Объективное исследование злокачественных опухолей кожи

Объективное исследование злокачественных опухолей начинается с их внешнею осмотра (возможно применение увеличивающей оптики), пальпации новообразования. Для рака кожи характерна ясная граница с соседними тканя­ми, плотная консистенция, неровная или бугристая поверхность и выпуклый, плотный, часто четко обозначенный край опухоли по периферии. Воспалитель­ные процессы в коже и на коже обычно переходят постепенно в соседние нор­мальные, неизмененные ткани, имеют довольно равномерную консистенцию беj твердых бугристых образований. Если эти признаки плохо видны невоору­женным глазом, то следует применить увеличивающую оптику и рассмотреть особенно характерный край опухоли на границе с неизмененной кожей.

Пальпация. При пальпации большое практическое значение имеет под­вижность опухоли по отношению к соседним тканям. Ограничение подвижно­сти или се полная неподвижность свидетельствует о глубоком прорастании в глубжележащие ткани. Вопрос о том, первична ли опухоль или это метастаз в кожу липа решается при дальнейшем обследовании пациента.

Морфологическая диагностика

К ней относятся методы цитологическою исследования — соскоб с по­верхности язвы, мазок-отпечаток, мазок-перепечаток.

Методы гистологического исследования — метод эксцизионой биопсии с экспресс-анализом гистологического строения опухоли и инцизионной био­псии.

Техника взятия биопсии. Первое правило, которое необходимо соблюдать при проведении биопсии — не трогать опухолевых тканей пинцетом" и крючка­ми, чтобы не разрушить и не размять опухоль, что может привести к переносу опухолевых клеток на новые участки. Прежде чем взять кусочек опухоли на ис­следование необходимо освободить ее от видимых омертвевших частиц, корок, струпов. В случае изъязвления опухоли биопсия производится на границе со здоровой тканью с расчетом, чтобы в исследуемый кусочек попали опухолевые элементы и рядом лежащие здоровые элементы тканей. По окончании биопсии следует производить электрокоагуляцию места биопсии. В тех случаях, когда имеются небольшие опухоли без изъязвления, производят радикальную эксцизию, она и является биопсией.

Гистологическое строение опухоли

Гистологически выделяют несколько форм базелиом: пигментную, склерозирующую, аденоидную, кистозную, кератотатическую, переходную, сме­шанную.

Основной характерный признак в гистологическом строении базально-клеточного рака — наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи, с образованием узких извитых тяжей. Клетки базалиомы имеют большое, резко базофильное ядро овальной формы и узкую полоску цитоплаз­мы. Митотические фигуры редки, опухолевые гнезда имеют, как правило, инва-зивно-инфильтративный рост.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику базалиом проводят со следующими за­болеваниями: рак кожи, меланобластома, с изъязвившимися папилломами, си­биреязвенными карбункулами, фурункулами.

Лечение базально-клеточного рака

При составлении плана лечения учитывается распространенность и лока­лизация опухоли. Применяют следующие методы лечения:

1. Лучевой.

2. Хирургический.

3. Комбинированный.

4. Лекарственный.

5. Криогенный.

Лучевая терапия

В начальных стадиях базалиомы применяется короткофокусная рентгено­терапия СОД 5000 -7500 рад (50-75 Гр).

В III—IV стадиях применяют комбинированное лечение. Предоперацион­ная телегамма-терапия проводится в СОД 4500-5000 рад (45-50 Гр), после чего остаточную опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Рецидивирующие опухоли лечат хирургическим методом.

Хирургический метод лечения

Опухоль удаляют, отступая от ее границ на 0,5 см с последующей одно­моментной пластикой. Выбор метода пластики зависит от локализации, формы и размеров, дефекта. Применяют пластику местными тканями, свободную кож­ную пластику, комбинированную пластику, плоским эпителизированным кож­ным лоскутом, филатовским стеблем.

Криогенный метод лечения

Критическая температура для гибели опухолевых клеток — температура -20 по Цельсию. Клетки, оставшиеся за пределами действия этой температуры выживают. Ультразвук способен усилить эффект криовоздействия. Метод может выполняться в амбулаторных условиях. После криодеструкции образуются нежные рубцы.

Из осложнений метода можно отметить кровотечения после отторжения некротических масс, выраженные воспалительные явления в зоне криовоздей­ствия.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак, спиналиома, epithelioma planocellulare) возникает почти всегда на почве предраковых заболеваний кожи.

Так же как и базелиома плоскоклеточный рак в большинстве случаев ло­кализуется на непокрытых участках тела (лицо, шея, кисти рук, предплечья). Заболевают преимущественно мужчины старше 40 лет, у детей встречается крайне редко. Начальные проявления плоскоклеточного рака настолько напо­минают базелиому, что провести дифференциальную диагностику очень труд­но. Однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. За относительно короткий промежуток времени она достигает 3 см в диаметре.

Классификация рака кожи по системе TNM

Т — первичная опухоль.

Tis — карцинома in situ.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем диаметре, строго поверхно­стная или экзофитная.

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоли с глубо­кой инфильтрацией дермы независимо от величины.

Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры, такие, как хрящи, мышцы или кость.

N — регионарные лимфатические узлы.

N0 — лимфатические узлы не прощупываются.

N1— смещаемые лимфо-узлы на стороне поражения.

N1 а — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.

Nib — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.

N2 — смещаемые лимфатические узлы с противоположной стороны или с обеих сторон.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Mi — имеются отдельные метастазы, включая поражение лимфатических узлов, не являющихся регионарными для области расположения первичной об­ласти, или имеются дочерние узелки (сателлиты) на расстоянии более 5 см от края первичной опухоли.

По гистологическому строению плоскоклеточный рак кожи подразде­ляют на ороговевающий и неороговевающий. Опухоль состоит из полиморф­ных клеток инфильтрирующих эпидермис и дерму. Характерны множествен­ные митозы и многоядерные гигантские опухолевые клетки. Рост опухоли деструктивный. Тяжи плоскоклеточного рака имеют различную форму и величи­ну. В образовании раковых тяжей участвуют клетки шиловидного слоя эпидер­миса, которые в этих тяжах проявляют полную дифференцировку с образова­нием рогового вещества или «раковых жемчужин». Степень дифференцировки плоскоклеточного рака различна. Наиб iee легко определяемым признаком дифференцировки считается ороговение. Дифференцированный плоскоклеточ­ный рак растет в глубину тканей медленно. Недифференцированный плоско-клеточный рак, в отличии от дифференцированного, очень быстро прорастает в глубокие слои дермы.

Рак придатков кожи встречается редко. К нему относится рак сальных желез, рак волосяных фолликулов, рак потовых желез.