Ответы на экзаменационные вопросы - 2008 год

№ 56 Блокаторы натриевых каналов. Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы: IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид, IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин, 1С - флекаинид, пропафенон. Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин — правовращающий изомер хинина. Действуя на кардиомиоциты, хини­дин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Бокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию. Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления со­судов хинидин снижает артериальное давление. Назначают: при аритмиях, связанных с нарушеним автоматизма и проводимости. Побочные эффекты: снижение силы сокращений серд­ца, снижение АД, головокружение, нарушение АВ проводимости, тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллерги­ческие реакции. Новокаинамид: сходен с хинидином. Сократимость миокарда снижает в менбшей степени, менее выраженная ваголитическая активность, уменьшает симпатические влияния на сердце. а-Адреноблокиру-юшим эффектом не обладает. Аналогично хинидину мо­жет вызывать выраженное нарушение проводимости. АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог. Хинидин и новокаинамид противопоказаны при АВ блоке. Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид. Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокар­да и проводящей системы. Применяют препарат чаше при желудоч­ковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нару­шению аккомодации, задержке мочеотделения, тошнота, рвота. Аймалин - изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное АД снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. Применяют: при экстрасис­толах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий. Препараты подгруппы 1В: лидокаин, мексилетин, дифенин. Лидокаин: при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на втоматизм (подавление эктопических очагов возбуждения), сократимость миокарда –снижает незначительно. Показание: желудочковые аритмии. Мексилетин: производное лидокаина, стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Применяется при желудочковой экстрасистолии. Дифенин: противоэпилептическое средство, противоаритмическая активность. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Практически не влияет на проводимость. Сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта не оказы­вает. Применение: при тахиаритмиях, выз­ванных передозировкой сердечных гликозидов. Устраня­ет нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма. При желу­дочковых аритмиях. Побочные эффекты: при в/в — аритмии, гипотензия. Препараты подгруппы 1С включают флекаинид, пропафенон. Препараты смешанного типа действия этмозин (IC/IB/IA) и этацизин (IC/IV) - при желудочковых тахиаритмиях. Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. Применяют: при желудочковых аритмиях. Побочные эффекты: головокружение, нарушения зрения, головная боль. Пропафенон - блокирова­ние натриевых каналов, в-адреноблокирующий эффект и маловыраженное угнетающее влияние на кальциевые каналы. Угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ узле, предсердиях, желудочках. Применяют: в основном при желудочковых аритмиях в случае не­эффективности других препаратов. Побочные эффекты: тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость. Производные фенотиазина: этмозин и этацизин. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (1С. IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV). Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм синусного узла. АД и ЧСС незначительно по­вышает. Применение: при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.	№ 57 Блокаторы калиевых каналов. Амиодарон (кордарон) - обладает противоаритмической активностью. Эффективен также при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое его действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбу­димости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок в-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов. Положительное влияние при стенокардии связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды . Урежает ЧСС и снижает АД. Несколько улучшает коронарное кровообращение, умень­шая сопротивление коронарных сосудов. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии. Побочные эффекты: диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристал­лов препарата в роговице, пигментация, дисфункция щитовидной железы. Симпатолитик орнид - исполь­зуемый в качестве противоаритмическою средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного рит­ма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость ми­окарда не изменяет. Применяется при желудочковых аритмиях. Нежелательные эффекты - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота. Соталол: L-соталол обладает неизбирательной В-адреноблокирующей активностью, a d-соталол является блокатором калиевых ка­налов. Про-тивоаритмическое средство смешанного типа действия. Блокируя калиевые каналы и В1,в2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и уве­личивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений. Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью. Применя­ется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: аритмогенность препарата. От­мечаются также синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сокра­тительной активности миокарда. Дофетилид (тикозин) - обладает изби­рательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, а и в-адренорецепторы не действует. Про­лонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и со­ответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое от­рицательное хронотропное действие. Не снижает сократительную активность миокарда. Применяется: при суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях пред­сердий). Основной недостаток препарата — возможность развития выраженных желу­дочковых тахиаритмий. Возможны так­же нарушение проводимости, брадикардия. Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в области грудной клетки. Нибентан - активный блокатор калиевых ка­налов, применяемый для купирования пароксизмов суправентрикулярных арит­мий (тахикардии, мерцаний и трепетаний предсердий). Обладает высокой аритмогенностью.	№ 58 Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов L-типа под­разделяют на следующие группы: дифенилалкиламины (верапамил); бензотиазепины (дилтиазем); дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); дифенилпиперазины (циннаризин. флунаризин). К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV) относятся верапамил, дилтиазем. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем — и при артериальной гипертензии. Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока, обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации кле­точной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые ре­цепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение про­водимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к же­лудочкам сердца стимулов чрезмерно высоких частот, что нормализует их дея­тельность. Подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации Сни­жается сократимость миокарда и расширение коронарных сосудов. Верапамил. Применяют при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии.. Побочные эффекты: гипотензия, усиление сердечной недостаточ­ности, АВ блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллерги­ческие реакции). К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической актив­ностью, относится дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительно­го тракта. Действие его при энтеральном введении развивается примерно через 30 мин. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки.

№ 59 Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения.

1. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства):

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин Сустак Тринитролонг Нитронг Эринит Нитросорбид Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа Нифедипин Верапамил Активаторы калиевых каналов Пинацидил Никорандил Разные средства Амиодарон

Описание всех препаратов см. в № 60, 61.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

в-Адреноблокаторы

Анаприлин

Талинолол

Метопролол

Брадикардические препараты

Алинидин

Фалипамил

3. Средства, повышаюшие доставку кислорода к миокарду:

1). Коронарорасширяющие средства миотропного:

Дипиридамол: является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эрит­роцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в ми­окарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как из­вестно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Применяют: при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов.

4. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм: Валидол

5. Кардиопротекторные препараты:

Триметазидин: оказывает прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.

Предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ.

Применение: при ишемии миокарда.

Побочные эффекты: нет.

№ 60 Антиангинальные средства.

Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии).

ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Классификация:

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин Сустак Тринитролонг Нитронг Эринит Нитросорбид Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа Нифедипин Верапамил Активаторы калиевых каналов Пинацидил Никорандил Разные средства Амиодарон
в-Адреноблокаторы Анаприлин Талинолол Метопролол Брадикардические препараты Алинидин Фалипамил	Коронарорасширяюшие средства миотропного действия Дипиридамол Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм Валидол

• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

• Кардиопротекторные средства.

• Средства, препятствующие тромбообразованию.

• Гиполипидемические средства.

• Психотропные средства.

Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.

Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.

1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует ₂-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.

Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.

Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.

Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.

Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа.

Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну.

Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.

Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.

Средства, блокирующие кальциевые каналы:

Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимостьи увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект).

Применение: Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС.

Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции.

Фенигидин (нифедипин): Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем.

Применение: В качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- Рефлекторная тахикардия, отеки.

Активаторы калиевых каналов:

Пинацидил: вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС.

Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия.

Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии.

При легких приступах стенокардии – валидол.

№ 61 Препараты нитроглицерина.

Являются антиангигнальными средствами, применяемыми при коронарной недостаточности, стенокардии. Относятся к средствам, понижающим потребность миокарда в кислороде и улучшающим его кровоснабжение. Представители группы органических нитратов, механизмом действия - снижение пред- и постнагрузки на сердце вследствие снижения тонуса гладких мышц крупных кровеносных сосудов (вены >артерии>артериолы) т. к. они являются донаторами эндотелиального релаксирующего фактора (NO). Так же нитроглицерин улучшает коронарное кровоснабжение путем расширения крупных сосудов и улучшения коллатерального кровообращения, блокирует центральные звенья рефлексов, сужающих сосуды.

Препараты нитроглицерина можно разделить на 2 группы:

1. Кратковременно действующие препараты (нитроглицерин).

2. Препараты длительного действия.

Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.

Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.

3. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

4. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует ₂-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.

Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.

Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.

Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.

Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа.

Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну.

Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.

Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.

Нитросорбид - Антиангинальный эффект связан с экстракардиальным влиянием. Причина устранения приступа стенокардии - снижение нитросорбидом венозного, а также АД, снижение венозного возврата, уменьшение сопротивления току крови и в итоге – понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведёт к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется.

При приёме внутрь действие нитросорбида наступает примерно через 30 минут и продолжается 1-4 часа. Является спазмолитиком миотропного действия, уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает содержание цАМФ и в тромбоцитах, что уменьшает их агрегацию. Расширяет сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки.

Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение.

№ 62 Основные группы средств, применяемых при инфаркте миокарда.

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств.

Для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил. морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал).

В связи с тем что при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получи­ли противоаритмические средства (например, лидокаин).

Для восстановле­ния нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон).

При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-адреноб-локаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах).

Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (стрептокиназу). Кро­ме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислот­но-основного состояния. плазмозаменители.