Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Объективно: передвигается с трудом. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Кифоз поясничного отдела и правосторонний сколиоз. Поясничные мышцы напряжены, больше справа. Движения в поясничном отделе назад и вправо отсутствуют, вперед — резко ограничены, влево — сохранены. Атония и гипотрофия мышц правой ягодицы. Понижен тонус бедра и голени с преобладанием слабости подошвенной флексии правой стопы и пальцев. Коленный рефлекс справа несколько ниже, ахиллов — справа отсутствует, снижен подошвенный рефлекс справа. Остистые отростки Lv—S. болезненны, при их перкуссии появляется боль по корешку S,. Симптом Ласега справа 45°, слева — 60°. Гипестезия по задненаружной поверхности правого бедра, голени, наружному краю стопы с переходом на IV и V пальцы.

На рентгенограммах левосторонний сколиоз и выраженное сужение между позвонками Lv и S,. При пневмомиелографии на этом уровне выпадения межпозвонкового диска (грыжи) не обнаружено.

Анализ спинномозговой жидкости, крови и мочи без патологии. Диагноз: блокада межпозвонкового диска Lv—S, с корешковым синдромом

S, справа.

После лечения иглоукалыванием на 4-й день на рентгенограмме опре­ делялся ровный позвоночник (сколиоза нет, промежуток между позвонками Lv и S, справа и слева ровный). Полное восстановление двигательной и чувствительной функций позвоночника и нижних конечностей наступило после 12 сеансов массажа и иглоукалывания.

СИНДРОМ II КРЕСТЦОВОГО КОРЕШКА

Как единственный неврологический признак встречается редко (0,5 %). Он возникает обычно лишь при наличии пере­ ходного позвонка LV] или травмы. Боль при этом иррадиирует по паховой складке снаружи внутрь. Там же может быть выявлена полоса нарушенной чувствительности. Могут сопут­ ствовать боль по передней поверхности бедра, где выявляется гиперпатия, и иррадиация боли в яичко. Поражение II крест­ цового корешка чаще бывает в комбинации с поражением I крестцового корешка.

Наиболее часто бывает смешанный синдром двух кореш­ ков — V поясничного и I крестцового (19 %). Клиническая симптоматика выходит за пределы поражения одного корешка либо за счет вовлечения второго корешка, либо (чаще) за счет прилегающих тканей блокированного диска. Лечение зависит от причины и клиники.

Под нашим наблюдением находились 4 больных, после проведенного лечения выписаны в хорошем состоянии — 3, в удовлетворительном — 1.

кокцигодиния

Копчик является рудиментом исчезнувшего хвоста. Из всех позвонков только первый (Со ,) имеет поперечные отростки и

360

зачаточные отростки суставов в виде рожек, направленных кверху навстречу рожкам крестца. Соединение хмежду крестцом

икопчиком происходит посредством межпозвонкового диска Sv—Со,, что позволяет копчику отклоняться кзади. Копчиковые позвонки соединяются между собой с помощью синхондроза. Устойчивая связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется посредством продолжения передней и задней продольных, а также боковых связок — lig. sacrococcygea. Коп­ чиковое сплетение располагается по передней его поверхности

иобразуется передними ветвями Со,, Sv и отчасти S,v и S,„. От копчикового сплетения, анастомозирующего с конечным отде­ лом симпатического ствола, отходят нервные веточки к внут­ ренним органам таза, мышцам тазового дна и заднему проходу.

Причины. Травмы, длительное сидение на жестком стуле. Поверхностное расположение копчика делает его весьма уязвимым при травмах, а любое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящевого аппарата приводит подчас к длительному болевому синдрому (кокцигодиния). Чаще всего травматическая кокцигодиния развивается у больных с выви­ хами копчика. Следует отметить, что боль в области копчика может возникнуть при дермоидной кисте, заболеваниях прямой кишки, женской половой сферы и неврастении.

Симптомы. Ведущий симптом травматической кокцигодинии — боль. Она бывает тупой, изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадиирует в ягодицы, усиливается при ходьбе, дефекации, половых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому таким больным трудно сидеть. Боль может быть жгучей, доводящей до изнеможения. Это указывает на раздражение копчикового сплетения и спазм сосу­ дов. Различают кокцигодинию функционального и органи­ ческого происхождения. При отсутствии органических повреж­ дений кокцигодинию рассматривают как невралгию plexus coccigei. Как отраженный симптом — при заболеваниях жен­ ской половой сферы и соседних с ней органов (прямой кишки, костей таза и пр.). Вследствие боли в копчике пациент садится на одну ягодицу.

При исследовании per rectum (II палец вводят в прямую кишку) при невралгической форме кокцигодинии констатируют лишь усиленную болезненность при давлении на копчик. При органической кокцигодинии можно отметить смещение копчика, чаще кпереди (до прямого угла), он малоподвижен, возможны смещение и изменение подвижности копчиковых костей, опухоли, ограниченные отеки на копчике или сбоку от него. Концентрация боли соответствует диску Sv—Со,. Рент-

361

генографию копчика проводят в прямой и боковой проекциях (контрастные исследования не применяют).

Заболевание носит упорный, хронический характер; при неправильном лечении часто рецидивирует и нередко приводит к нервному истощению больных. Диагноз остеохондроза ставят на основании рентгенологических данных. Такой диагноз для проведения лечения роли не играет.

Лечение. По литературным данным, в большинстве случаев проводят консервативное лечение остеохондроза копчика, а при отсутствии результата или кратковременного эффекта большинство авторов (В. Д. Чаклин, 1964; А. В. Каплан, 1969) рекомендуют удалять копчик полностью. В консервативную терапию включают блокады новокаина с гидрокортизоном, физиотерапевтические процедуры.

Нами доказано ранее, что остеохондроз межпозвонковых дисков не является причиной боли, так как остеохондроз возникает от воздействия внешних или внутренних факторов. Тем более ни один из методов лечения не может восстановить межпозвонковый диск, если там произошли деструктивные изменения. Мы считаем, что лечение должно соответствовать этиологии. При невралгических формах лечение начинают с противовоспалительных и рассасывающих средств, назначают компрессы с эмульсией следующего состава: 1 столовая ложка меда, 1 столовая ложка сока лука, белок 1 яйца и 1 десертная ложка хозяйственного мыла. Все взбить, нанести тонким слоем на льняной лоскут, наложить на копчик, накрыть компрессной бумагой и закрепить шерстяной тканью. Компресс делать 2 раза в день.

Показаны сидячие ванны с добавлением 5 мл скипидара на ведро воды, болеутоляющие суппозитории. При подвывихе необходимо сделать вправление, затем назначить на длительный срок постельный режим с целью иммобилизации копчика и бделлотерапию (2—3 пиявки на позвонки Sv и Со1 И ). Весьма эффективна рефлексотерапия: иглоукалывание, электроаку­ пунктура, лазеропунктура в точки TI, V34, V35, в точки между крестцом и первым копчиковым позвонком Е36, Е44, Т14, GI4. При воспалении (заболевании) близлежащих органов, которые могут вызывать кокцигодинию, необходимо проводить лечение основного заболевания одновременно с указанным комплексом. Обязательно следить за своевременным опорожнением кишечника.

Профилактика. Правильное лечение повреждений копчика и заболеваний близлежащих органов: лицам, которые работают только сидя, необходимы пружинистые, мягкие кресла.

362

Приводим наше наблюдение.

Больной М,. 36 лет. Обратился в отделение госпиталя с жалобами на сильную жгучую боль в области копчика, иррадиирующую в задний проход. Боль усиливается при сидении и дефекации. Неделю назад упал с высоты 1 м. В поликлинике установили ушиб копчика. На рентгенограмме легкое искривление IV—V позвонков кпереди. Проведен комплекс лечения: компрессы, свечи с белладонной, 3 пиявки на копчик одноразово. Это связано с тем, что при пальпации определялись боль и кровоизлияние на уровне III—IV позвонков. Кроме того, проводилось иглоукалывание в конец копчика, в точки V34, V35 и Е44 методом торможения. На 9-й день боль прекратилась. По поводу обострений не обращался.

Под нашим наблюдением находились 13 больных с кокцигодинией. Причиной заболевания были: травма — у 8 (у 4 —подвывих), воспаление в месте прикрепления lig. sacrococcugeum dors, superior — у 5. На рентгенограмме (в прямой проекции копчик прикрыт лобковыми костями, поэтому центральный луч следует направить на 2—3 см выше симфиза с небольшим наклоном трубки вниз) у 3 больных после травмы и у 4 с воспалением обнаружен остеохондроз, у 4 — подвывих S1V и Sv кпереди. Все больные выписаны здоровыми, в течение 5 лет обострений не было.

Показания к хирургическому лечению неврологических осложнений вертеброгенного генеза

Шейная область позвоночника. В случаях шейного остеохондроза или спондилеза при наличии только болевых, рефлекторных и вегетативных симптомов, независимо от длительности консервативного лечения, большинство авторов воздерживаются от операции и ограничиваются продолжитель­ ным консервативным лечением. Однако при выявлении миелопатического синдрома дискогенной этиологии целесообразно более раннее оперативное вмешательство. Это объясняется тем, что операцию делают с целью приостановить прогрессирование заболевания.

Показания к хирургическому лечению при шейной миелопатии: 1) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарас­ тание специфических симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические, томографические и миелографические признаки компрессии спинного мозга; 6) блок при ликвородинамических пробах, особенно в положении переразгибания. При выявлении на миелограммах полного блока, особенно если врач подозревает опухоль спинного мозга или грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становятся абсо­ лютными.

363

При развитии синдрома вертебробазилярной недостаточ­ ности вследствие смещения позвоночных артерий латерально или вперед остеофитами обсуждается вопрос о характере опера­ тивного вмешательства. При этом надо учитывать возможные патогенетические механизмы возникновения синдрома: давление на позвоночную артерию костными разрастаниями унковертебрального сочленения, суставным отростком при разгибательном подвывихе по Ковачу, костными разрастаниями суставных отростков при спондилоартрозе, передней лестнич­ ной мышцей при латеральном отхождении устья позвоночной артерии, сдавление боковыми грыжами диска, выпавшими через унковертебральную щель (И. Р. Шмидт, 1967; А. А. Луцик, 1969). Клинически это проявляется пароксизмально возни­ кающими несколько раз в день головокружениями, наруше­ ниями речи, походки и грубым нистагмом.

С нейрохирургической точки зрения следует учесть, что независимо от степени повреждения нервной ткани или гемодинамических расстройств на первый план выступают четыре основных этиологических фактора: 1) спондилез, 2) сужение просвета позвоночного канала вследствие спондилеза, 3) конгенитальное сужение канала и 4) динамические факторы как следствие подвижности шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Грыжа диска грудной области позвоночника. При установ­ лении диагноза грыжи диска показано оперативное вмеша­ тельство, даже если еще нет признаков поражения спинного мозга, а имеются только симптомы раздражения корешка. Это диктуется тем, что при наличии только радикулярного синдрома в большинстве случаев результаты удаления грыжи диска удовлетворительные, а при нерезко выраженных явлениях сдавления спинного мозга эффект операции чаще неудовлетвори­ телен и значительно хуже, чем после удаления экстрадуральных опухолей, вызывающих подобную же степень компрессии мозга.

Поясничная область позвоночника. При явлениях компрессии или раздражения корешка грыжей диска в пояснично-крест- цовой области оперативное вмешательство показано при резко выраженном болевом синдроме, не поддающемся консерватив­ ному лечению.

Известное положение о том, что большая часть дискогенных радикулитов излечивается консервативными методами, привело к попыткам разделения дискогенных поражений корешков конского хвоста на терапевтические и хирургические формы. Выделяют еще третью, «пограничную», форму. Больные этой группы подлежат терапевтическому или хирургическому лече-

364

нию в зависимости от их состояния, возраста и профессии. По сводным статистическим данным, «хирургический ишиас» составляет не более 10—12 % общего числа больных, якобы страдающих поясничным остеохондрозом. Следует напомнить, что многие авторы под поясничным остеохондрозом понимают: а) внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенера­ тивно-дистрофического характера с развитием нестабильности двигательного позвоночного сегмента; б) смещение межпозвон­ ковых дисков с возникновением их протрузий или пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузий и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков — грыжа Шморля (подчеркиваем, выпадения диска быть не может, так как он намертво приросший к телу позвонка); деформирующий спондилез (краевые костные разрастания тел позвонков); спондилоартроз — изменения в суставах позвоночника; дегенератив­ ные изменения желтых и межостистых связок (В. В. Михеев с соавт., 1972).

Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях поясничного «остеохондроза» делятся на абсо­ лютные и относительные. Абсолютным показанием является синдром компрессии конского хвоста с выпадением функции чувствительных и двигательных корешков. Что касается изоли­ рованных парезов и параличей, вызванных сдавлением одного корешка, то мнения авторов расходятся. Одни (De Seze и соавт., 1957) считают, что в этих случаях оперативное лечение показано только в ранние сроки и при сочетании пареза с болевым синд­ ромом. При отсутствии такого синдрома операция по истече­ нии определенного срока не показана, так как восстановления функции в запущенных случаях не происходит. Другие, призна­ вая в подобных ситуациях показания относительными, в целях предупреждения более тяжелых осложнений считают все же удаление дегенеративного диска целесообразным (Arseni, 1959).

Упорная односторонняя или двусторонняя боль, не поддаю­ щаяся консервативной терапии и лишающая больного трудо­ способности, является относительным показанием к опера­ тивному вмешательству. Существуют разные точки зрения на сроки консервативной терапии. При появлении симптомов сдавления конского хвоста оперативное вмешательство должно быть как можно более ранним в связи с тем, что наступающая при длительном сдавлении дегенерация корешков является малообратимым процессом в отличие от сдавления их опухолью. В остальных случаях сроки консервативной терапии предла­ гаются различные: от 2 нед до 1 года. Большинство авторов, однако, ограничивают этот срок 4—8 нед (Armstrong, 1958;

365

Jochheim с соавт., 1961; Chariton, 1962, и др.). По-видимому, правильнее решать этот вопрос индивидуально в зависимости от интенсивности боли и эффекта консервативного лечения.

При хроническом рецидивирующем течении оперативное вмешательство показано больным с короткими ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к потере трудоспособ­ ности или квалификации.

К повторным операциям показания возникают в случаях отсутствия эффекта от первой операции и рецидива тяжелой боли через какой-то срок после первой операции. Эти явления могут быть обусловлены: 1) грыжей диска, не обнаруженной при первой операции; 2) рецидивом грыжи на том же уровне вследствие неполного удаления ядра диска; 3) возникновением новой грыжи на другом уровне; 4) развитием арахноидальных сращений вокруг корешков.

История хирургического лечения остеохондроза позвоноч­ ника отражает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез возникающих при этом неврологических осложнений.

•Л>^'-

Анализ результатов исследования этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце

Наши многолетние клинические наблюдения полностью подтверждают, что дифференциация заболеваний опорнодвигательного аппарата шейно-грудного и поясничн о-крест­ цового отделов по отдельным нозологическим формам с обяза­ тельным учетом этиопатогенеза необходима для диагностики

иэффективного лечения.

Воснову настоящего труда положены наблюдения над 1785 больными с различными жалобами на боль в шее, спине, крестце с нарушениями и без нарушений периферической нервной системы. Больных наблюдали в условиях стационара, большинство — в условиях поликлиники. Профессии пациен­ тов: моряки морского гражданского и военного флота, десант­ ники, шоферы, рабочие и служащие железнодорожного транспорта.

Распределение больных по клинико-анатомическому приз­ наку: миозиты, фибромиозиты, фасцикулиты — 45,2 %, невриты и радикулиты — 54,8 %. Распределение по возрасту: заболевания мышц фасций, связок у пациентов в возрасте от 18 до 55 лет — 37 %, от 55 до 70 лет — 7,6 %; невриты и радикулиты у больных

ввозрасте от 20 до 55 лет — 46,5 %, от 55 до 70 лет — 8,8 %. Установлено, что мышечные заболевания реже встречаются

удесантников, служащих; в последние годы — у работников дизельных бригад, проводников — 9,6 %, чаще — у моряков, работающих в помещениях с резким колебанием температуры, водолазов, осмотрщиков вагонов, смазчиков — 35 %; невриты и радикулиты чаще встречаются у моряков (швартовочные, палубные грузчики), шоферов тяжелого транспорта, рабочих по ремонту путей (лица тяжелого физического труда) — 36 %.

Из 1785 больных у 1759 был установлен клинико-анатоми- ческий синдром с указанием на экологический фактор как на первопричинный или, по крайней мере, как на этиологический фактор последнего обострения. Это отразилось на результатах лечения.

Особый интерес представляет характеристика заболеваний по клинико-анатомическому и этиологическому признакам (табл. 12, 13), а также данные рентгенологических исследований (табл. 14).

367

Таблица 12. Распределение больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам

368

Продолжение табл. 12

24—1-3469

3 6 9