Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Рис. 31. Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: а) пациент на спине, б) пациент на боку

150

При заболеваниях нижнего отдела спины таз может пол­ ностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укоро­ чению шага, толчкообразным движениям, осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошных суставах может усиливаться при нагрузке массой и особенно при стоянии на ипсилатеральной ноге.

Исследование крестцово-подвздошных суставов. Крестцовоподвздошные сочленения недоступны для пальпации и труд­ ны для клинической диагностики. Только воспаление, со­ провождающееся выпотом, или разрушение фиброзной части может вызвать локальную боль сзади (чаще эта боль связочного характера). Тесты, разработанные для нагрузки сочленения и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:

1. Дистракционные тесты. В положении больного на спине или на боку (рис. 31) сильно надавить вниз на боковые стороны таза, а в положении на боку надавить сверху.

2. Тест колено к плечу (рис. 32). Пациент лежит на спине. Согнуть ногу в колене и привести к тазобедренному суставу. Толкнуть согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая сочленение. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном пояснич­ ном отделе позвоночника.

Пальпация. Положение больного на кушетке лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для удобства пальпации шейного отдела кладут подушку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвигают ее под живот — это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание и разъединить остистые отростки. После­ довательность пальпации:

1. Кожа и подкожная основа. Пальпируют поочередно каждую сторону грудной клетки. Для выявления зон гиперестезии используют технику формирования кожного валика (рис. 33). Этот симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болез­ ненностью живота при аппендиците).

2.Параспинальные мышцы. Определяют повышение тонуса

иболезненность с одной или обеих сторон (рис. 34). Это указывает на локализирующий симптом.

3.Межостистые связки. Поочередно надавливают на каждую из них (рис. 35). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внима­ ние во время пальпации, включают дефекты остистых отроет-

151

Рис. 32. Тест приведения колена к плечу

ков, или ступенчатую деформацию при спондилолистезе (обычно

L1V— Lv ), или ретролистез (более часто в

шейном отделе).

4. Фасеточные сус­ тавы. Сильное надав­ ливание большими пальцами непосред­ ственно рядом с остис­ тым отростком может вызвать боль, связан­ ную с фасеточным суставом, диском или повреждением связок.

5. Середина трапе­ циевидной мышцы. Пальпируют для выяв­ ления гипералгезии при фасцикуломиалгическом синдроме.

6. Подостная мыш­ ца лопатки. При паль­ пации определяют точ­

ку гипералгезии при фасцикуломиалгическом синдроме.

7. Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой паци­ ентом боли (подвздошно-поясничный синдром или синдром гребня подвздошной кости).

Исследование чувствительности проводят по классическим неврологическим методикам. Поверхностная боль часто соче­ тается с парестезиями.

Нередко возникает боль глубокая, грызущая, ноющая, с неприятным эмоциональным оттенком, более выраженная в проксимальных отделах конечностей (их источником являются кости или мышцы). Зоны склеротомов не совпада­ ют с дерматомами, они больше соответствуют сегментарным зонам иннервации надкостницы, связок и мест прикрепления мышц.

152

Рис. 33. Перекатывание кожного	Рис. 34. Пальпация для
валика для выявления гипералгезии	выявления болезненности
	фасеточных суставов
	Рис. 35. Пальпация
	межостистых связок
	Исследуют следующие точ­
	ки:
	1) супра- и интраорби-
	тальные — в месте выхода
	первой и второй ветвей
	тройничного нерва;
	2) верхнюю точку Эрба
	(надключичная) — на 2—3 см
	выше ключицы у наружного
	края грудино-ключично-
	сосцевидной мышцы;
	3) надэрбовские — попе­
	речные отростки, расположен­
	ные выше точки Эрба между
	грудино-ключично-сосце-
	видной мышцей и передни­
	ми буграми поперечных от­
	ростков шейных позвонков;

153

4)шейных межпозвонковых дисков. Врач по переднебоковой поверхности шеи больного погружает II—III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника;

5)передней лестничной мышцы. Пациент наклоняет голову

вбольную сторону. Врач отодвигает III или II пальцем левой руки ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы вовнутрь. Больной делает глубокий вдох и поворачивает голову

вздоровую сторону. Врач углубляет III и II пальцы вниз и медиально, охватывает мышцу, определяя нижний конец лест­ ничной мышцы;

6)малого затылочного нерва — у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ,

7)большого затылочного нерва — посредине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком;

8) области, захватывающей сосцевидный отросток, затылочную и теменную кости;

9) клювовидного отростка — в углублении над латеральным краем ключицы (нижняя точка Эрба);

10)верхнего внутреннего угла лопатки;

11)области гребня лопатки;

12)прикрепления дельтовидной мышцы к плечу — на гра­ нице верхней и средней трети плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавой мышцами;

13)области наружного и внутреннего надмыщелков плеча;

14)парастернальные точки;

15)переднюю точку Гара — около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска

L[V— Lv, а на 3—4 см ниже — Lv— SL);

16) задние точки Гара — соответствуют межостистым связкам LIV— Lv, Lv—S, паравертебрально на уровне LIU—Lv, по ходу седалишного нерва;

17) точка посредине крестцово-подвздошного сочленения и задневерхней подвздошной остью;

18) точки Балле: посредине седалищного бугра и большого вертела, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в под­ коленной ямке, посредине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве;

19) сосудисто-нервного пучка — по передней поверхности бедра;

20) гребня подвздошной кости;

21) капсулы крестцово-подвздошного сочленения;

22) большого вертела бедра;

154

23)грушевидной мышцы — на границе нижней и средней трети линии от седалищного бугра до большого вертела бедра;

24)обтураторную — между седалищным бугром и краем нижней части крестца;

25)паховой связки — в латеральном мышечном пространстве паховой складки;

26)выхода бокового кожного нерва бедра — на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости;

27)переднего отдела капсулы тазобедренного сустава — на 2 поперечных пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости;

28)длинной приводящей мышцы бедра — посредине или верхней трети мышцы;

29)внутреннего края средней трети двуглавой мышцы бедра;

30)наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени — в подколенной ямке;

31)передней болынеберцовой точки — на середине трети передненаружной поверхности голени;

32)малоберцовую — позади и ниже головки малоберцовой

кости;

33)внутреннего края камбаловидной мышцы — кпереди от внутренней головки икроножной мышцы — в верхней ее половине;

34)ахиллову точку Бирбраера — в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (чаще болезненна при поражении корешка Sj).

Неврологические исследования. 1. Провокационные тесты на повреждение нервных корешков. Симптом Ласега (подъем выпрямленной ноги) — наиболее часто используемый тест. Пациент лежит на спине, полностью расслабившись. Врач медленно поднимает разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70°, следя за выпрямлением коленного сустава, до появления боли или чувства натяжения по задней поверхности. Затем пациент, согнув шею, должен дотронуться подбородком до грудины или пассивно согнуть стопу поднятой ноги. Воспро­ изведение боли любым способом указывает на натяжение твер­ дой мозговой оболочки (при центральном пролапсе боль в спине сильнее, чем в ноге, при латеральном пролапсе — на­ оборот). Боль в поднятой ноге, невоспроизводимая этими двумя приемами, указывает на поражение в задней группе мышц бедра либо на поясничный или крестцовый генез (боль интенсивнее в спине, чем в ноге).

Во время подъема ноги от 0 до 40° натяжения корешков не происходит, однако устраняется провисание седалищного нерва.

155

Между 40 и 70° нервные корешки испытывают растяжение (в основном Lv, S, и Sn). При подъеме больше чем на 70° дальнейшей деформации корешков не происходит, а боль, возникающая после этого уровня, носит суставной характер. Далее необходимо сравнить обе нижние конечности. Воспро­ изведение боли на пораженной стороне при подъеме про­ тивоположной ноги (симптом перекреста) часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположен­ ным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль). При подъеме обеих ног вместе происходит небольшое скручи­ вание корешков. Боль, возникающая при подъеме ног до 70°, вероятно, происходит из крестцово-подвздошного сочленения, боль, возникающая при подъеме более чем на 70°, — из поясничного отдела позвоночника.

2.Тест натяжения бедренного нерва — вызывает тракцию

нервных корешков L„—LIV. Больной лежит на пораженной стороне, слегка согнув ногу в тазобедренном и коленном сус­ тавах пораженной стороны, спина прямая, голова приведена

кгрудине. Врач аккуратно разгибает тазобедренный сустав и уве­ личивает сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 36). Как и при симптоме Ласега, может быть положительный контралатеральный тест.

3.Исследование при поражении корешков. Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков (табл. 1,2).

4.Выявление поражения спинного мозга. Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгиба­ телей стопы (например, симптомы верхнего мото­ нейрона) указывают на сдав­ ление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливают в основном по границе нор­ мальных и нарушенных реф­ лексов и уровню симптомов нижнего мотонейрона.

Рис. 36. Тест натяжения бедренного нерва

156

Таблица 1. Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

Таблица 2. Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

5. Тесты на сдавление-растяжение межпозвоночных от­ верстий. Пассивно ротируют и сгибают шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавливают на голову. Воспро­ изведение боли с ее распространением вниз по руке или во­ круг области лопатки указывает на ущемление корешка или

157

	Рис. 37. Тест с нагрузкой	Рис. 38. Тест с растяжением
	(по оси тела)

поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия; рис. 37). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая — под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест; рис. 38).

Наиболее часто гипалгезию определяют в дистальных частях дерматома, так как длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие. Если гипалгезия выявлена в области I—III пальцев и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патоло­ гией; необходимо также исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.

Тест для дифференциации органической и функциональной боли.

Лежа на спине пациент должен активно поднять обе выпрям­ ленные ноги на высоту 20 см. Это значительно увеличивает оболочечное давление. Возможность удерживать конечности в этом положении длительно практически исключает значитель­ ную патологию оболочки.

Симптомы натяжения корешков и положения. В основе большинства из них лежит миофиксация (рефлекторная, под­ сознательная) пораженного двигательного сегмента позвоноч­ ника вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей.

Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Голову наклонить вперед и вращать в обе стороны. Возникновение боли указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.

158

При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать головокружение, тошнота, шум в голове. Это указывает на вовлечение в процесс позвоночной артерии.

Симптом Спурлинга — феномен «межпозвоночного отвер­ стия». При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боль, отдающая в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии. Часто зона отдачи соответствует точке надплечья, там же пальпируется узелок нейроостеофиброза.

Проба Берчи — больной сидит на стуле, врач, стоя позади него, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и вытягивает шейный отдел позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсив­ ность шума и боли в ухе или голове, шее, то это указывает на вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника.

Симптом Пери — при активных и пассивных накло­ нах головы вперед боль возникает в зоне пораженного ко­ решка.

Симптом осевой нагрузки — при надавливании на голову по вертикальной оси возрастают боль и парестезии в зоне пораженного корешка.

Симптом Лермитта — при резком наклоне головы вперед возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

Симптом поднятой и опущенной руки — уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание ее с присоединением парестезии по ночам при опущенной руке; позволяет дифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического.

Симптом вожжей — при поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения при наклонах напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно этот симптом положительный при вторичной радикулалгии (туберкулез, метастазы, грыжа Шморля).

Проба Бонне — приведение бедра сопровождается натяжени­ ем грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза — и болезненностью.

Симптом Ласега — больной лежит на спине. Разогнутую в колене больную ногу берут за стопу и поднимают вверх, вслед­ ствие чего седалищный нерв натягивается и появляется сильная боль по длиннику нерва, отдающая в поясницу. Однако если ногу согнуть в колене, боль прекращается (натянутый до этого нерв расслабляется).

159