новая папка / blood4

Гемолиз (разрушение эрироцитов) клинически манифестируется в организме гемолитическим синдромом, включающим в себя нормохромную гиперрегенераторную анемию (в ряде случаев можно обнаружить

гиперхромную анемию) различной степени тяжести и гипербилирубинемию

за счет непрямой фракции (желтушность при объективном осмотре). Эти два

критерия сопровождают любой гемолитический процесс.
Наиболее	остро	гемолитический			синдром проявляется		в форме
гемолитического криза		–	состояния,		сопровождающегося		быстрым
разрушением эритроцитов,		что может приводить к формированию					тяжелого
анемического	синдрома	в	считанные часы.			Подобное явление можно
наблюдать у	больных с		любым	видом		гемолитической	анемии.

Спровоцировать гемолитический криз способны такие состояния, как

переохлаждение, перегревание, бактериальные и вирусные инфекции,

эмоциональный стресс, прием ряда лекарственных средств (группа

нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактриальные препараты, особенно пенициллинового ряда, иммунотропные препараты и др.). Одновременно с этим, в достаточно большом проценте случаев причина гемолитического криза остается неустановленной (идиопатическая).

Сочетание гемолитического	синдрома с явлением	спленомегалии
(гепатоспленомегалии) говорит	о хроническом течении	гемолиза	с

преимущественно внутриклеточной локализацией этого процесса.

Нормальные размеры печени и селезенки - наоборот, свидетельствуют либо об остром процессе, либо о том, что гемолиз протекает в сосудистом русле.

50

Лабораторным подтверждением явления гемолиза является:

∙обнаружение нормохромной гиперрегенераторной анемии в общеклиническом анализе крови

∙высокий уровень билирубина в сыворотки крови за счет непрямой фракции

∙в мазке периферической крови возможно обнаружение измененных форм эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз,

стоматоцитоз, акантоцитоз), фрагментированных эритроцитов.

∙осмотическая резистентность часто снижена, однако может быть и в норме

∙прямая проба Кумбса отрицательна при внутриклеточном гемолизе и положительна при внутрисосудистом

∙высокий уровень уробилина в моче,

∙при внутрисосудистом гемолизе – появление гемоглобинурии,

определение свободного гемоглобина в периферической крови

Схема 2 представляет алгоритм дифференциальной диагностики

гемолитического синдрома с внутриклеточной и внутрисосудистой

локализацией процесса.

51

Схема 2. Алгоритм дифференциальной диагностики внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза Гемолитический синдром

(нормохромная гиперрегенераторная анемия+

гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (желтуха))

Внутрисосудистый	Внутриклеточный
- высокий уровень свободного гемоглобина в плазме	- спленомегалия/гепатоспленомегалия
- гемоглобинурия	- часто холелитиаз
- гемосидеринурия	- прямая проба Кумбса5 отрицательная

-снижение осмотической резистентности эритроцитов

-прямая проба Кумбса положительная

Возможные причины	Возможные причины
- гиперспленизм	- ДВС-синдром
- патология эритроцита	- отравление гемолитическими ядами
мембранопатии	- повреждение эритроцитов искусственными
∙ сфероцитоз	клапанами сердца
∙ эллиптоцитоз	- гипофосфатемия (при алкогольном
∙ акантоцитоз	абстинентном синдроме, уремии, сахарном
∙ стоматоцитоз	диабете, парентеральном питании)
∙ пиропойкилоцитоз	- дыхательный алкалоз
	- ревматологические заболевания
гемоглобинопатии	- паранеопластический процесс
∙ серповидно-клеточная	- «маршевый» гемолиз
анемия
∙ талассемия6

ферментопатии

∙дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируваткиназы

-иммунные гемолитические анемии

∙изоиммунные

∙гетероиммунные

∙аутоиммунные

5Прямая проба Кумбса - антиглобулиновый тест (агглютинация в геле, позволяет выявить полные двухвалентные антитела), с помощью которого определяют антитела класса IgG и С3компонент комплемента на поверхности эритроцитов. Проба Кумбса проводится с сывороткой Кумбса, для приготовления которой сенсибилизируют кролика сывороткой человека, против которой в сыворотке кролика образуются антитела. При действии такой сенсибилизированной сыворотки на эритроциты человека наступает их агглютинация, если рецепторы эритроцитов заняты блокирующими антителами.

6Талассемия – гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний, характеризующаяся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефекта глобиновых цепей. Талассемия является единственной гемолитической анемией, протекающей с гипохромией эритроцитов.

52

Исследование миелограммы при гемолитических анемиях показывает гиперплазию эритроидного ростка (эритрокариоциты составляют до 70%

всех костномозговых элементов). Существует также ряд специфических биохимических методов (определение ферментов глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, проведение тестов Хема, Хартмана и др.), которые проводятся для установления конкретной нозологической формы гемолитической анемии. Указанные дополнительные методы исследования и тесты проводят в условиях специализированных гематологических стационаров.

Что касается лечения, то стартовая терапия всех приобретенных гемолитических анемий включает, наряду с удалением провоцирующей анемию причины, назначение кортикостероидных гормональных препаратов.

Чаще применяется преднизолон в стартовой дозировке 1мг\кг массы тела в сутки per os, что соответствует 1,5 мг/кг при внутримышечном введении и 3

мг/кг при внутривенном введении. Эффективность стартовой дозировки оценивают по уровню гемоглобина (не должен снижаться) и

гипербилирубинемии (не должна возрастать). При продолжающимся гемолизе на фоне приема преднизолона его дозу повышают до эффективной.

После купирования симптомов гемолиза, улучшения картины периферической крови дозу преднизолона снижают по общепринятым правилам снижения кортикостероидных (ГКС) препаратов, причем предпочтение отдают постепенному, медленному снижению ГКС, поскольку форсирование этого процесса часто приводит к рецидиву заболевания. В

таких случаях возвращаются на предыдущую дозировку ГКС, которая не вызывала гемолиза, и далее, после стабилизации гемограммы, очень медленно пытаются снизить ее вновь. Если полной отмены ГКС достичь не удается, и при попытках снижения ГКС гемолиз рецидивирует, то на длительное время сохраняется эффективная доза ГКС. Тем не менее,

периодические попытки снижения дозировки ГКС вплоть до полной их отмены проводить целесообразно, и, как правило, достичь этого удается.

53

Проведение спленэктомии показано лишь пациентам, у которых гемолиз протекает преимущественно внутриклеточно, при этом подобная операция существенно улучшает состояние больных. В иных случаях эффекта от спленэктомии не наблюдается.

Гемотрансфузии показаны больным гемолитическими анемиями с крайней осторожностью, поскольку нередко процессы, приводящие к гемолизу собственных эритроцитов распространяются и на донорские.

Исключение составляют лишь наследственные гемолититческие анемии, где гемотрансфузии показаны всем пациентам. Однако всегда следует помнить о возможных осложнениях этой процедуры и рассматривать клиническую выраженность анемического синдрома ведущей при решении вопроса о заместительной терапии эритроцитсодержащими гемотрансфузионными средами.

Для лечения гемолитических анемий также применяются цитостатические препараты, в случае, если это патогенетически оправдано. Новым в терапии врожденных гемолитических анемий является применение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Следует подчеркнуть, что лечение подобного уровня проводится в специализированных гематологических отделениях врачами – гематологами.

54

Контрольные задания к разделу III.2

1. Внутриклеточный гемолиз характерен для: А) Наследственного сфероцитоза Б) Болезни Маркиафавы-Микелли В) Болезни Жильбера

2.Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией: А) Безопасны Б) Часто приводят к разрушению эритроцитов

В) Трудны, так как трудно типировать эритроциты реципиента Г) Реакции можно избежать, если гемотрансфузии проводить очень медленно

Д) Реакции можно избежать, если гемотрансфузии проводить очень быстро

3.К гемолитическим анемиям относятся: А) Талассемия Б) Болезнь Маркиафавы-Микелли

В) Сидеробластная анемия Г) Железодефицитная анемия

4.Аутоиммунная гемолитическая анемия характерна для: А) Инфекционного мононуклеоза Б) Хронического лимфолейкоза В) Системной красной волчанки Г) Лечения пенициллином Д) Лимфом

5.Увеличение селезенки у больных аутоиммунной гемолитической анемией: А) Не возникает никогда Б) Возникает при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии

В) Всегда сочетается с увеличением печени Г) Обязательный признак

Д) Возникает при холодовой агглютининовой болезни

6.Прямая проба Кумбса:

А) Применяется антиглобулиновая сыворотка, полученная путем иммунизации кроликов Б) При присоединении сыворотки возникает агглютинация эритроцитов больного

В) При присоединении сыворотки возникает агглютинация эритроцитов донора Г) Применяется для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии

7. Умеренное повышение уровня билирубина характерно для: А) Железодефицитной анемии Б) Аутоиммунной гемолитической анемии острого течения В) В-12 дефицитной анемии

Г) Наследственного сфероцитоза в период криза Д) Болезни Маркиафавы-Микелли

55

8. Сфероцитоз эритроцитов:

А) Встречается только при болезни Минковского-Шоффара Б) Характерен для В-12 дефицитной анемии

В) Встречается при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии Г) Признак внутрисосудистого гемолиза

9.После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: А) В крови не определяются сфероциты Б) Прекращается разрушение эритроцитов В) Возникает тромбоцитоз Г) Возникает тромбоцитопения

10.У больного имеется анемия, повышение уровня непрямого билирубина и увеличение селезенки. Вы можете предположить:

А) Наследственный сфероцитоз Б) Талассемию В) В-12 дефицитную анемию

Г) Болезнь Маркиафавы-Микели

11.Внутрисосудистый гемолиз:

А) Характерен для большинства гемолитических анемий Б) Характеризуется повышением уровня непрямого билирубина

В) Характеризуется повышением уровня прямого билирубина Г) Характеризуется повышением уровня свободного гемоглобина Д) Характерна гемоглобинурия

12.Анурия и почечная недостаточность при гемолитической анемии: А) Не возникает никогда Б) Возникает всегда

В) Характерна для внутриклеточного гемолиза Г) Характерна для внутрисосудистого гемолиза

13.Что из перечисленного верно в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии:

А) Отрицательная прямая проба Кумбса не исключает диагноза Б) Агрегат-гемагглютинационная проба более информативна

В) Положительнаяагрегат-гемагглютинационная проба обязательный признак

14.Если у больного появляется черная моча, то можно думать о:

А) Анемии Маркиафавы - Микели

Б) Аутоиммунной анемии с холодовыми антителами класса IgG В) Маршевой гемоглобинурии Г) Наследственном сфероцитозе

15. Для какого заболевания характерен внутрисосудистый гемолиз: А) Наследственный сфероцитоз Б) Талассемия

В) Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия Г) Болезнь Маркиафавы-Микели

56

16. Клиническая задача.

Больная Д., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на общую слабость,быструю утомляемость, головокружение, частые головные боли, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Из анамнеза выяснено, что плохое самочувствие беспокоит ее с юношеских лет, особенно ухудшалось после простуды, когда долго не могла восстановить работоспособность, в эти же периоды окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер пациентки. Мать здорова, у отца «больна печень – желтуха, низкий гемоглобин», сестер и братьев нет.

Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледно-желтушные. Высокое небо, удлиненный череп. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД – 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный с частотой 96 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, определяется небольшой систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируются на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная, слегка болезненная, определяется также выраженная болезненность в зоне проекции желчного пузыря. Селезенка пальпируется на 12 - 14 см ниже реберной дуги, немного болезненная, плотная. Отеков нет.

Анализ крови общий.

Эритроциты – 2,4 *1012/л, гемоглобин – 80 г/л, цветовой показатель – 1,0, ретикулоциты –15‰. Тромбоциты – 150,0 *109/л. Лейкоциты – 9,8 *109/л,

сегментоядерные - 67%, лимфоциты – 26%, моноциты – 7%. СОЭ – 30 мм/ч. Анизоцитоз ++; пойкилоцитоз +; микросфероцитоз +++.

Анализ крови биохимический.

Креатинин – 95 мкмоль/л. Общий белок – 65 г/л. Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л, непрямой – 45,0 мкмоль/л, АСТ – 0,20 ммоль/л, АЛТ – 0,3 ммоль/л, Щелочная фосфатаза – 125 ед/л, Сахар крови – 4,5 ммоль/л.

Прямая проба Кумбса – отрицательная.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Дайте характеристику изменений в гемограмме?

4.Определите методы дополнительного обследования?

5.Для чего выполняется проба на осмотическую стойкость эритроцитов?

6.Определите тактику ведения и лечения больной?

7.Показано ли оперативное лечение пациентки?

17. Дайте заключение следующей гемограмме:

Гемоглобин – 84 г/л, эр. – 2,8×*1012/л, ретикулоциты – 36‰; Тромбоциты 200×*109/л,

Лейкоциты – 8,9×*109/л, , Миел. –1, Метомиел. –1, П – 8, С – 70, Э – 1, Б – 1, Л–18 СОЭ - 31 мм/час.

57

III. 3 Апластическая анемия

Апластическая анемия – нозология, непосредственно связанная с костномозговой недостаточностью, и проявляющаяся снижением количества гемоглобина и эритроцитов с сохраненным уровнем их цветного показателя,

лейкопенией и тромбоцитопенией (рис. 14), с уменьшением клеточности костного мозга (рис. 15).

Среди причин этого состояния выделяют:

∙воздействие ряда лекарственных средств (антибиотики,

сульфаниламиды, цитостатики, НПВП, противотуберкулезные средства)

∙воздействие химических агентов (бензол, промышленные лаки,

краски, эмали)

∙ионизирующее излучение

∙беременность

∙перенесенный острый вирусный гепатит

Рисунок 14. Мазок крови при апластической анемии. Нормохромная гипорегенераторная анемия. Тромбоцитопения. Лейкопения.

58

Рисунок 15. Биоптат костного мозга при апластической анемии. Гипоклеточность. Замещение жировой тканью более, чем на 30%.

Несмотря на установленные этиологические факторы развития апластическая анемия, около половины случаев этого заболевания относится к идиопатическим формам, когда установление причин заболевания не представляется возможным.

Для определения тяжести апластической анемии разработаны особые критерии, так называемые «критерии Comitta»:

Сверхтяжелая апластическая анемия выставляется на основании снижения клеточности костного мозга до уровня не более 30 % от нормы и как минимум 2 следующих признака:

-уровень гранулоцитов менее 0,2*10\9 /л

-уровень тромбоцитов менее 20*10\9 /л

-уровень ретикулоцитов менее 1%

Тяжелая апластическая анемия включает в себя все признаки,

характерные для сверхтяжелой формы, однако уровень гранулоцитов здесь определяется как менее 0,5*10\9 /л

59