новая папка / blood4

земля; патоосмия – пристрастие к неприятным запахам – краска,

ацетон, ощущение псевдозапахов).

Железо попадает в организм с пищей в форме гемового железа (белки животного происхождения) или негемового железа (продукты растительного происхождения). Гемовое железо всасывается интенсивнее, чем негемовое.

Известно, что усилить процесс всасывания железа способна аскорбиновая кислота, а замедлить - такие вещества, как фосфаты, танины и др.

Всасывание происходит 12-перстной кишке и начальном отделе тонкого кишечника, в норме его интенсивность зависти от потребности организма в этом элементе (т.е. активизируется при его дефиците). Двухвалентные ионы железа, поступившие с пищей, диффундируют в клетки кишечного эпителия,

трансформируются в трехвалентные ионы и связываются с ферритином.

Железо, поступившее с пищей в трехвалентной форме, напрямую связывается с ферритином. Транспортный комплекс железа – трансферрин – доставляет этот элемент к клеткам, имеющим соответствующие рецепторы. В

клетке происходит восстановление трехвалентного железа до двухвалентного, после чего оно используется по назначению – в частности,

встраивается в формирующийся гем новых эритроцитов, миоглобин и т.д.

Таким образом, внутриклеточный белок ферритин составляет депо железа в организме. Большее его количество содержится в гепатоцитах, макрофагах,

миоцитах, костном мозге, селезенке. В случае, если эритроциты не теряются организмом во вне, то железо циркулирует в замкнутом метаболическом круге.

Причины, приводящие дефициту железа и развитию собственно железодефицитной анемии можно разделить на несколько групп:

1.Повышенный расход железа в организме – такое состояние возникает при хронических кровопотерях, когда имеющееся в организме депо железа быстро истощается за счет большого количества вновь образующихся эритроцитов, которые постоянно

10

	теряются во вне. При этом именно временной фактор кровотечений
	играет основополагающую роль при развитии железодефицитной
	анемии. В клинической работе чаще всего приходится сталкиваться
	с хроническими кровопотерями на фоне ряда заболеваний
	желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и
	двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит,
	болезнь Крона, геморрой), гинекологической патологии,
	сопровождающаяся меноррагиями, встречаются рецидивирующие
	легочные, почечные, носовые кровотечения.
2.	Повышенная потребность железа в организме – регистрируется при
	беременности, лактации, а также в периоды быстрого роста.
	Пациенты, находящиеся в указанных состояниях, а также дети и
	подростки всегда имеют потенциальный риск возникновения
	железодефицитной анемии.	Сочетание интенсивного роста и начала
	менструаций в подростковом периоде		у девочек часто является
	причиной железодефицитной анемии и, в таком случае, носит
	название «ювенильного хлороза».
	Усиленная потребность в железе наблюдается также и на фоне
	активизации эритропоэза –	например,	в случае лечения В12-
	дефицитной анемии (введение цианкоболамина), либо применении
	препаратов эритропоэтина.
3.	Низкое содержание железа в пище – эта причина характерна для
	лиц, придерживающихся особых режимов питания с низким
	содержанием в пище продуктов, богатых железом (особенно
	красного мяса – говядины, свинины).

4.Нарушение всасывания железа – происходит ввиду нарушения функции ЖКТ (ферментативная недостаточность пищеварительных желез, глютеновая энтеропатия, оперированный кишечник и синдром короткого кишечника). Пища при этом может обладать достаточным количеством железа, однако ввиду указанных причин

11

оно не попадает в организм и наблюдается его дефицит. Следует

отметить, что указанные состояния сопровождаются нарушением

всасывания всех питательных веществ, а не изолированно железа. В результате, подобные состояния наиболее часто сопровождаются нормохромной анемией, которая со временем, а

также при наличии других факторов риска, может переходить в гипохромную как проявление железодефицита.

5.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев коррелирует с наличием железодефицита у больного. На сегодняшний день непосредственные механизмы развития железодефицитной анемии у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ясны не до конца, тем не менее, следует всегда помнить о прямой связи этих двух нозологий.

6.Рецидивирующий внутрисосудистый гемолиз, влекущий за собой массивную гемоглобинурию, может являться причиной железодефицитной анемии. Подобная ситуация рассматривается как частный случай хронических кровопотерь, однако на практике встречается не часто.

7.Генетически детерминированные нарушения строения трансферрина – приводят к снижению его концентрации в организме, что негативно сказывается на транспорте железа и включении его в цикл метаболизма.

8.Нередкой причиной железодефицитной анемии во взрослом состоянии является изначально низкий уровень железа при рождении и, соответственно, в детстве. В таких случаях его запасы удается восполнить не всегда, даже при назначении адекватных доз препаратов железа на длительный срок. Важными моментами в этом вопросе являются фетоплацентарная недостаточность,

многоплодная беременность, а также время перерезания пуповины у плода после рождения. Доказано, что у детей, подвергшихся

12

перерезанию пуповины в течение от 3 минут и более после рождения частота развития железодефицита в постнатальном периоде встречалась достоверно меньше, чем у тех, кто перенес перерезание пуповины сразу после рождения. Следует также отметить, что любой дефицит железа, даже без развития анемии,

негативно сказывается на росте и развитии ребенка.

По уровню снижения запасов железа в организме существует следующая классификакия:

∙ прелатентный дефицит железа – регистрируется при нормальном уровне гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, однако уровень сывороточного железа и показатели, отражающие запасы железа в организме – ферритин,

трансферрин стремятся к нижней границе нормы, тогда как общая железосвязывающая способность сыворотки стремится к верхней границе нормы;

∙латентный дефицит железа – уровень гемоглобина,

эритроцитов и сывороточного железа в норме, тогда как показатели трансферрина и ферритина снижены, а общая железосвязывающая способность сыворотки повышена;

∙ собственно дефицит железа – при этом выражена гипохромная гипорегенераторная анемия, снижены показатели сывороточного железа, трансферрина, ферритина, общая железосвязывающая способность сыворотки повышена.

Исходя из представленного выше видно, что на стадии прелатентного дефицита железа клинических проявлений сидеропенического синдрома, как и анемического, увидеть не удается, поскольку на этой стадии тканевые запасы железа еще находятся в пределах нормы, на нижней ее границе.

Сидеропенический синдром манифестирует себя при латентном и собственно

13

дефиците железа, что отражает истощение тканевых запасов этого элемента.

По результатам исследований феномена дефицита железа без анемического синдрома установлено, что это состояние связано с нарушением когнитивных функций, снижением памяти, количества и чувствительности D2-рецепторов в аксонах, что может способствовать развитию болезни Паркинсона и Альцгеймера, снижать активность лимфоцитов и уровень синтеза интерлейкина 2. Последнее способно привести к иммунодефициту, а также развитию миокардиодистрофии с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка. При латентном дефиците железа наблюдается задержка роста и развития у детей.

Типичная клиническая картина железодефицитной анемии складывается из анемического и сидеропенического синдромов, клинические признаки которых отражены в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика железодефицитной анемии

Анемический синдром	Сидеропенический синдром (гипосидероз)
- бледность кожи и слизистых	- изменение кожи и слизистых (сухость,
- общая слабость	шелушение кожи, ангулярный стоматит,
- повышенная утомляемость	сглаженность сосочков языка)
- сердцебиение и одышка при	-	изменения		ногтевой		пластины
физической нагрузке	(поперечная исчерченность, ломкость,
- головокружение, обмороки	ложкообразная деформация –					койлонихии
	(рис.2))
	- сухость, затруднение роста волос
	- затруднение глотания сухой пищи
	-	извращение		вкуса	и	обоняния
	(склонность к употреблению в пищу
	несъедобного		–	мел,	глина,	земля;	к
	неприятным		запахам		– краска, ацетон;
	ощущение псевдозапахов).
	-мышечная слабость

14

Рисунок 2. Ногтевая пластина больного железодефицитной анемией.

Следует также отметить, что при длительном дефиците железа отмечается:

∙невосстанавливаемое разрушение зубной эмали,

∙происходит задержка умственного и физического развития детей,

∙повышенная восприимчивость организма к различным инфекциям,

∙сопутствующая эндокринологическая патология,

∙нарушение менструального цикла у женщин.

При наличии описываемой клинической картины болезни обязательным

для подтверждения диагноза железодефицитной анемии является наличие

следующих лабораторных критериев:

∙в общеклиническом анализе крови – гипохромная анемия

(соотношение просветленного центра эритроцита к окрашенной

периферии – 2-3:1, при норме 1:2), микроцитоз (рис. 3);

∙в биохимическом исследовании - снижение уровня сывороточного железа, трансферрина и ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.

15

Рисунок 3. Гипохромия (интенсивность окрашивания эритроцитов снижена, соотношение просветленного центра эритроцита к окрашенной периферии – 2-3:1) и микроцитоз (эритроциты меньшего размера) при железодефицитной анемии.

Как правило, результаты приведенных исследований достаточно ясно отражают наличие у больного железодефицитного состояния. Тем не менее,

дополнительными методами доказательств наличия у пациентов дефицита железа может служить десфераловая проба, когда исследуют содержание железа в моче после введения десферала. В норме, железо в моче повышается, поскольку десферал его связывает и выводит из организма. При дефиците железа после этой пробы количество железа в моче не увеличивается.

При оценке картины костного мозга больных железодефицитной анемией регистрируется эритроидная гиперплазия и снижение количества сидеробластов (эритроидных клеток, содержащих железо) вплоть до полного их отсутствия (рис. 4).

16

Рисунок 4. Мазок красного костного мозга при железодефицитной анемии. Нормобластическая эритроидная гиперплазия. Гемосидерин отсутствует. Количество сидеробластов снижено (менее 10%). Нормоциты уменьшены в размере, с зазубренными ободками цитоплазмы, содержащей незначительное количество гемоглобина.

Лечение. Лечение железодефицитной анемии имеет несколько точек

приложения. Во-первых, необходимо установить и попытаться

ликвидировать этиологический фактор, явившийся непосредственной

причиной развития анемии. Если проблема выходит за рамки компетенции

терапевта, то пациенты могут потребовать внимания других специалистов

(гастроэнтерорлога, гинеколога\уролога, хирурга\проктолога и др.). Во-

вторых, терапевтическая тактика должна быть направлена не только на

нормальзацию уровня эритроцитов и гемоглобина, но и на восполнение

уровня запасов железа в депо. Для этого пациентам рекомендуют

придерживаться диеты с повышенным содержанием продуктов, богатых

железом (красное мясо, сушеные грибы, морская капуста, печень, сердце,

гречневая крупа, какао, зелень петрушки). Однако купировать

железодефицитную анемию только диетой невозможно, поэтому в

17

обязательном порядке назначаются железосодержащие лекарственные средства. Выбор конкретного препарата является одним из главных этапов успешного лечения пациентов с железодефицитной анемией.

Как известно, препараты железа выпускаются в 2 формах – для приема per os и для парентерального введения. Препараты для приема внутрь содержат железо в виде двух- и трехосновной модификации этого элемента.

Метаболизм двухвалентного железа, попавшего в организм, сводится к последовательной конвертации его из двухвалентного в трехвалентное, а

затем – снова в двухвалентное, используемое непосредственно в процессе эритропоэза. Таким образом, при поступлении в организм трехвалентного железо, количество необходимых метаболических реакций уменьшается,

конвертация происходит однократно до двухвалентного железа, что может рассматриваться как одно из преимуществ препаратов трехвалентного железа.

На сегодняшний день различий по скорости насыщения железом организма препаратами двух- и трехвалентного железа не отмечается.

Однако, следует помнить, что пероральный прием препаратов двухвалентного железа может сопровождаться запором, окрашивать стул в черный цвет, вызывать потемнение зубов, поэтому принимать их следует не разжевывая. Препараты трехвалентного железа лишены этих побочных эффектов, ввиду более высокого сродства этой формы к ферритину, где железо содержится именно в трехвалентной модификации.

Дозировка элементарного железа для взрослых в среднем составляет 100200 мг в сутки. Длительность назначения препаратов железа измеряется несколькими месяцами и имеет своей целью не только восстановление уровня гемоглобина и эритроцитов до нормальных значений, но и восполнение запасов железа в депо. Поэтому, стандартной схемой лечения является длительное (как правило, в течение нескольких месяцев) назначение препаратов железа в среднетерапевтических дозах ежедневно, вплоть до восстановления всех необходимых показателей, нарушенных при

18

железодефицитной анемии – уровень гемоглобина, эритроцитов, ОЖСС,

ферритина, трнасферрина. Показатель сывороточного железа при этом не имеет диагностического значения, поскольку на фоне приема препаратов он всегда остается в пределах нормы, либо повышенным. В течение первых двух недель после начала курса терапии препаратами железа в гемограмме регистрируется ретикулоцитоз – явление повышенного содержания ретикулоцитов в периферической крови. Данный факт, как правило, отражает верное направление в лечении пациента с анемией.

В основном, при выборе железосодержащего препарата предпочтение отдают пероральным формам. В случае нарушения процессов всасывания в ЖКТ (синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, энтериты,

обострения язвенных заболеваний ЖКТ), при непереносимости препаратов железа для приема внутрь целесообразно применение парентеральных форм железосодержащих лекарственных средств. Следует отметить, что скорость

купирования анемического и сидеропенического синдромов не зависит

от формы введения железосодержащего препарата.

Для применения парентеральных препаратов железа разработано ряд формул, позволяющих вычислить необходимое количество элементарного железа (т.е. конкретного препарата) для купирования состояния анемии. При этом учитывается исходный уровень гемоглобина у больного, его масса тела.

Однако ориентация на расчетные данные необходимого количества железа целесообразна лишь в том случае, когда врач уверен в отсутствии продолжающихся кровопотерь у пациента. В противном случае рассчитанная доза не сможет покрыть потребности железа в организме.

Терапевтическая цель парентеральных препаратов железа аналогична таковой при назначении пероральных форм, поэтому в ходе лечения необходимо следить не только за параметрами уровня гемоглобина и количества эритроцитов, но также и за показателями трансферрина,

ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки, которые

19