Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Надэрбовские точки — болезненность мест прикрепления передней лестничной мышцы к поперечным отросткам Сш и C1V. Врач стоит лицом к больному, медиальный край I пальца углубляется в область позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного, причем эта мышца ногтевым краем пальца как бы отводится вперед. Подушечка I пальца на уровне средних шейных позвонков (область позади угла нижней челюсти и несколько ниже) прощупывает надэрбовские точки.

Верхняя точка Эрба — прощупывается ниже предыдущих на 2 см выше ключицы. Предложена автором для пальпации места соединения и перехода корешков Cv и Су, в верхний первичный ствол плечевого сплетения. Это соответствует прикреплению мышц к передним бугоркам позвонков Су и CVI.

Точка передней лестничной мышцы, или тест давления (Джудович и Батес), — прощупывается над ключицей в момент глубо­ кого отодвигания ключичной головки грудино-ключично-сосце­ видной мышцы кнутри и одновременного давления на мышцу.

Феномен наклонного вращения Фенца — наклоненная вперед голова больного вращается в обе стороны. При этом появляются боль и хруст в шейных позвонках. По мнению Фенца (1941), это феномен указывает на наличие спондилолитических разрас­ таний, из-за трения которых проявляются болезненность и хруст.

Феномен сужения межпозвоночного отверстия Стерлинга и Сковилле, или тест компрессии в межпозвонковом отверстии, —

при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (или накло­ ненную и повернутую в больную сторону), возникает боль или парестезии, отдающие в зону иннервации корешка, подвер­ гающегося компрессии в отверстии. Этот феномен получается с большим постоянством, если пробу сочетать с форсированным кратковременным давлением на голову с силой 2—3 кг по оси позвоночника.

Точки Мюллера, Корнелиуса, Шаде — болезненность в местах мышечных узелков и уплотнений. Они чаще определяются в трапециевидной мышце и мышцах лопатки при их пальпации. При этом возникает не только местная, но и отдающая боль. Иррадиация усиливается по склеротомам при ритмическом покалывании мест мышечных уплотнений. Мышечные уплот­ нения возникают в связи с патологической импульсациеи из патологических изменений в близлежащих тканях позвоноч­ ника. При этом изменяется коллоидальное состояние мышц и их трофика, что ведет к образованию болезненных уплотнений различной формы, величины и ограниченности — мышечных узелков.

180

Болевые точки в области лопатки — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, гребень лопатки, внутренний край лопатки, над- и подостные ямки.

Точка клювовидного отростка лопатки — врач I пальцем отводит медиальный край головки плеча по направлению вверх и внутрь, пока не наткнется на сопротивление — бугорок клю­ вовидного отростка. К нему прикрепляется сухожилие короткой головки двуглавой, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцы. Болезненность этой точки у пациентов с болью в шее возникает вследствие нейроостеофиброза в местах прикреп­ ления сухожилий мышц к костному выступу.

Точка акромиалъного отростка лопатки — болезненность при пальпации этого отростка в латеральных отделах и субакромиально. Одновременно проводят пальпацию борозды длинной головки двуглавой мышцы на наружной поверхности головки плеча.

Точки в области прикрепления дельтовидной мышцы к шероховатости плечевой кости — проверяют скользящей глубо­ кой пальпацией верхней трети плеча, на границе со средней третью его. Эти болевые точки характерны для нейроостео­ фиброза, а не для остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Точки области наружного и внутреннего надмыщелков плеча —

исследуют глубокой скользящей пальпацией. У больных с жало­ бами на боль в шее наиболее часто отмечается болезненность в области наружного надмыщелка плеча — наружный эпикондилит. Для диагностики эпикондилита помимо пальпации целесообразно проводить дополнительные приемы.

Прием Т о м с е н а — при попытке пациента удержать сжа­ тую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне надмы­ щелка больной руки появляется сильная боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Этот прием исследуют на обеих руках одновременно.

Прием Вельша — пациент одновременно разгибает и супинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и пронированные предплечья. На больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация на больной стороне заметно отстают от здоровой стороны.

Прием Н е д о х л е б о в а — одновременная динамометрия обеих рук в одинаковом положении. Исследуемый сидит, динамометры расположены перпендикулярно поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Динамо­ метры сжимают 2—3 раза с интервалом в несколько минут. На основании данных динамометрии и боли в области надмыщелка при сжатии кисти определяется сторона поражения.

181

Точка сухожилия двуглавой мышцы в области локтевой ямки —

исследуют пальпацией сухожилия двуглавой мышцы в глубине локтевой ямки, в месте прикрепления ее к локтевой кости, а также с помощью приема Недохлебова.

Нейроостеофиброз вызывает боль не только в области шеи, головы, лопатки, плечевого сустава и руки, но и в области грудной клетки, захватывая, таким образом, весь верхний квадрант тела. Болевые проявления в области грудной клетки обнаруживают преимущественно при пальпации большой и малой грудных мышц в местах прикрепления передней зубчатой мышцы к ребрам, в проекции костно-хрящевого реберного соединения и реберно-стернальных сочленений, реже — в межреберных промежутках

Исследование протопатической и эпикритической чувстви­ тельности проводят по общепринятой методике. При этом важ­ но установить тип нарушения чувствительности: 1) корешко­ вый; 2) невритический — вследствие первичного нижнего, среднего или верхнего ствола плечевого сплетения. Чаще наблю­ дается гипалгезия в области ульнарного края кисти и предплечья — зона иннервации нижнего ствола плечевого спле­ тения; 3) гипалгезия в верхней квадрантной зоне тела — сирингомиелитический тип; 4) гипоили анестезия круциата; 5) гемигипестезия; 6) расстройство чувствительности в виде пятен. Все выявленные расстройства чувствительности нано­ сятся на карту дерматомов.

Исследование координации движения: походка с закрытыми и открытыми глазами, поза Ромберга обычная и сенсибилизиро­ ванная, пальце-носовая и пальце-пальцевая пробы, пяточноколенная, проба на диадохокинез, синергии и др.

Исследование вегетативной нервной системы. Кисти рук —

окраска, отечность и венозный застой, температура кожи (тер­ мометрия), трофические нарушения — гиперкератоз, истон­ чение кожи, гипертрихоз, тусклость и ломкость ногтей, барабан­ ные или «обсосанные» пальцы, сгибательная контрактура в пальцах. Секреторные нарушения — гипо- и гипергидроз. Проба Маркелова — пациент стоит, руки опущены, синюшность появ­ ляется в дистальных отделах рук, иногда она захватывает всю руку. Проба Боголепова — пациент вытягивает руки прямо перед собой и располагает их на одном уровне. Врач определяет окрас­ ку кожи кистей рук, затем пациент поднимает вначале одну руку вверх на 10—15 с и опускает ее до уровня второй руки; побледнение кожи кисти должно исчезнуть в течение 10—15 с.

Мезенцефально-диэнцефальные симптомы чаще возникают при наличии синдрома позвоночной артерии, которая снабжает

182

кровью ствол мозга. При исследовании выясняют наличие веге­ тативно-сосудистых и висцеральных гипоталамических кризов, приступов потери сознания и нарушения ориентировки, двига­ тельных параксизмов (панастения, оцепенение, катаплексия), психосенсорных расстройств, эндокринных и других нарушений.

У некоторых больных на почве шейной боли отмечаются психические нарушения, чаще в форме астеноневротического или астенодепрессивного синдрома, замедления ассоциаций, нарушений памяти, сознания, сна и бодрствования, страхов, ипохондрических проявлений, неадекватных реакций.

К разбору жалоб на боль в затылке и задней части шеи, которая в основном связана с заболеванием мышц шеи, нервов, шейных позвонков, необходимо подходить дифференцированно.

При определении характера боли в затылке прежде всего нужно исключить менингит. Диагностическим критерием для менингита является положительный результат исследования спинномозговой жидкости.

Эпидемическая затылочная миалгия (myalgia nuchae cervicalis epidemica, polyradiculitis cervicalis infectiosa; D. M. Davies, 1960) начинается внезапно. Общее состояние, как при ангине, фарингите, умеренно повышенная температура тела. Наиболее характерный симптом — интенсивная боль в затылочной облас­ ти, отдающая вверх и вниз, которая усиливается при движении, а потому в большинстве случаев возникает ригидность мышц затылка. Спинномозговая жидкость нормального состава, иногда — повышено содержание белков.

При движениях головы усиливается боль в случае шейного миозита или фиброзита. Эта боль появляется в боковых участках шеи или в затылочной области. Соответствующие группы мышц при надавливании чувствительны, иногда в них прощупываются мелкие комочки, узелки. Массаж мышц и тепло ослабляют такую боль. Главная жалоба больных — ригидность мышц шеи и напряженность шеи при движениях головы.

Затылочную миалгию необходимо отличать от затылочной невралгии. При невралгии боль в области затылка односто­ ронняя и приступообразная, она может быть вызвана давлением на место выхода затылочного нерва, при этом необходимо учитывать, что эта чувствительность может быть симптомом невралгии, сопровождающей опухоль задней лестничной мыш­ цы. В отличие от невралгии для миозита характерна болез­ ненность мышц шеи, их напряженность, но прежде всего то, что боль усиливается при движениях головы, при сокращении соответствующей группы мышц шеи. На невралгическую боль движения головы не влияют.

183

Болезненность мышц шеи при миозите, их спастическое со­ кращение могут быть настолько сильными, что голова прини­ мает определенное положение, становятся невозможными как активные, так и пассивные движения ее. Возникает кривошея.

Спастическая кривошея возникает в результате спазма гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Больной поворачивает голову в здоровую сторону, поднимает подбородок, а на больной стороне приближает ухо к плечу. Грудино-ключично- сосцевидная мышца при этом выступает в виде твердого тяжа. Такое состояние может быть врожденным. Причиной его, вероятно, является кровоизлияние в мышцу в результате родовой травмы. У людей с повышенной эмоциональностью спастические сокращения шейных мышц могут возникать приступообразно, в форме тика, причем приступы со временем могут учащаться, в результате это состояние становится постоянным — происходят вторичные анатомические изменения. Воспаление окружающих тканей также может вызвать временное спастическое сокращение мышц шеи (например, туберкулезный спондилез, лабиринтоз и др.).

Миогенная кривошея возникает как осложнение миозита, может иметь ревматическую этиологию, присоединяться к воспалениям дыхательных путей. Иногда этиология неясна, но заболевание всегда проходит.

Неврогенная кривошея отмечается при энцефалите или после него, может быть следствием воспаления спинномозговых нервов.

Кривошея — легко распознаваемая болезнь. Чаще кривошея отмечается при миозите. При врожденной форме кривошеи обычно деформирован череп. Очень редко кривошея может быть вследствие дискогенной грыжи шейной части позвоночника, но она быстро проходит (хирургически подтвержденных случаев очень мало).

Воспаление межпозвонковых суставов (артриты) также может вызвать боль: оно чаще встречается у молодых пациентов и сопровождается повышением температуры тела, ознобом, повышенной СОЭ.

Боль, появляющаяся при движении головы (ротации, сгиба­ нии, повороте вбок и пр.), характерна для всех заболеваний позвоночника, причем может отмечаться даже постоянное неправильное положение головы.

Туберкулезный спондилит шейных позвонков — заболевание редкое. Оно развивается медленно и долгое время не прояв­ ляется никакими симптомами. В этот период поставить диагноз трудно, поскольку рентгеновские снимки не дают убедительных

184

результатов. Позднее болезнь легко распознать по рентгенов­ ской картине кариеса позвонка или веретенообразным теням по обе стороны от позвоночного столба. Кариес шейных позвонков может вызывать и очаговые симптомы, при этом боль распространяется на плечевую область и верхнюю часть грудной клетки. В целом отмечается клиника больного тубер­ кулезом: значительное похудение, повышение температуры тела, положительные туберкулиновые пробы и др.

Артриты или артрозы чаще вызывают боль в области шеи за счет воспаления суставов шейных позвонков или их дефор­ мации. Эта боль развивается постепенно и носит радикулитный характер. Артроз обычно отмечается в пожилом возрасте. Поз­ вонки при простукивании могут быть болезненными, однако не столь сильно, как, например, при кариесе позвонков. При постановке диагноза следует учитывать, что при рентгеноло­ гическом обследовании у пациента часто обнаруживают симп­ томы, указывающие на тяжелый артроз, в то время как он не предъявляет никаких жалоб. Следовательно, диагноз шейного спондилоартроза можно ставить, лишь исключив все остальные.

Травмы шейных позвонков также вызывают боль в шейной области. При подозрении на такую травму рентгенологический диагноз может быть отрицательным, поскольку атлантоокципитальный и атлантоэпистрофеальный суставы видны только на специальных рентгеновских снимках. Поэтому при подозре­ нии на трещину, перелом, смещение двух первых шейных позвонков необходимо обратить на это внимание рентгенолога.

Субарахноидальная гематома вызывает сильную боль в затылочной области, менингеальные симптомы и головную боль. Она возникает внезапно в пожилом возрасте, распознается по геморрагическому или ксантохромному ликвору.

Лабораторные и специальные исследования. Всем больным с жалобами на боль в шее производят клинические анализы крови и мочи, реакции Вассермана, Кана и цитохолевую, исследо­ вание кала на яйца глист. Больным с органической стадией синдрома позвоночной артерии производят исследование свер­ тывающей системы крови. При наличии гипоталамических симптомов исследуют сахарную кривую, пробу Щербака, холе­ стерин крови, основной обмен, 17-КС, минеральный обмен.

Шейная задняя и боковая спондилография является одним из главных методов дополнительного специального исследо­ вания шейного отдела позвоночника. Неоценимое значение имеет функциональная спондилография — боковые снимки в положении максимального сгибания и разгибания головы. На функциональных снимках выявляется блокада позвоночных

185

сегментов и, наконец, подвывих по Ковачу. Кроме спондилографии при необходимости производят контрастные дискогра­ фию, ангиографию позвоночной артерии, пневмомиелографию, веноспондилографию. Способы проведения перечисленных методик диагностики изложены в работах А. И. Осна (1962, 1966), 3. Л. Бротской (1965, 1966) и др.

Из других специальных методов исследования применяют артериальную осциллографию, плетизмографию, реоэнцефалографию, капилляроскопию, исследование височно-плечевого коэффициента. Эти методики позволяют выявить рефлекторные сосудистые нарушения на руках. Особенно ценны данные этих методов, полученные при исследовании с различными поло­ жениями головы (наклон в сторону, сгибание, разгибание, вытяжение).

Электромиография является незаменимым методом топиче­ ской диагностики поражений периферического двигательного нерва, она позволяет выявить легкие двигательные нарушения, которые часто возникают у больных с корешковым синдромом и миелопатиями.

Методика обследования и диагностика при боли в спине (область груди)

При собирании анамнеза у пациентов с жалобами на боль в спине выявляют в первую очередь локализацию и характер болевых и других ощущений в грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Болевые проявления при этом могут быть по типу грудной боли или грудных прострелов. Грудная боль является проявлением медленно развивающегося воспаления мышц, связок и суставов позвоночного сегмента, тогда как прострелы свидетельствуют об остром процессе в позвоночнике или связках. При грудной боли боль постоянная или перио­ дическая, ноющая или колющая, с ощущением тяжести, тугоподвижности, хруста и утомляемости в грудном отделе позво­ ночника. Боль нередко сопровождается парестезиями и синестопатиями в грудной клетке и позвоночнике. Наоборот, при грудном простреле боль острая, появляется чаще внезапно и сопровождается ощущением разрыва, хруста или треска в позвоночнике. Болевые проявления в случае грудных простре­ лов или быстро купируются, или становятся хроническими и приобретают характер боли в груди.

186

Важно установить зависимость болевых проявлений в позво­ ночнике и грудной клетке от движений, совершаемых тулови­ щем, особенно форсированных, в момент выполнения трудовых операций, спортивных упражнений, прыжков и других рывковых движений, как влияет длительное вынужденное положение туловища на болевые проявления.

Следует определить точную локализацию боли и попытаться установить алгическую зону (рисунок). Сведения о болевых проявлениях в позвоночнике и туловище должны оцениваться осторожно, так как подобные болевые ощущения могут быть не только вследствие дегенеративных изменений в позвоноч­ нике, но и вследствие висцеральной патологии — органов грудной и брюшной полости.

При наличии задней (срединной или парамедиальной) грыжи диска могут возникать спинальные нарушения: слабость в ногах, онемение и другие парестезии в туловище и ногах, спинальные судороги, нарушение функции тазовых органов, опоясывающая боль в туловище, вегетативно-трофические нарушения.

Необходимо выяснить последовательность возникновения неврологических проявлений в спине, продолжительность и частоту экзацербаций, степень и продолжительность ремиссий; какие лечебные мероприятия проводились больному и под влиянием каких средств наступала ремиссия; сведения о вре­ менной и стойкой утрате трудоспособности, перемене профес­ сии в связи с заболеванием.

Для выяснения этиологии и патогенеза заболевания важны точные сведения о перенесенных травмах грудного отдела позвоночника и грудной клетки, рывковых и форсированных движениях туловищем, а также о профессиональных и произ­ водственных вредностях, инфекционных и инфекционно-ток- сических заболеваниях внутренних органов.

Данные объективного обследования. Сведения об общем раз­ витии и телосложении, состоянии внутренних органов, врож­ денных и приобретенных деформациях, вегетативно-эндо­ кринной сфере, дизрафическом статусе излагаются по плану, изложенному в методике обследования больных с болью в шее.

Далее проводят ортопедическое исследование, которое начинают с внешнего осмотра больного (статика и походка). При этом определяют наличие скованности движений, вы­ нужденных, противоболевых установок туловища. Затем проводят исследование функционального состояния.

Исходное положение больного — сидя верхом на конце топчана (таз фиксирован), руки скрещены на затылке, локти сведены под подбородком. Врач левой рукой давит сверху на

187

Рис. 47. Исследование пассивного сгибания (а) и разгибания (б) в отдельном двигательном сегменте грудного отдела позвоночника

Рис. 48. Исследование бокового сгибания в грудном отделе

предплечья, постепенно уве­ личивая сгибание в грудном отделе, одновременно I и II пальцами правой руки конт­ ролирует отдаление остистых отростков грудных позвонков (рис. 47, а). Сначала пациенту предлагают сделать активные движения сгибания, разгиба­ ния, боковые сгибания и рота­ цию в обе стороны.

Исследование разгибания (сгибания) проводят в том же исходном положении, но дав­ ление левой руки врача на­ правлено на плечевые кости снизу вверх (рис. 47, б). Это вызывает разгибание грудного отдела, а пальцы правой руки

188

Рис. 49. Исследование пассивной ротации в отдельном двигатель­ ном сегменте грудного отдела позвоночника

контролируют сближение ос­ тистых отростков. При блокаде позвоночно-двигательного сег­ мента движение остистых от­ ростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует.

Исследование бокового сгиба­ ния. Врач становится за сидящим пациентом и кладет одну руку на ребра на уровне иссле­ дуемого сегмента, при этом I палец находится между остис­

тыми отростками со стороны наклона. Другая рука лежит на другой стороне на уровне плечевого сустава и ею производят боковое сгибание, в то время как первая рука стабилизирует грудную клетку со стороны, а I палец пальпирует движение и сопротивление. Во время бокового сгибания происходит рота­ ция и остистые отростки движутся навстречу пальпирующему пальцу. Так врач контролирует сгибание позвоночного столба по смещению остистых отростков позвонков (рис. 48).

Исследование ротации. Врач подводит руку под плечо паци­ ента и охватывает сверху плечевой сустав противоположной стороны. Сначала осуществляют максимальный поворот в одну сторону, а потом, переменив направляющую руку, в другую сторону, чтобы ориентировочно испытать, одинакова ли рота­ ция с обеих сторон. В норме ротация в обе стороны составляет 60°. При обнаружении ограничения или болезненности иссле­ дуют сегменты. При этом пальпируют два соседних отростка, устанавливая их подвижность относительно друг друга в начале движения, или паравертебрально над поперечными отростками с противоположной ротации стороны, ощущая при макси­ мальной ротации предварительное повышение сопротивления в случае блокирования (рис. 49).

Функцию межпозвонковых суставов проверяют давлением на поперечные отростки позвонков II и III пальцами левой руки, которые образуют «вилку».

Исследование функции реберно-поперечных суставов про­ водят в положении больного сидя. Рука больного, соответ-

189