новая папка / blood4

IV. Гиперхромные анемии

К гиперхромным анемиям относят состояния, при которых сниженное количество эритроцитов и гемоглобина сочетается с повышенным уровнем цветного показателя эритроцитов (более 1,05). Представителями анемий этой группы являются В12-дефицитная анемия и фолиеводефицитная анемия.

IV.1 В12-дефицитная анемия

Витамин В12, или иначе – кобаламин, представляет собой соединение,

содержащее в своем составе кобальт, и является необходимым фактором метаболизма нуклеиновых кислот и миелина в организме. Известно, что вырабатываемый слизистой желудка гастромукопротеин (внутренний фактор Касла) обеспечивает всасывание витамина В12 (внешний фактор) в

кишечнике посредством образования с ним специфического комплекса.

Поскольку витамин В12 необходим для нормального метаболизма нуклеиновых кислот в организме целом, и при созревании клеток крови, в

частности, то очевидно, что нарушение какого-либо процесса на этапе утилизации кобаламина приводит к развитию нарушения кроветворения – возникает анемия, нередко сопровождающаяся лейкопенией и тромбоцитопенией. При этом среди наиболее часто встречающихся причин развитиядефицита витамина В12 выделяют:

∙Нарушение адекватной работы слизистой желудка, когда образования комплекса «витамин В12 – фактор Касла» не происходит, ввиду этого становится невозможным транспорт кобаламина из просвета кишки в клетку. Отсутствие гастромукопротеина является самой частой причиной развития В12-дефицитной анемии и всегда возникает в случаях оперированного желудка и развития атрофической гастропатии,

возникающей при активизации аутоиммунных процессов, а также на фоне алкоголизма.

70

∙Повышенная потребность организма в витамине В12.

Естественным образом это встречается при беременности и лактации. Тем не менее, ряд патологических состояний так же способен вызвать нехватку витамина В12 – например, дисбиоз кишечника с повышенным потреблением кобаламина патологическим очагом и патогенной микрофлорой, наличие глистных инвазий, в особенности широкого лентеца, конкурентно поглощающего кобаламин в больших количествах.

∙Приверженность вегетарианству и отсутствие в рационе продуктов,

богатых витамин В12 (мясо, яйца, молоко, сыр, субпродукты,

бобовые) вызывает алиментарный дефицит витамина В12.

∙Наличие врожденной патологии ферментных систем, участвующих в реакциях транспорта и утилизации витамина В12, наблюдаемое,

однако, крайне редко.

∙ Нарушения процессов кишечного всасывания, возникающие при синдроме мальабсорбции, неспецифических язвенных заболеваниях кишечника, резекции кишечника, также называются серди причин дефицита витамина В12, однако следует подчеркнуть,

что дебют анемии в данном случае будет носить нормохромный характер, поскольку при указанных состояниях нарушается всасывание всех питательных веществ, а не избирательно витамина В12. В случае, если на каком-либо этапе дефицит витамина В12

перейдет на лидирующие позиции – может возникнуть картина в12-

дефицитной анемии.

Следует отметить, что первая причина из приведенного списка является самой распространённой на практике. При этом В12-дефицитная анемия развивается через 2-4 года после нарушения процессов усвоения кобаламина.

Связано это с тем, что печень запасает большое количество витамина В12, и

истощение этого депо происходит в течение нескольких лет, сопровождаясь

71

появлением и постепенным нарастанием соответствующей клинической картины.

Проявления описываемой нозологии, наряду с типичным анемическим синдромом, представлены специфической неврологической симптоматикой,

получившей название фуникулярного миелоза. Клиническими проявлениями фуникулярного миелоза являются:

∙признаки периферической полинейропатии – парастезии, ватные ноги, ощущение зябкости, онемения конечностей, могут присоединяться парезы и параличи, нарушение глубокой чувствительности, нарушение функции тазовых органов, появляется атаксическая походка;

∙трансформация слизистой оболочки языка – язык становится малинового цвета, а в случае атрофии сосочков – приобретает

«лакированную» поверхность (глоссит), возникает нарушение вкуса;

∙признаки психических нарушений – эмоциональная лабильность,

депрессия, нарушение памяти, ориентации в пространстве,

возможно возникновение органических психозов с галлюцинациями.

Патогенез развития фуникулярного миелоза связан с токсичеким воздействием на нервные клетки метилмалоновой кислоты. Последняя в повышенном количестве образуется при несовершенном процессе метаболизма жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов, где необходим кофермент витамина В 12 – дезоксиаденозилкобаламин. При дефиците этого вещества не происходит перехода метилмалоновой кислоты,

являющейся промежуточным соединением процесса распада указанных жирных кислот, в янтарную. В результате, метилмалоновая кислота накапливается и оказывает токсическое действие на нервные клетки.

72

Одновременно с процессом распада страдает и синтез жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов. Поскольку эти соединения входят в состав миелина, то при их нехватке нарушается его структура – происходит демиелинизация нервного волокна. Указанные процессы в совокупности объясняют возникновение периферической неврологической симптоматики в рамках фуникулярного миелоза.

Что касается нарушений высшей нервной деятельности при недостатке витамина В 12, то патогенез этих состояний принято связывать не с патологическим обменом жирных кислот, а скорее с глубокой гипоксией головного мозга на этом фоне.

Как известно, присоединение признаков фуникулярного миелоза происходит, как правило, при В12-дефицитной анемии средней или тяжелой степени, поэтому следует особо внимательно относиться к жалобам со стороны нервной системы у больных с подозрением на В12-дефицитную анемию. Зачастую, узнать об имеющихся признаках фуникулярного миелоза можно только при тщательном, целенаправленном опросе. Это связано с тем,

что В12-дефицитная анемия и фуникулярный миелоз развиваются наиболее часто у пациентов пожилого возраста, когда полинейропатия может являться следствием ряда причин, и истинный ее генез бывает трудно выявить. Между тем, верификация фуникулярного миелоза у больных с гиперхромной гипорегенераторной анемией необходима для проведения дифференциальной диагностики В12- и фолиеводефицитной анемии, особенно в тех случаях,

когда доказать то или иное заболевание биохимическими методами не представляется возможным. Сочетание гиперхромной гипорегенераторной анемии с фуникулярным миелозом не оставляет сомнений в диагнозе В12-

дефицитной анемии.

Описываемая клиническая картина достаточно специфична, и в случае развернутых проявлений болезни не оставляет вопросов при постановке диагноза В12-дефицитной анемии. Тем не менее, исследование периферической крови всегда необходимо. При анализе гемограммы наряду с

73

гиперхромной гипорегенераторной анемией различной степени тяжести определяется морфологически измененные эритроциты - макроциты и мегалоциты, с патологическими включениями в форме телец Жолли и колец Кебота (рис. 17). Указанные структуры представляют собой терминальные ядерные элементы в клетке. Помимо этого возможно обнаружение специфической базофильной пунктуации эритроцитов, возникающей в результате гиперпродукции РНК. Что касается других элементов крови, то изменения их вариабельны. Нередко встречается снижение количества нейтрофилов, которые при этом приобретают увеличенные размеры и гиперсегментоядерность. Существуют клинические наблюдения агранулоцитоза на фоне В12-дефицитной анемии, однако они достаточно редки. Тромбоцитарный росток повреждается в меньшей степени, поэтому регистрируемая тромбоцитопения, как правило, не проявляется клинически.

Рисунок 17. Мазок периферической крови при В12-дефицитной анемии.

Исследование костного мозга при В12-дефицитной анемии необходимо не только для подтверждения диагноза в случаях смазанной клинической

74

картины этого заболевания, либо сомнительных лабораторных данных периферической крови, но и для исключения более грозных онкологических состояний. Известно, что картина В12-дефицитной анемии может

наблюдаться в дебюте острых и хронических лейкозов,

миелодиспластического синдрома. В таких случаях только исследование костного мозга способно выявить истинную причину наблюдаемой в периферической крови картины.

Характеристика миелограммы при В12-дефицитной анемии носит

название «синего костного мозга», за счет насыщения мегалобластами – крупными эритроидными предшественниками, богатыми гемоглобином, и

эритробластами (рис. 18, 18`). Регистрируется так называемый мегалобластный тип кроветворения, когда указанное раздражение эритроидного ростка не приводит к образованию нормальных эритроцитов, а

их предшественники погибают в костном мозге еще до выхода в периферию.

Этот феномен при В12-дефицитной анемии – внутрикостномозговой гемолиз – объясняет повышение уровня билирубина в крови за счет

непрямой фракции. Важным моментом является способность трансформации мегалобластного типа кроветворения сразу после начала адекватного лечения. Ввиду этого исследование костного мозга целесообразно лишь до лечения.

При диагносиике В12-дефицитной анемии можно выявить следующие биохимические нарушения:

∙уровень сывороточного витамина В 12 понижен

∙гипербилирубинемия за счет непрямой фракции

∙повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче

75

Рисунок 18 и 18`. Мазки красного костного мозга при В12дефицитной анемии. Отмечается гиперклеточность, соотношение миелоидные\эритроидные клетки 1:1. Мегалобластное кроветворение в 3 ростках. Гигантские метамиелоциты.

76

Лечение В12-дефицитной анемии разработано на сегодняшний день достаточно полно. Для этого применяют заместительную терапию препаратами Витамина В12 - цианокобаламином либо оксикобаламином

(более эффективный препарат). Цианокобаламин является наиболее доступным и широко применяемым препаратом. Рекомендуемая максимальная доза этого препарата составляет 500 мкг в сутки. Не стоит стремиться назначать высокие суточные дозы цианокобаламина (1000мкг),

рассчитывая на более скорый гематологический ответ и купирование клиники заболевания, поскольку доказано, что в организме усваивается и эффективно метаболизируется не более 400-500мкг цианокобаламина в сутки. Вводимое количество цианокобаламина свыше указанной дозировки выводится, не оказывая какого-либо положительного воздействия.

Курс лечения подразумевает 2 этапа: купирование анемии и противорецидивную терапию. На первом этапе цианокобаламин вводят ежедневно до нормализации картины крови. Длительность этого этапа вариабельна у разных пациентов и может быть достаточно длительной (1,5-2

месяца). Эффективность проводимой терапии необходимо отслеживать по данным периферической крови. В конце первой недели лечения следует ожидать явления ретикулоцитарного криза, что, по сути, является подтверждением адекватного лечения наблюдаемой анемии. В случае, если ретикулоцитарного криза не наблюдается, стоит задуматься о правильности постановки диагноза и, при необходимости, начать новый диагностический поиск.

Противорецидивная, поддерживающая терапия может проводиться по нескольким схемам: по 500 мкг цианокобаламина в сутки 7-10 дней каждые 6

месяцев, либо по 500 мкг цианокобаламина 1 раз в месяц. В случае, если причину анемии купировать не удается, поддерживающая терапия проводится пожизненно.

На фоне лечения витамином В12 может возникнуть дефицит железа,

чаще всего обусловленный массивной активизацией процессов эритропоэза.

77

В связи с этим дополнительно к препаратам витамина В12 целесообразно назначение железосодержащих лекарственных средств, однако показанием к подобному назначению служит доказанный дефицит железа (прелатентный,

латентный, либо собственно дефицит). В этом свете контроль параметров обмена железа до этого назначения и в ходе приема указанных препаратов должен проводиться строго обязательно.

Вопросы гемотрансфузионной заместительной терапии эритроцитсодержащими средами решается в случае В12-дефицитной анемии по общим принципам, применяемым в ситуации анемического синдрома.

Чаще прибегают к однократным переливаниям при угрозе анемической комы у пациента, справиться с которой, при ее развитии, бывает крайне сложно.

При неосложненном течении В12-дефицитной анемии гемотрансфузии не используют.

Следует особо заострить внимание на неприемлемости назначения препаратов фолиевой кислоты на фоне гиперхромной анемии неутонченного генеза. Подобное назначение также способно вызвать ретикулоцитарный криз, однако улучшения клинической картины при этом не возникает,

напротив, состояние пациента ухудшается. Учитывая это, при недостаточной диагностической информации на фоне гиперхромной анемии целесообразнее начать лечение с препаратов витамина В12, поскольку именно В12-

дефицитная анемия встречается в клинике гиперхромных анемий наиболее часто.

В целом, В12-дифицитная анемия протекает довольно благоприятно. Как правило, подобное состояние успешно корригируются медикаментозно и,

при соблюдении необходимого режима дозирования заместительной терапии препаратами витамина В12, существенно не влияет на качество и продолжительность жизни пациента.

78

Контрольные задания к разделу IV.1

1.Тельца Жолли:

А) Определяются при В-12 дефицитной анемии Б) Являются остатками ядерного вещества

В) Обнаруживаются при железодефицитной анемии Г) Могут определяться при интенсивном гемолизе

2.Что из перечисленного верно в отношении В-12 дефицитной анемии:

А) Предполагается наследственное нарушение секреции внутреннего фактора Б) У большинства больных в сыворотке крови обнаруживают антитела против цитоплазмы париетальных клеток желудка В) Заболевание всегда аутоиммунное

Г) У всех больных определяются антитела к внутреннему фактору Д) Развивается после гастроэктомии

3.Для В-12 дефицитной анемии характерно:

А) Гиперхромная, гипорегенераторная, макроцитарная анемия Б) Атрофический гастрит В) Нейтропения и тромбоцитопения

Г) Определение в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота Д) Мегалобластический тип кроветворения

4.При лечении витамином В-12:

А) Обязательно сочетание с фолиевой кислотой Б) Ретикулоцитарный криз наступает через 12-24 часа от начала лечения

В) Ретикулоцитарный криз наступает на 5-8 день от начала лечения Г) Всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии

5.Внутренний фактор Кастла:

А) Образуется в фундальной части и в области тела желудка Б) В 12-перстной кишке В) Связывается с закисным железом

Г) Связывается с витамином В-6 Д) Связывается с витамином В-12

6.Что верно в отношении лечения витамином В-12 при В-12 дефицитной анемии: А) Лечение нельзя начинать до установления точного диагноза Б) Лечение проводится преимущественно парентерально В) Препарат вводят в течение 4-6 недель

Г) Обычно начальная доза витамина В-12 составляет 400-500 мкг в сутки

7.Диагноз В-12 дефицитной анемии можно поставить на основании: А) Наличия гиперхромной анемии Б) Наличия мегалобластного типа кроветворения

В) Наличия тромбоцитопении и нейтропении в сочетании с анемией

79