Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Рис. 50. Исследование функции реберно-поперечных суставов

ствующая стороне исследуемых суставов, располагается на его противоположном плече, корпус наклонен вперед и несколько повернут в противоположную сторону. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются (рис. 50, а, б).

При исследовании подвижности ребер больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач стоит позади больного и проводит свою руку в обра­ зованный рукой больного треугольник, захватывая его руку чуть ниже локтевого сустава спереди. Затем кладет другую руку на ребра больного и, наклоняя его туловище вправо или влево и несколько кзади, определяет подвижность ребер.

Методом осмотра и пальпации определяются атрофия, гипо­ тония, гипертрофия, гипертония, фибриллярные, фасцикулярные подергивания и другие гиперкинезы мышц туловища. Исследуются объем активных движений и сила в ногах (в слу­ чаях спинальной компрессии). Для выявления мышечных сокращений и уплотнений проводят пальпаторное исследова­ ние по методике В. С. Марсовой и миотонометрию.

Исследование рефлексов на туловище. Костно-абдоминалъный рефлекс Бехтерева — постукивание молоточком по краю реберной дуги (несколько кнутри от сосковой линии) вызывает сокращение мышц передней брюшной стенки. Дуга замыкается через сегменты Tv—T .

190

Надкостничный рефлекс с лонного сочленения Гиллена— Алажуанина — удар молоточком по указательному пальцу врача, положенному на лонное сочленение исследуемого, вызывает сокращение прямых мышц живота с обеих сторон и двусто­ роннее сокращение аддукторов бедра. Дуга замыкается в сег­ ментах TVI—TXII и Lj—LIV. Верхний, средний и нижний брюшные рефлексы могут быть вялыми или отсутствовать при грудной миелопатии и компрессии корешков TV I I —Тх п .

Исследование чувствительности при боли в спине следует начинать с определения болевых точек в области позвоночника и грудной клетки. При этом проводятся пальпация и перкуссия остистых отростков. Место наибольшей болезненности будет соответствовать пораженному сегменту позвоночника. Затем исследуют паравертебральные точки на 1,5—2 см кнаружи от линии остистых отростков. Пальпаторно определяемые болевые точки соответствуют чаще наружной поверхности межпозвон­ ковых суставов и поперечным отросткам грудных позвонков. Эти точки соответствуют периартикулярным тканям и местам при­ крепления коротких и длинных мышц спины, где развивается нейроостеофиброз. Наиболее часто определяется болезненность в точках Лазарева (паравертебральные точки на уровне Тш —TI V ).

Пальпацию ребер и межреберных промежутков проводят по лопаточной, задней, средней и передней подмышечным лини­ ям, по среднеключичной и стернальной линиям; проводят также перкуссию и пальпацию реберной дуги.

Исследуют феномен сужения межпозвоночного отверстия грудного отдела. Выявленные нарушения чувствительности наносят на карту дерматомов.

Всем больным с болью в спине необходимо проводить заднюю и боковую спондилографию. Определяется межпозвонковый и реберно-позвонковый спондилоартроз. Для выявления блока­ ды позвоночного сегмента целесообразно производить функцио­ нальное рентгенологическое исследование, а при наличии мие­ лопатии — пневмомиелографию и другие контрастные методы.

При жалобах на боль в спине (область груди) следует рассматривать причины и дифференциальную диагностику только боли, локализующейся строго в спине: от линии плечевого сустава до линии нижнего грудного позвонка.

Боль в этой области может возникать за счет заболеваний костей, хрящей позвоночника, связок, фасций, различных мышц, оболочек спинного мозга, исходящих отсюда нервов, за счет заболеваний органов не только грудной клетки, но и брюшной полости, а также врожденных и приобретенных статических нарушений, связанных с конечностями и системой тазовых

191

костей. И, наконец, боль в спине может быть вызвана заболе­ ваниями поверхностных мышц и кожи.

Осмотр и прощупывание спины дают возможность диаг­ ностировать многие заболевания, являющиеся причиной боли.

При обследовании больного с жалобами на боль в спине важно тщательное простукивание всего позвоночного столба пальцами или молоточком для проверки рефлексов. Болез­ ненность отдельных позвонков при простукивании часто помо­ гает поставить правильный диагноз, когда нет иных харак­ терных симптомов.

Без дополнительных методов можно диагностировать опоя­ сывающий лишай, воспалительные заболевания кожи спины (карбункул, рожистое воспаление и пр.), некоторые травма­ тические заболевания. Пальпация позволяет распознать воспа­ лительные или ревматические заболевания мышц, местные заболевания позвонков (опухоль, туберкулез и др.), боль, исхо­ дящую от ребер. Если поверхностный участок, на боль в кото­ ром жалуется пациент, при пальпации и давлении безболезнен, то значит боль вызвана заболеванием какого-то внутреннего органа, дающего иррадиацию на поверхность. Корешковая боль, распространяющаяся на определенный сегмент, как в частном случае и на зоны гиперестезии, соответствующая заболевшему органу брюшной полости, может быть определена легкой пальпацией, а еще лучше проведением кончиком иглы параллельных линий по коже спины.

Причинами возникновения боли в спине чаще являются аномалии и заболевания позвоночника и возможная болез­ ненность мышц спины. Эту боль следует отличать от боли, причиной которой являются заболевания органов грудной клетки или брюшной полости.

Нередко пациенты жалуются на боль в спине, но ее локали­ зацию точно указать не могут. Тянущая боль в спине может возникать у лиц, работающих сидя. При вставании, выпрям­ лении спины такая боль обычно ослабевает. Длительное сидение за рулем автомашины может вызвать мучительную, иногда жгучую боль на участке дельтовидной мышцы. У молодых людей астенического типа боль в спине может быть обусловлена слабостью связочного аппарата.

Обычно тяжелую боль вызывает сокращение мышц полост­ ных органов. Сокращение мышц легких и бронхов не сопро­ вождается болью, однако в воспаленной легочной ткани как химические, так и механические раздражения нервных окон­ чаний возможны. Возникающая боль через соответствующий

192

сегмент спинного мозга передается в виде жжения, давления на другие участки спины или грудной клетки.

Среди начальных симптомов туберкулеза может быть боль в спине — механизм ее возникновения рефлекторный. Диафрагмальный плеврит вызывает боль, иррадиирующую в плечевую область. Глубокую боль в спине слева часто вызывает аневризма нисходящего отдела грудной части аорты; диагноз подтвержда­ ется рентгенологически. Холелитиаз, холецистит, поддиафрагмальный абсцесс вызывают боль на правой стороне, отдающую в плечо, спину, лопатку. Распознается такая боль по локали­ зации — ее центр находится под правой реберной дугой, отсю­ да она распространяется вверх. Отдавать в спину может боль, возникающая под реберной дугой справа при гепатите или иных заболеваниях, сопровождающихся увеличением печени.

Часто причиной боли в спине являются заболевания органов пищеварения. Левосторонняя, а может двусторонняя боль на участке Tv —Tx , острая, жгучая, очень мучительная долгое время может быть единственным симптомом язвы двенадцати­ перстной кишки. При язве желудка, холелитиазе, заболеваниях поджелудочной железы болезненны при надавливании точки Боаса. Это участки, приходящиеся на определенную зону Геда, болезненные не только при надавливании, но часто и спонтанно; они располагаются по ходу позвонков Тх —Тх „, при язве желудка — по обеим сторонам, при язве двенадцати­ перстной кишки, заболеваниях поджелудочной железы — слева, при заболеваниях желчного пузыря — справа. Обычно боль в спине вызывает язва двенадцатиперстной кишки и задней стенки желудка, но бывает, что она является симптомом рака желудка. Боль в пояснице или слева в спине, характерная для заболе­ ваний поджелудочной железы, может быть при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорирующей в поджелу­ дочную железу, или при опухоли, инфильтрирующей эту железу. Правильный диагноз помогает поставить обследование желудка, при опухоли — наличие ахлоргидрии, выявление молочной кис­ лоты, похудение, увеличение СОЭ, рентгенологические данные.

Особого характера боль в спине вызывают заболевания пище­ вода (опухоль, язва, растяжение, сужение). Боль может быть тупой и острой, раздирающей, она как бы связывает область грудины с межлопаточной областью. Рассказывая о такой боли, больные одну руку кладут на грудину, а вторую — сзади, на межлопаточную область. При таких жалобах непременно нужно провести пробу с глотанием жидкого контрастного вещества.

Боль в спине, возникающая после обильного приема пищи, при перенапряжении, под действием холода, указывает на воз-

13—1-3469

193

можность заболевания венечной артерии, особенно если эта боль усиливается при ходьбе, а при остановке больного — исчезает. От боли в спине иной этиологии ее помогает отличить прием нитроглицерина: 0,25—0,5 мг нитроглицерина быстро (в течение 1 мин) снимает боль в спине при стенокардии. Приступы сильной давящей или жгучей боли в межлопаточной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, бывают одной из форм стенокардии.

Причиной боли в спине неопределенной локализации могут быть расстройства статики. Непривычно долгое стояние, не­ обычное положение тела могут вызвать боль в спине и у здоро­ вого человека: в возникновении такой боли могут играть роль любые нарушения костной системы, связок, мышц, суставов и вне грудной клетки. Сколиоз, коксит, любое нарушение, сопровождающееся асимметрией (укорочение одной ноги, вывих бедра и др.), могут вызывать боль в спине точно так же, как и те расстройства, которые сопровождаются смещением центра тяжести, изменением обычного распределения нагрузки (кифосколиоз, сильный люмбальный лордоз, ожирение — осо­ бенно большое отложение жира на животе, асцит и пр.). В таких случаях боль может быть устранена ношением корсажа.

Неопределенную по характеру боль в спине могут вызвать такие болезни, как остеопороз, остеомаляция, болезни Реклингхаузена, Педжета, спондилоартроз.

Двумя важнейшими причинами местной боли в грудном отделе позвоночника являются туберкулез позвонков и мета­ стазы (очень редко опухоль бывает первичная). Поэтому при обследовании необходимо исключить обе эти причины.

Туберкулезом и туберкулезным спондилитом чаще всего поражаются поясничные позвонки, а также Т1Х и Тх у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Туберкулезный спондилит начинается в межпозвонковых дисках, а потому над диском и под ним можно заметить одновременную деструкцию позвонка. Иногда он распознается на боковом снимке. Структура позвонков ста­ новится размытой, тело позвонка бедно известью, развивается остеопороз. Теряющий структурную опору позвонок под давле­ нием сплющивается, сужается, принимая клиновидную, заост­ ренную кнутри форму. Межпозвоночные щели исчезают.

Опухоль тела позвонка никогда не возникает в межпозвон­ ковом диске, она всегда исходит из тела позвонка. Чаще опухоли позвонков — это метастазы опухолей предстательной или молочной желез, легких, почек (гипернефрома), поджелудочной железы. Для диагностики опухоли необходимо рентгенологиче­ ское обследование.

194

Остеомиелит позвонков обычно присоединяется к гнойным, очаговым заболеваниям.

Боль в спине у пожилых людей чаще объясняют артрозом. Гипертрофический остеоартроз или деформирующий артроз проявляется прежде всего симптомами шипов — различных обызвествлений. Это настолько часто обнаруживается на рент­ гене, что врачи сомневаются, действительно ли боль в спине связана именно с ним. Часто у пожилых людей отмечаются характерные для спондилоартроза изменения, хотя жалоб они не предъявляют. Боль при спондилоартрозе наиболее сильная при первых движениях после отдыха, но стоит больному «рас­ ходиться», она ослабевает. Однако такая боль отмечается и ночью. Это свидетельствует скорее о мышечном спазме, а не об изменениях суставов и костей, выявляемых на рентгенограмме.

Патологические изменения при артрозе следует прежде всего искать в суставах и на суставных поверхностях, которые стано­ вятся шершавыми, деформируются. Такие рентгеновские симп­ томы можно обнаружить в спинном отделе позвоночника, но главным образом — в поясничном, а также в шейном. Особенно часто отмечается артроз крестцово-подвздошного сочленения, иногда грубые наслоения, деформации видны по краю под­ вздошной кости.

Характерной особенностью деформирующего спондилоарт­ роза, по сравнению с остальными подобными заболеваниями позвонков, являются хорошее общее состояние больного и отсутствие жалоб.

Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари (анкилозирующий спондилоартрит), постепенно вызывающая полную неподвиж­ ность части позвоночного столба, значительно ухудшает общее состояние больного. В отличие от деформирующего спондило­ артроза значительно повышена СОЭ, боль (за исключением определенных промежутков) очень сильная, мучительная. Приступы боли обычно такие же, как при артрозе: усиливаются по ночам, на рассвете, после отдыха. Дифференцировать эти болезни помогает развитие неподвижности шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Боль вызывает давление окостеневших связок на задние корешки, поэтому характер ее своеобразный — она опоясывающая, сегментарная. После болезненного периода, продолжающегося несколько дней или недель, наступает почти бессимптомный период, длящийся до 6 мес. Обострение может наступить от переохлаждения, после переноса тяжести или длительной физической нагрузки. При рентгенологическом исследовании определяют характерное поражение позвоночного столба.

13*

195

Деформирующий остит (болезнь Педжета) вызывает видимые деформации болынеберцовой кости, костей черепа, тазовых кос­ тей, ключицы и реже — позвоночника. Однако на вскрытии всегда выявляют поражения позвоночника. Но со временем поз­ воночник становится болезненным и ригидным, усиливается дорсолюмбальный лордоз, появляется горб, больной становится ниже ростом. Болезнь отмечается только у пожилых людей, ее распознавание для рентгенолога не составляет трудностей.

Остеомаляция. Деформации позвоночника (кифосколиоз) всегда предшествует деформация тазовых костей. Боль распро­ страняется на все кости, но особенно она сильная в пояснице и спине, причем часто приступообразно усиливается, вынуждает больного лежать, лишая его трудоспособности. Позвонки упло­ щаются, превращаясь в вогнутые с двух сторон диски, хрящи между ними обычно расширены. Ребра приближаются друг к другу, кости болезненны при надавливании. Под действием витамина D состояние улучшается. Чаще всего болезнь начи­ нается во время беременности.

Трудности в диагностике возникают в начале беременности

ив основном в начальной стадии заболевания, когда рентге­ нограмма ненадежна и больные, кроме быстрой утомляемости

иболи в спине, иных жалоб не предъявляют. Для диагностики первостепенное значение имеет исследование обмена кальция

ифосфора.

Остеопороз — заболевание всех костей, но прежде всего — позво­ ночника. Ткани теряют кальций, кортикальный слой истонча­ ется, снижается сопротивляемость позвонков давлению, позвоноч­ ник деформируется, главным образом с развитием кифосколиоза.

Пораженный остеопорозом позвонок при давлении, постукивании болезнен, причем боль ограниченного характера. На практике диагноз остеопороза ставится рентгенологом. Причинами боли обычно бывают микропереломы, напряжение сосудистой стенки, которое вызывается застоем крови в остеопорозной ткани, и сдавление нервных окончаний. Боль в нижней части спины может быть обусловлена сопротивлением люмбальных отростков в результате уплощения позвонков.

Боль в верхней части спины в редких случаях вызывает грыжа дисков шейных позвонков.

На участке сегментов Тп—ТХ]1 боль вызывают все процессы, которые оказывают давление на задние корешки: травматические заболевания позвонков, переломы или трещины (последние вследствие воспаления, кровотечения, отека) и особенно травмы, сопровождающиеся смещением позвонков, диагнос­ тировать которые можно главным образом рентгенологически.

196

Спондилолистез — заболевание в основном поясничных позвонков. Боль в спине могут вызывать полирадикуломиелит, опухоль спинного мозга. Эти заболевания распознаются по сопровождающим их неврологическим симптомам (расстрой­ ства чувствительности, движений и пр.).

Если роль различных элементов позвоночника в возник­ новении боли в спине исключена (прежде всего, отсутствие местной болезненности при надавливании и постукивании, отсутствие рентгеновской патологии), заболеваний органов грудной и брюшной полости не обнаружено, то причиной боли могут быть мышцы спины.

Мышечная боль в спине может быть вследствие переохлаж­ дения и травмы в виде острого миозита, хронического фибромиозита, нейромиозита. Фибромиозит может быть ограничен мышцами спины, в которых прощупывают узелки или тяжи. Мышцы спины бывают болезненными в начале инфекционных заболеваний, сопровождающихся высокой температурой.

Боль в спине может быть функциональной, неврогенной. Хроническая боль в спине возникает за счет поражения мышц

ифасций (миофасцикулиты).

Вповседневной практике клиницист сталкивается с пробле­ мой острой и хронической боли в скелетных мышцах шеи, спины, поясницы, крестца и других областей тела. Однако несмотря на то что мышцы с фасциями не только приводят в движение суставы, выполняют опорную, защитную, трофиче- _ скую функции, но и являются эластичным органом, содер­ жащим десятки микронасосов, активно перекачивающих кровь от сердца к периферии и обратно, им в медицинской практике уделяется еще недостаточно внимания.

Всвоем исследовании причин мышечно-болевых синдромов

Е.С. Заславский (1982) связывает их с биохимическими изме­ нениями в мышцах после длительных тонических сокращений вследствие ирритации со стороны позвоночного столба.

Методика обследования и диагностика при боли

в пояснично-крестцовом отделе

При собирании анамнеза у пациентов с болью в поясничнокрестцовом отделе следует выяснить локализацию и характер болевых и других ощущений. Как начиналось заболевание — остро, в виде прострела или медленно, постепенно, в виде люм-

197

балгии. Частоту прострелов, длительность заболевания, под влиянием каких лечебных мероприятий наступала полная или частичная ремиссия; какие факторы провоцировали обостре­ ния, частоту их возникновения.

Необходимо выяснить профессиональные, бытовые и спор­ тивные статико-динамические факторы заболевания. Следует учитывать, что для позвоночника, его связок и мышц неблаго­ приятны не только подъем тяжестей на вытянутых руках, в неудобной позе или при рывковых движениях, сложное балан­ сирование тела и пр., но и длительное пребывание в положении сидя с наклоном туловища вперед. Известно, что туловище и голова составляют длинное плечо рычага над точкой опоры (над поясничным диском). Длительное пребывание в согнутом положении, равно как и частые наклоны вперед, влекут не только непомерные нагрузки на диски, при наклоне вперед мышцы — разгибатели туловища выключаются и тяжесть туловища удерживается главным образом натягиваемыми связ­ ками. Так складываются условия, способствующие микротравматизации фиброзных тканей позвоночника, мелким или более значительным разрывам их, а позже — и остеофиброзу в области позвоночника. Поэтому изучение статико-динамических нагрузок при боли в поясничном и крестцовом отделах важнее поисков инфекционной причины ее.

Следует также учитывать токсические и инфекционно-аллер- гические факторы при заболеваниях внутренних органов, интероцептивные (висцеральные — почечные колики, заболевания кишечника, органов малого таза и пр.), экстероцептивные (сведения о перенесенных ранениях, ожогах, поражениях кожи и других тканей нижнего квадранта тела).

При описании люмбалгического периода заболевания важно выяснить, в какой позе боль усиливается: при сгибании, разги­ бании, наклоне в сторону, кашле, чиханьи. В случаях, когда боль усиливается не при движениях, а в покое, следует пред­ положить нарушение венозного кровообращения, опухоль конского хвоста или проприоцептивную импульсацию вслед­ ствие новообразования внутренних органов.

Далее следует'установить время появления отдачи боли в ягодицу или ногу, и ее преимущественную локализацию: периартикулярные ткани подвздошно-крестцового сочленения, тазо­ бедренного, коленного или голеностопного суставов; глубокие ткани — мышцы, кости, сухожилия; ограничение боли тазо­ вым поясом, распространение на всю ногу или отдельные сег­ менты ее; соответствует ли иррадиация боли зонам дерматомов. Глубокий мозжащий, вибрирующий, жгучий или неопределен-

198

ный характер боли свидетельствует не о корешковом, а склеротомном ее происхождении. Она проводится по зонам вегета­ тивной иннервации глубоких соединительнотканных образо­ ваний, надкостницы и костей с рецептора позвоночного нерва Люшка, который преимущественно является вегетативным и вовлекается в патологический процесс при дегенеративном изменении в позвоночнике или при блоке малых глубоких мышц. Так формируется люмбоишиалгический синдром.

Склеротомная боль при поясничном заболевании позвоноч­ ника часто ограниченная или локализуется преимущественно

впроксимальных отделах нижней квадрантной зоны тела — тазовый пояс, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, реже — голень. Зоны склеротомов не распространяются до пальцев. Склеротомная боль обычно сопровождается быстрым развитием остеофиброза в фиброзных тканях нижней квадрант­ ной зоны тела. Особенно часто нейроостеофиброз развивается

вобласти межостистых связок или люмбальной связке, в периартикулярных тканях подвздошно-крестцового сочленения, в местах прикрепления мышц к крестцу, подвздошной и седалищной кости, в области большого и малого вертела бедра,

внадмыщелках бедра и менисках коленного сустава, в сухо­ жилии двуглавой мышцы бедра и подколенной ямке, по ходу шероховатости большеберцовой кости (по передневнутреннему краю); реже — в области сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, в наружной и внутренней лодыжке, ахилловом сухожилии и в области пятки. В этих случаях боль в позвоноч­ нике и перечисленных тканях нередко усиливается при сотря­ сении кровати, прыжке на одной ноге и других механических воздействиях, передающихся через плотные ткани тела (О. А. Ра­ бинович, 1965). Боль усиливается также в ночное время.

Корешковая боль — простреливающая, строго локализо­ ванная в зоне 1—2 дерматомов, включая пальцы. Отдача по этим зонам возможна при определенных наклонах туловища или головы, чиханьи, кашле.

Известно, что при боли в пояснице часто возникают рефлек­ торные сосудистые и вегетативно-трофические нарушения. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы, характерные для синдрома перемежающейся хромоты или облитерирующего эндартериита. Появляются быстрая утомляемость, боль в мыш­ цах при ходьбе, тяжесть в ноге, зябкость или жжение в стопе, ощущение одеревенения, побледнение или синюшность стопы и голени, повышенное потоотделение или, наоборот, сухость кожи стопы, отечность стопы и голени. Важно выяснить наличие нарушений функции тазовых органов, преходящую и

199