новая папка / blood4

отражают насыщенность железом депо и должны достичь нормы на момент окончания курса лечения.

Достаточно редкое применение парентеральных форм железосодержащих препаратов на практике объясняется не только более сложной организацией процесса лечения, но и тем, что парентеральное введение препаратов железа достаточно часто осложняется развитием аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Поэтому при подобной терапии следует быть готовым к оказанию неотложной помощи десенсибилизирующего характера,

поскольку в ряде случаев альтернативы парентеральным препаратам железа нет.

Следует помнить, что противопоказаниями к назначению препаратов железа любых форм являются:

∙гемохроматоз

∙апластическая и гемолитические анемии

∙хронические заболевания печени и почек в терминальные стадии

∙лейкозы

пероральные формы не применяют при обострении язвенных заболеваний ЖКТ.

Подробные характеристики препаратов железа, на сегодняшний день

наиболее часто встречающихся в практике, представлены в таблице 3.

20

Таблица 3. Характеристика некоторых железосодержащих

препаратов

	Препарат\	Международное	Синонимы	Лекарствен	Состав
	Страна	название		ная
	производитель			форма
	Актиферрин\	Актиферрин	-	капли,	1 капсула
	Германия,			сироп,	содержит:железа
	Австрия			капсулы	сульфат (7H2O) -
					113,85 мг(что
					соответствует 34,5 мг
					двухвалентного
					железа)d,l-серин - 129
					мгвспомогательные
					вещества:
					масло сурепное
					(рафинированное);
					масло соевое
					(гидрированное);
					масло соевое (частично
					гидрированное);
					лецитин;
	Актиферрин	Актиферрин	-	капсулы	1 капсула содержит
	композитум\	композитум			железа (II) сульфата -
	Германия				113,85 мг (железо (II) -
					34,5 мг), d,l-серина -
					129 мг, фолиевой
					кислоты - 500 мкг и
					цианокобаламина 300
					мкг.
	Алоэ с железом\	Алоэ с железом	-	сироп фл	Сок алоэ, содержащий
	Россия			100мл	легкоусваиваемое
					железо
	Апо-		Железа	таблетки	Железа глюконат
			глюконат,
	Ферроглюконат\	Железа		покрытые	300мг.
			Железа
	Канада	глюконат		оболочкой
			глюконат 300,
			Железо,	300мг
			Феррлецит,
			Ферронал,
			Ферронал 35
	Венофер\	Железа (III)	Декстрафер	раствор для	Железо(III)-гидроксид
	Словения	гидроксид		инъекций	сахарозный комплекс.
		сахарозный			100мг/5мл
		комплекс

21

Декстрафер\	Железа (III)	Венофер	раствор для	Железо(III)-гидроксид
Украина	гидроксид		инъекций	сахарозный комплекс
	сахарозный			25мг/мл.
	комплекс
Мальтофер Фол\	Железа	-	таблетки	железо 100 мг (в виде
Россия,	полиизомальтоза		жева-	полимальтозного
Швейцария	т+Фолиевая		тельные	комплекса гидроокиси
	кислота			железа (III)) и
				фолиевая кислота 0,35
				мг.
Тардиферон\	Тардиферон	-	таблетки	Железа сульфат (80мг,
Франция,			покрытые	160мг), мукопротеоза,
Швейцария,			оболочкой,	аскорбиновая кислота.
Венгрия			таблетки
			замедленно
			го
			высвобож-
			дения в
			оболочке из
			сахара
			(ретард),
			драже
			ретард,
			драже
			форте
Тотема	Тотема	-	Раствор	железа глюконат 5мг-
			для приема	1мл,
			внутрь 10	марганца глюконат
			мл	133мкг – 1 мл
				меди глюконат
				70мкг – 1 мл
Ферлатум\	Железа протеин	-	раствор	Железа протеин
Италия	сукцинилат		оральный	сукцинилат 800 мг
Ферронат\ Чехия	Железа фумарат	Железа	суспензия	Железа фумарат
		фумарат 200,	для приема	3 г.
		Хеферол	внутрь
Ферро-градумет\	Железа сульфат	Гемофер	таблетки	Железа сульфат 105мг.
Югославия ,		пролонгатум,	покрытые
		Железа
Великобритания			оболочкой
		закисного
		сульфат,
		ПМС-железа
		сульфат,
		Феррограду
		мет
		(Ферроград)

22

Ферро-	Железа сульфат+	-	капсулы	железо (II) сульфат
Фольгамма\	Фолиевая			безводный 100 мг (что
Германия	кислота+			соответствует 37 мг
	Цианокобаламин			железа), фолиевая
				кислота 5 мг,
				цианокобаламин 10
				мкг и аскорбиновая
				кислота 100 мг.
Ферроплекс\	Железа сульфат+	Сорбифер	драже
Венгрия	Аскорбиновая	Дурулес,		железа сульфат и
		Ферроград С
	кислота			аскорбиновая кислота
		(Ферроград
		500)
Феррум Лек\	Железа (III)	-	раствор для	железо (в форме
Словения	гидроксид		внутримы-	комплекса железа III
	полиизомальтоза		шечных	гидроксида с
	т		инъекций,	полимальтозой).
			раствор для	100мг/2мл, 100мг/5мл,
			внутривен-	100мг, 50мг/5мл
			ных
			инъекций,
			таблетки
			жеватель-
			ные, сироп

Терапия препаратами железа ex juvantibus не должна применяться

при доступности диагностических тестов обмена железа в организме.

Важным моментом в лечении железодефицитной анемии является решение вопроса о проведении гемотрансфузий и, в частности, о

переливании пациентам эритроцитарной массы. На сегодняшний день при уровне гемоглобина менее 89 г\л (анемия средней степени тяжести)

переливание эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред считается возможным. Тем не менее, сам по себе показатель уровня гемоглобина не является показанием к заместительной гемотрансфузионной терапии, и

ситуацию всегда следует оценивать с клинической точки зрения. Так,

пациентам адаптированным к анемическому синдрому, гемотрансфузии, как правило, не применяют. Исключением здесь являются лишь пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, которым переливание эрироцитсодержащих сред при указанном снижении гемоглобина должны

23

проводиться строго обязательно. Переливания при этом проводятся до достижения целевого уровня гемоглобина – 110-120 г\л.

Учитывая высокий риск разнообразных осложнений, возникающих в результате проведения гемотрансфузий, необходимость этой манипуляции при железодефицитной анемии следует оценивать всегда сугубо индивидуально, ориентируясь только на строгие клинические показания. При этом терапевтической целью подобной заместительной терапии может являться не только восстановление кислородтранспортной функции крови за счет донорских эритроцитов, но и восполнение уровня железа в организме,

которое в достаточном высоком количестве содержится в гемотрансфузионных средах. Но в целом можно сказать, что при лечении железодефицитной анемии гемотрансфузии практически не применяются.

24

Контрольные задания к разделу II.1

1.Физиологические потери железа в сутки: А) 1 мг Б) 2 мг В) 3 мг Г) 4 мг Д) 5 мг

2.В организме взрослого: А) Содержится 2-5 г железа Б) Содержится 4-5 г железа

В) В гемоглобине находится 30% имеющегося в организме железа Г) В гемоглобине находится 60% имеющегося в организме железа

3.Причиной железодефицитной анемии может быть:

А) Недостаток железа в пище Б) Резекция тонкого кишечника В) Хроническая кровопотеря

Г) Миелодиспластический синдром Д) Нарушение синтеза цепей глобина

4.При железодефицитной анемии: А) Достаточно рекомендовать диету

Б) Необходимо установить непосредственную причину дефицита железа В) Рекомендуется лечение пероральными препаратами железа

5.Признаками дефицита железа являются:

А) Выпадение волос Б) Ломкость ногтей В) Иктеричность Г) Койлонихии

Д) Извращение вкуса

6. Для железодефицитной анемии характерно:

А) Гипохромия, микроцитоз, сидеробласты в стернальном пунктате Б) Гипохромия, микроцитоз, мишеневидные эритроциты

В) Гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности сыворотки Г) Гипохромия, микроцитоз, понижение железосвязывающей способности сыворотки

Д) Гипохромия, микроцитоз, положительная десфераловая проба

7. Препараты железа назначаются: А) На срок 1-2 недели Б) Длительно в течение 3-4 месяцев

В) Рекомендуются в сочетании с аскорбиновой кислотой Г) Предпочтителен парентеральный путь введения Д) Предпочтителен пероральный путь введения

25

8.Критериями эффективности лечения препаратами железа являются: А) Повышение количества эритроцитов Б) Нормализация сывороточного железа

В) Снижение железосвязывающей способности Г) Повышение железосвязывающей способности 9. Хлористоводородная кислота:

А) Усиливает всасывание солей трехвалентного железа Б) Усиливает всасывание солей двухвалентного железа В) Усиливает всасывание гемового железа

10.Клиническими признаками дефицита железа являются: А) Мышечная слабость Б) Ангулярный стоматит В) Глоссит Г) Извращение вкуса

Д) Койлонихии

11.Повышение количества тромбоцитов при железодефицитной анемии: А) Не встречается Б) Может быть при значительном дефиците железа

В) Возникает в основном при кровопотерях Г) Характерный признак

12.Железо всасывается:

А) В желудке Б) В тонком кишечнике

В) В толстом кишечнике

13. Клиническая задача.

Пациентка К., 36 лет, бухгалтер, жалуется на: общую слабость, головокружение, сердцебиение, одышку смешанного характера при ходьбе в обычном темпе, шум в ушах, снижение аппетита, нарушение проглатывания сухой, твёрдой пищи. В течение 3 месяцев отмечает выпадение волос и повышенную ломкость ногтей. Около 2 недель назад появилось желание есть мел, сырой фарш.

Из анамнеза заболевания. Вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев, в прошлом ничем не болела, отмечает обильные месячные по 6-7 дней.

Объективно. Рост 165 см, вес 64 кг: Кожа бледная, сухая, шелушащаяся. Ногти ложкообразной формы, с поперечной исчерченностью. Видимые слизистые бледные, заеды в углах рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат – без особенностей. ЧД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На яремной вене справа выслушивается «шум волчка». АД 110/60 мм рт.ст. ЧСС 100 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке ослабление I тона, нежный систолический шум. Язык влажный, слегка обложен у корня беловатым

26

налетом. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9,5 – 7,5

– 5,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb – 69 г/л, эр. – 2,7×*1012/л, ЦП – 0,76, ретикулоциты – 2‰; лейкоциты – 5,0×*109/л, СОЭ - 20 мм/час. В мазке: гипохромия эритроцитов

+++, анизоцитоз (микроцитоз) ++, пойкилоцитоз ++.

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2.С чем связано появление жалоб?

3.Каков механизм изменения цвета кожи и слизистых оболочек?

4.С чем связаны изменения ногтей?

5.Каков механизм возникновения «шума волчка»?

6.Оцените данные анализа крови.

7.Назначьте дополнительное обследование.

8.Сформулируйте предварительный диагноз.

14. Дайте заключение по следующим гемограммам:

Гемоглобин – 108 г/л, эр. – 3,98×*1012/л, ЦП – 0,81, ретикулоциты – 4‰; Тромбоциты 199×*109/л, Лейкоциты – 5,9×*109/л, П – 6, С – 62, Э – 1, Б – 1, Л – 20, М – 10 СОЭ - 24 мм/час.

В мазке: гипохромия эритроцитов +++, микроцитоз ++.

Гемоглобин – 85 г/л, эр. – 3,10×*1012/л, ЦП – 0,82, ретикулоциты – 3‰; Тромбоциты 182×*109/л, Лейкоциты – 6,4×*109/л, П – 2, С – 70, Э – 2, Б – 1, Л – 19, М – 6 СОЭ - 28 мм/час.

В мазке: гипохромия эритроцитов +++, микроцитоз +++.

Гемоглобин – 68 г/л, эр. – 2,96×*1012/л, ЦП – 0,68, ретикулоциты – 1‰; Тромбоциты 176×*109/л, Лейкоциты – 3,9×*109/л, П – 1, С – 82, Э – 0, Б – 0, Л – 16, М – 1 СОЭ - 44 мм/час.

В мазке: гипохромия эритроцитов +++, микроцитоз +++.

27

II.2 Анемия при хронических заболеваниях

Анемия при хронических заболеваниях, называемая иначе железоперераспределительной анемией, также протекает с гипохромией и микроцитозом эритроцитов, и занимает второе место после железодефицитной анемии по частоте встречаемости в клинической практике. Чаще всего такое состояние развивается на фоне длительно текущих хронических инфекций, сопровождающихся латентно текущим воспалением, при некоторых аутоиммунных заболеваниях, тяжелых травмах,

при паранеопластических процессах и некоторых других состояниях.

Особенностью патогенеза описываемой анемии является нарушение использования запасов железа в организме, когда его депо, представленное преимущественно ретикулоэндотлиальной системой, не испытывает нехватки этого элемента, однако его включение в метаболический цикл формирования гема затруднен. Обусловлено это тем, что железо в больших количествах поглощается активным патологическим очагом (основное заболевание), тогда как костный мозг на этом фоне испытывает глубокий железодефицит.

Наиболее часто железоперераспределительная анемия возникает при:

- инфекционных состояниях – гнойные заболевания легких, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез любой локализации, хронические инфекции мочевыделительной системы, хронические грибковые поражения,

остеомиелит, ВИЧ-инфекция и др.;

-ревматологических состояниях – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хроническая ревматическая болезнь сердца и др.;

-паранеопластических процессах, вызванных опухолью любой локализации

-травмах и ожоговой болезни;

-заболеваниях печени.

Процессы, происходящие в костном мозге на фоне указанных состояний

идентичны таковым при железодефицитной анемии и характеризуютя

28

гипорегенерацией: происходит снижение порога чувствительности эритроидных клеток к эритропоэтину, параллельно с этим снижается его выработка, в результате чего жизненный цикл неполноценных гипохромных микроцитов укорачивается в среднем на 25-30%.

Диагностика анемии при хронических заболеваниях, когда ясен основной диагноз пациента, не представляет особых сложностей. Тем не менее, при скрытых этиологических причинах такую анемию достаточно легко перепутать с железодефицитной анемией. Поэтому существует ряд диагностических особенностей, которые оказывают существенную помощь в подобных ситуациях.

∙Дебют анемии носит нормохромный и нормоцитарный характер, со временем сменяющийся гипохромией эритроцитов и микроцитозом.

∙Сывороточный уровень железа в норме, либо незначительно снижен.

∙ Уровень трансферрина, ферритина в норме, либо несколько повышен, общая железосвязывающеая способность сыворотки в норме, либо понижена

Таким образом, при верификации анемии при хронических заболеваниях

(железоперераспределительной анемии) следует сконцентрироваться на лечении основной нозологии, приведшей к развитию анемического синдрома. При этом важным моментом является отказ от лечения препаратами железа, несмотря на относительный железодефицит и соответствующее «голодание» эритроидного ростка в костном мозге,

поскольку подобные назначения связаны с риском развития гемосидероза

(избыток железа в тканях).

При тяжелых клинических проявлениях анемического синдрома при данной нозологии возможно проведение заместительной терапии эритроцитсодержащими гемотрансфузионными средами.

29