ ляющие (первые 4 сеанса методом торможения, затем методом стимулиро­ вания): массаж спины, баночный массаж с последующим растиранием настойкой красного перца или смесью скипидара с подсолнечным маслом (по 1 столовой ложке); инъекции 0,05 % раствора прозерина (10 дней).

После проведенного комплексного лечения наступило клиническое выздоровление. В течение 3 лет обострения не было. Работает матросом.

Под нашим наблюдением находились 15 больных, выписаны с выздоровлением — 13, в удовлетворительном состоянии — 2.

СИНДРОМ V ПОЯСНИЧНОГО КОРЕШКА

Причины. Травмы, заболевание позвоночника, люмбализация, чрезмерные боковые наклоны и вращательные нагрузки, заболевание внутренних органов, грыжа блокированного межпозвонкового диска.

Симптомы. Боль в нижней части поясницы, в верхней яго­ дичной области, постепенно распространяющаяся на наружную поверхность бедра и голени, иногда — на тыл стопы, II и III пальцы, изредка — и на I или IV. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, могут быть парестезии. Вначале нарушается чувствительность на передней поверхности голени. Отмечается слабость перонеальной группы мышц, нередко сопровождающаяся атрофией, заметно ослабляется тыльная флексия I пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы сохраняются. При выраженном болевом синдроме может отмечаться повышение, реже — угнетение коленного и ахиллова рефлексов на стороне поражения. При блокаде межпозвонкового диска может быть сколиоз в здоровую сторону за счет глубоких малых медиальных и латеральных мышц.

Лечение. Как при пояснично-крестцовом радикулите. Приводим наше наблюдение.

Больной С, 19 лет, матрос срочной службы. Поступил в госпиталь 05.05.1969 г. с жалобами на постоянную боль в наружной поверхности правого бедра и голени, ощущение ползания мурашек и слабость в правой ноге.

Восемь месяцев назад при швартовании ударило тросом в область поясницы. Через час появилась сильная боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу. Лечился на судне 2 нед с освобождением от работы. После лечения боль прекратилась, продолжал работать. Через 7 мес после резкого охлаждения боль постепенно нарастала и распространилась на голень,

357

появилось отчетливое искривление позвоночника, ограничился объем движений. Направлен в госпиталь для обследования и лечения.

Объективно: больной среднего роста, удовлетворительного питания, со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Передвигается медленно, разгружая правую ногу. Умеренный правосторонний сколиоз. Поясничные мышцы напряжены, больше справа. Движения в поясничном отделе вправо невозможны, влево — умеренно ограничены. Нагрузка по оси позвоночника усиливает боль в правой ноге. Снижена сила разгибателей правой стопы, особенно I пальца. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. Нарушение чувствительности не выявлено, однако больной четко очерчивает зону боли и парестезии, которая располагается в виде лампаса по наружной поверхности правого бедра, по передней поверхности голени, переходит на тыл стопы до I пальца. Симптом Ласега положительный (до 15°), при этом появляются парестезии.

На рентгенограммах позвоночника обнаружен переходной поясничный позвонок, правосторонний сколиоз.

Диагноз: блокада глубокими мышцами диска L|V—Lv с невралгией корешка Ц, справа.

Лечение. На 3-й день после иглоукалывания и приема по 0,5 г аспирина позвоночник выравнялся, боль в пояснице и ноге уменьшилась. После 10 сеансов иглоукалывания, массажа спины и нижних конечностей и 20 г (по 0,5 г 4 раза в день) аспирина наступило полное клиническое выздоровление, матрос выписан в часть для дальнейшей службы.

Под нашим наблюдением находились 13 больных. Выписаны с выздоровлением — 11, в удовлетворительном состоянии — 2.

СИНДРОМ I КРЕСТЦОВОГО КОРЕШКА

Причины. Травмы, заболевания позвоночника, поднятие тяжести в сильном боковом наклоне.

Симптомы. Боль в ягодичной области, по задненаружной или задней поверхности бедра, голени, латеральной стороне пятки с переходом на наружный край стопы с вовлечением V, а иногда и IV пальцев. Чувствительные нарушения соответ­ ственно сегменту, т. е. занимают среднюю часть ягодичной области, задненаружную часть бедра, голени и часть стопы. Начальными зонами выпадения чувствительности и парестезии являются задненаружная поверхность голени, наружный край стопы и V палец.

Двигательные нарушения развиваются постепенно с прогрессированием пареза ягодичных мышц. Большая ягодичная мышца на стороне поражения становится дряблой, гипотрофичной, что более отчетливо выявляется при ее напряжении в поло­ жении стоя. Постепенно сглаживается, а затем исчезает яго­ дичная складка. Затем появляются слабость трехглавой мышцы голени и снижение силы сгибателей пальцев, особенно I. В мень­ шей степени страдает функция перонеальной группы мышц. Ахиллов рефлекс снижается, а в тяжелых случаях быстро исче­ зает. Снижается тонус ахиллова сухожилия на больной стороне.

358

Коленный рефлекс на фоне выраженного болевого синдрома может лишь несколько оживляться или снижаться, но никогда не страдает. Снижается или исчезает подошвенный рефлекс.

Приводим пример из нашей практики.

Больной В., 28 лет, матрос наливного судна. Поступил в неврологическое отделение госпиталя 14.10.74 г. с жалобами на боль в пояснично-крестцовой области, в левой ягодице и по задней поверхности бедра. Заболел 2 нед назад после подъема тяжести при боковом повороте. Появились боль в пояснице и слева в ягодице, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Во время обследования в отделении появились парестезии по задней поверхности бедра, голени и наружному краю стопы.

На рентгенограммах выявлена сглаженность поясничного лордоза, spina bifida, небольшие костные разрастания у нижних отделов крестцовоподвздошных сочленений, больше слева. При пнемомиелографии обнаружено циркулярное сдавлен ие дурального мешка с уровня Lv, больше выраженное спереди и слева.

Анализ крови, мочи без патологии. Содержание белка в спинномозговой жидкости 0,66 %о, цитоз 12/3.

Консультирован нейрохирургом, больному предложена операция, на которую он дал согласие.

При осмотре в нейрохирургическом отделении со стороны внутренних органов патологических изменений нет.

Походка скована, передвигается мелкими шагами. Кифоз поясничного отдела позвоночника. Левосторонний сколиоз. Выраженное напряжение поясничных мышц, больше слева. Полная блокада движений в поясничном отделе позвоночника, за исключением ротации. Атрофия и гипотония мышц левой ягодицы, бедра и левой голени. Коленный рефлекс слева живее, ахиллов рефлекс слева отсутствует. Симптом Ласега слева положительный. Симптом Нери слабоположительный. При пальпации паравертебрально в точке выхода корешка слева болезненность. Расстройств чувствительности не выявлено. Зона боли занимает левую ягодичную область, заднюю поверхность бедра, голени и наружный край стопы. Зона парестезии захватывает задненаружную поверхность голени и наружный край стопы.

Диагноз: боковая грыжа диска Lv—S, с корешковым синдромом S, слева. 20.10.74 г. операция — транслигаментозное удаление грыжи диска Lv— S,, которая смещала и натягивала корешок S,. Выздоровление. Через 6 мес пришел с жалобами на боль в поясничной облает». При обследовании установлен острый миозит мышц поясницы. После лечения в течение 7 дней наступило

выздоровление.

В описанном случае синдром I крестцового корешка про­ текал без расстройств чувствительности. Однако мы наблюдали наряду с двигательными и чувствительные расстройства, хотя выпадение межпозвонкового диска рентгенологически не обнаружено. Приводим наше наблюдение.

Больной В., 37 лет, инженер. При поднятии тяжести и резком повороте туловища появилась сильная боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в обе ягодицы, выпрямиться не мог. Неделю лежал в постели, принимал анальгетики. Боль отдавала в правую ногу, стал отмечать снижение чувствительности в ней, возникли парестезии по наружной поверхности правой голени и наружному краю стопы.

359