Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Рис. 40. Исследование латеральной пружинистости в области шейно-грудного перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток

противоположной стороны запястьем другой руки (рис. 40). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при лег­ ком разгибании, слегка накло­ няя ее в противоположном направлении, что выявляет блокирование.

При исследовании I ребра голову пациента поворачива­ ют до напряжения с исследу­ емой стороны и наклоняют ее косо вперед в эту же сторону,

создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом этого ребра (рис. 41). При блокировании это движение ограничено и иногда болезненно. При ограничении ротации следует установить, что является причиной — суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника.

Ротация головы в положении сидя при максимальном наклоне вперед. В этом положении сегменты ниже уровня Си блокиро­ ваны (в чем легко убедиться, пытаясь произвести наклон в сторону). Если ротация ограничена ниже Сп , то она не прояв­ ляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо. Выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограни­ чение говорит скорее о блокировании между затылком и атлан­ том или между С,—С„, так как объем движения между атлантом

иаксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом.

Ротация головы при наклоне вперед. При прижатии подбо­

родка к груди суставы головы блокированы, а сегмент Сп — Сш остается свободным, поэтому блокирование ротации выявляется с уровня С„—Сщ .

Ротация головы при разгибании. При разгибании происходит торможение движений сначала в суставах головы и далее в шей­ ных сегментах от верхнего к нижнему. Вследствие этого блокиро-

170

Рис. 41. Исследование I ребра

одновременным поворотом и наклоном головы косо вперед до достижения напряжения

Рис 42. Исследование шей-

н о г о о т д е л а позвоночника лежа на боку

вание суставов головы незаметно, а блокирование ниже осевого позвонка — Сн (аксиса) становится отчетливым, так как исключе­ на компенсация за счет суставов головы. Чем ниже блокирова­ ние, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить.

Ротация сегментов шейного отдела позвоночника от С,—Сп до CV1. Для установления блокирования необходимо удержать между I и II пальцами дугу нижнего позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования.

Для установления блокирования отдельных сегментов верхнегрудного отдела позвоночника следует предложить пациенту в положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от С у ц до TIV, определяя их боковое движение.

Исследование в положении больного лежа на боку. Врач стоит сбоку у края кушетки, на которой лежит пациент, кладет его голову на свое предплечье, прижимая лоб к своей груди (можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе либо отодвинув от себя), V палец руки, которая держит голову, кладет на верхний позвонок исследу-

171

Рис. 43. Пальпация пассивного	Рис. 44. Пальпация пассивной
бокового наклона в отдельном	ротации в шейном отделе
двигательном сегменте	позвоночника в положении на
	спине

емого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков в области шейно-грудного перехода, фиксируя остистый отросток нижнего позвонка-партнера (рис. 42).

Исследование в положении больного лежа на спине. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Врач поддерживает голову своим корпусом и боковым движением наклоняет ее в сторону или сгибает с помощью колен. При этом кончиками пальцев обеих рук врач прощупывает суставные отростки сбоку и сзади, определяя подвижность в каждом сегменте.

Второй метод. Одной рукой врач наклоняет затылок в сторону, а латеральным краем II пальца другой руки на стороне наклона пальпирует подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомендуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования одновременно слегка приподнимать ее — сгибать вперед (рис. 43).

При исследовании ротации врач стоит у изголовья сбоку, кладет голову пациента, немного повернутую от него, на свои предплечья, одной рукой поворачивает подбородок в сторону желаемой ротации, остальными пальцами другой руки пальпи­ рует сзади в направлении ротации поперечные отростки, опре-

172

Рис. 45. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы — атлант—аксис (а), «боковой кивок» (б)

деляя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные сто­ роны). Для уточнения голову пациента перед ротацией рекомен­ дуется слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка припод­ нимать ее (рис. 44). Не следует голову преждевременно макси­ мально ротировать, а необходимо наклонить ее в противопо­ ложную сторону и, не приподнимая, исследовать блокирование.

Боковой наклон в суставах головы. Сначала наклоняют голову в сторону из нейтрального положения, чтобы повернуть ее относи­ тельно сагиттальной оси (проходит через кончик носа и суставы головы) и устранить совместное движение остальных шейных позвонков, затем голову сгибают в бок относительно выпрямлен­ ного шейного отдела позвоночника. На стороне бокового блоковидного движения угол его меньше, что врач ощущает концами пальцев другой руки на уровне атланта (рис. 45, а). Одновре­ менно концом II пальца можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка Сп . Исследование следует проводить легко, буквально класть голову в нужное положение.

Боковой наклон затылка относительно атланта. Врач повора­ чивает голову пациента в сторону и кладет ее себе на руку. Боковой наклон осуществляют относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (рис. 45, б). Учитывая, что в этом положении нижние

173

Рис. 46. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок—атлант) при повороте ее в противоположную сторону: сгибание (а); разгибание (б)

суставы блокированы, исследуют только верхние. В направлении бло­ кирования данного движения нет.

Сгибание между атлантом и затылком. Врач опорной рукой охватывает голову лежащего паци­ ента снизу, так что I и II пальцы лежат на задней дуге атланта и фиксируют концами его попереч­ ные отростки. Другой рукой, лежа­ щей на лбу пациента, врач оказы­ вает давление вниз, вызывая небольшое пружинящее кивательное движение, которое пальпиру­ ется лежащей в области атланта рукой (рис. 46, о).

Разгибание между затылком и атлантом исследуют при повороте головы в сторону (рис. 46, б). Пациент лежит на спине. Врач сто­ ит в изголовье, кладет повернутую в сторону голову пациента на пред­ плечье и за подбородок реклинирует голову. Краем II пальца другой

* руки, поддерживающей затылок, прощупывает на уровне задней дуги атланта разгибание — свободно или блокировано. Затем поворачивает голову пациента в другую сторону и повторяет пробу. Остальные позвонки шейного отдела и особенно двигательный сегмент атлант — аксис (С,—Сп) заблокированы ротацией головы, поэтому сопротивление между атлантом и затылком легко обнаруживается.

Диагностически важна пальпация болевых точек и спазмати­ чески сокращенных мышц. В положении сидя врач пальпирует остистые и поперечные отростки, особенно поперечные отрост­ ки С, между сосцевидным отростком и нижней челюстью в направлении снизу вперед, потому что поперечные отростки атланта расположены значительно латеральнее, чем у остальных позвонков. Другая важная точка — латеральный край остистого

174

отростка С„. При боковом наклоне головы (ротация аксиса) прощупывают его с выпуклой стороны.

При пальпации в положении лежа отсутствует мышечное напряжение и можно отлично прощупать суставные отростки и дуги от С„ до CVIl. При сгибании головы можно прощупать даже заднюю дугу С,, определить ее болезненность и напря­ женные укороченные мышцы. Можно выявить также ротаци­ онные смещения и напряжение глубоких мышц. Напряжение в верхнем отделе трапециевидной мышцы лучше всего пальпи­ руется в таком положении, потому что можно различить отдель­ ные мышечные пучки. Это напряжение иногда бывает един­ ственным признаком при цервикальном синдроме.

Исследование подвижности лопаток в положении больного лежа на животе. Врач захватывает сверху одной рукой лопатку, а снизу второй рукой — плечо и проводит исследование под­ вижности лопатки с помощью круговых движений, выпол­ няемых двумя руками одновременно (поднимание, опускание, отведение, приведение, вращение кнаружи, вращение внутрь). Движения в плечевом суставе возможны в следующем объеме: сгибание (поднимание вверх) — до 110—120°, разгибание (отве­ дение кзади) — до 25—30°, отведение и поднимание до горизон­ тальной линии — до 90°, вращение кнаружи — до 30—40°, вра­ щение внутрь — до 30—40°, круговое движение — до 360°.

После определения объема движений (активных и пассив­ ных) исследуют силу отдельных или группы одноименных по функции мышц шеи, плечевого пояса, плеча и предплечья. Производят динамометрию.

Методом осмотра и пальпации определяют атрофию, гипо­ трофию, гипотонию, гипертонию, фибриллярные, фасцикулярные подергивания и другие гиперкинезы мышц шеи, лопатки, предплечья, плеча, грудных мышц, передней зубчатой и др. Пассивными движениями исследуют тонус в руках. Измеряют окружность плеча и предплечья. По методике В. С. Марсовой определяют мышечные сокращения и уплотнения (точки Мюл­ лера, Корнелиуса, Шаде), хруст и крепитацию в мышцах плече­ вого пояса. Исследование мышц заканчивают миотонометрией с нанесением на карту с миотомами.

Для лечения важно определить разницу между болью, свя­ занной с корешком нерва, и болью, относящейся к другим структурам. Убедительным фактом является то, что боль, отдаю­ щаяся в конечность или опоясывающая туловище, может быть связана не только со сдавлением нервного корешка, но и с другими отделами межпозвоночного сегмента. Корешковую боль можно определить по ее характеру — она может быть и

175

тупой, и острой. Последнюю устанавливают по выражению лица пациента или по положению конечности. Боль часто уси­ ливается только при определенных движениях. Боль, вызванная патологией других структур, не проявляется таким образом.

Мышечная слабость, вызванная сдавлением корешка, лучше оценивается статическими тестами; каждая мышца снабжается преимущественно одним корешком. Корешки, имеющие наи­ большее клиническое значение, и оценка силы мышцы указаны в табл. 3.

Таблица 3. Способы оценки силы мышц

176

Продолжение табл. 3

Отношение расстройств чувствительности к соответствую­ щим нервным корешкам легко определить, если помнить, что I и II пальцы иннервируются из сегмента CVI, II, III и IV — CVI1 и IV и V — CV1I1. Дерматомы Cv и Т, проходят до запястья по латеральной и медиальной поверхностям руки соответственно. На стопе наружномедиальная поверхность до I пальца иннервируется из сегмента LIV, тыльная поверхность пальцев стопы до места подъема свода стопы — Lv и латеральная поверхность стопы (включая V палец) — S,.

Для выявления расстройств, вызванных сдавлением кореш­ ков CV1 (бицепс), CVII (трицепс), основными являются рефлексы двуглавой и трехглавой мышц.

При исследовании пациентов с жалобами на боль в шее особое внимание следует обращать на состояние грудино-клю- чично-сосцевидной, передней лестничной, трапециевидной, двуглавой и грудных мышц. Вертеброгенная патология иногда сопровождается болью, которая вызывает рефлекторный спазм как глубоких, так и перечисленных поверхностных мышц. Гипертония мышц приводит к различным противоболевым, защитным установкам головы, лопатки и плеча, а иногда всей руки. Эти объективно определяемые нарушения имеют неоце­ нимое диагностическое и экспортное значение.

Наибольшее клиническое значение имеет определение гипертрофии и напряжения передней лестничной мышцы. Ее исследование проводят следующим образом.

Голова пациента отведена вначале в больную сторону, чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом

12— 1-3469

177

ключичная головка отводится медиально, пальцы врача одно­ временно идут вглубь и вниз. Во время глубокого вдоха и задержки дыхания передняя лестничная мышца уплотняется и напрягается. Ее охватывают двумя расставленными пальцами, одновременно пациент наклоняет голову в противоположную от мышцы сторону так, что последняя как бы выпячивается вперед. При пальпации оценивают толщину, плотность и болезненность мышцы.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках исследуют по общепринятой методике: лопаточный, стилорадиальный, сухожильный двуглавой и трехглавой мышц. Имеет значение состояние суставных рефлексов Лери и Майера. При миелопатиях (сдавление спинного мозга выше шейного утолщения или синдром бокового амиотрофического склероза) могут быть патологические пирамидные кистевые рефлексы; пальцевой феномен, рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна.

Исследование чувствительности у пациентов с болью в шее необходимо проводить осторожно. Начинать его надо с опре­ деления типичных болевых точек на лице, голове, шее и других отделах верхней части тела.

Болевые точки на лице при синдроме позвоночной артерии.

Орбитальная точка Гринштейна — у внутреннего угла глаза и соответствует выходу веточки глазничной артерии. Указатель­ ный палец врач помещает в области верхнего внутреннего угла глазницы. Подушечка пальца обращена вверх. При проведении скользящей пальпации артерии возникает боль, иррадиирующая в глаз, лобно-теменную область или на всю половину головы. Она распространяется по вегетативным путям наружных или глубоких сосудов черепа. А. М. Гринштейн (1946) описал ее при заболеваниях в средней черепной ямке при непосредствен­ ном раздражении глазничной артерии. Наблюдения показали, что эта точка, как и любая другая сосудистая вегетативная точка, может быть болезненна не только при непосредственном раздражении глазничной артерии, но и рефлекторно, в ответ на раздражение на лобном отрезке шейного вегетативного аппарата.

Темпоральная точка Бирбраэра*— болезненность, возникающая при скользящей пальпации ветви наружной височной артерии.

Рефлекс Вермеля — поколачивание подушечками пальцев по ветви наружной височной артерии; при болезненности, напряжении и извитости артерии рефлекс положительный.

Точка позвоночной артерии (Я. Ю. Попелянский, 1961) — медиальнее заднего края кивательной мышцы на линии, соеди­ няющей вершину сосцевидного отростка и остистого отростка

178

эпистрофея. Если эту линию разделить на 3 части, точка позво­ ночной артерии окажется на границе между наружной и средней третью указательной линии или чуть медиальнее. Прощупываемая в этом месте болезненная точка соответствует той части артерии, где она после выхода из поперечного отростка эпистрофея направляется вверх и латеральнее в отверстие поперечного отростка атланта.

Феномен вибрационной отдачи. Подушечками II и III пальцев в точках позвоночной артерии производят ритмическое поколачивание. При положительном феномене возникает боль, иррадиирующая в затылочную, теменную, височную или лоб­ ную область, а иногда и в глазное яблоко на стороне поколачивания. Часто эта боль распространяется на всю половину головы, реже — отдает в лопатку, ключицу, плечо, грудную клетку. Боль, возникающая при поколачивании в точке позвоночной артерии, имеет эмоциональную окраску.

Болевые точки головы и шеи

Точка выхода большого затылочного нерва — посредине между сосцевидным отростком и задним бугром атланта. Возникает боль, иррадиирующая в теменную область.

Точка выхода малого затылочного нерва — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль отдает в зауш­ ную область.

Точка сосцевидного отростка — болезненность при пальпации и места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку.

Точки в области шероховатости чешуи затылочной кости —

болезненность при пальпации указанной шероховатости — мест прикрепления коротких и длинных шейно-затылочных мышц. Болезненность в точке сосцевидного отростка и точках шеро­ ховатости затылочной кости возникает вследствие нейроостеофиброза, развивающегося в сухожильях мышц, прикрепленных к надкостнице.

Точки остистых отростков шейных позвонков — болезнен­ ность обусловлена местным дистрофическим процессом в тканях позвоночного сегмента на уровне пораженного диска. Возможно, что болезненность обусловлена нейроостеофиброзом, так как к остистым отросткам прикрепляется большое количество мышц. Местная болезненность остистых отростков имеет топико-диагностическое значение.

Паравертебралъные точки — болезненность тех тканей, на которые оказывается давление. Соответствия болезненности уровню поражения сегмента не отмечается.

12*

179