Рак нижней губы

Эпидемиология рака губы

Большая роль в возникновении рака красной каймы губ отводится сле­дующим факторам:

1. Солнечной радиации.

2. Воздействию высоких и низких температур.

3. Хронической механической травме.

4. Предраковым заболеваниям:

а) с высокой частотой озлокачествления (облигатные предраки):

- бородавчатому предраку;

- ограниченному гиперкератозу;

- хейлиту Манганотти;

б) с малой частотой озлокачествления (факультативные предраки):

- лейкоплакии верукозной;

- керетоакантоме;

- кожному рогу;

- папилломе с озлокачествлением,

- эрозивно-язвенной и гиперкератототической форме красной вол­чанки и красного плоского лишая;

- постлучевому хейлиту.

Все эти факторы действуют на фоне индивидуальной чувствительности организма к различным канцерогенным факторам.

Раком чаще поражается нижняя 176а. Рак верхней губы наблюдается ред­ко и по отношению к раку нижней губы составляет 2-5%.

Статистические данные свидетельствуют, что раком губы в большинстве случаев заболевают мужчины зрелого и пожилого возраста (40--60) лет, но эти опухоли встречаются иногда и у более молодых людей. До настоящего времени не установлены причины более редкого поражения верхней губы по отноше­нию к нижней. Некоторые авторы считают, что существуют тканевые особен­ности нижней губы, которые служат причиной недостаточной защиты ее про­тив вредных воздействий внешней среды. Отдельные авторы считают, что час­тое поражение раком нижней губы можно объяснить очень малым по сравне­нию с верхней губой и областью углов рта количеством сальных желез. Клиническое течение

Опухолевый процесс обычно исходит из многослойного плоского эпите­лия красной каймы губ, поэтому рак губы является плоскоклеточной формой. В редких случаях развиваются базально-клеточные формы рака типа кожных карциноидов, наблюдающихся чаще на верхней губе. Поскольку в области красной каймы губы многослойный плоский эпителий является переходным от кожи к слизистой оболочке, рак губы обладает склонностью к ороговению. Та­кие формы опухолей составляют около 95% случаев. Опухоли без ороговения изъязвляются более быстро, растут в глубь тканей и сравнительно рано дают метастазы в лимфатические узлы шеи.

Раковое поражение губы проявляется в виде двух основных групп опухолей:

- экзофитных;

- эндофитных.

Экзофитные опухоли характеризуются разрастанием на поверхности гу­бы, и проявляются либо в виде изъязвленной папилломы с уплотненным осно­ванием (папиллярная форма), либо в виде папиллярных выростов, имеющих вид цветной капусты и склонных к кровоточивости (фунгозная форма).

Эндофитные опухоли развиваются из трещины губы, эрозий, очагов ги­перкератоза и проявляются в виде язв, имеющих неправильную форму с плот­ным дном и вывернутыми краями (язвенная форма).

Клиническое течение разнообразно и обусловлено клинической формой. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и больше проявляется местными и регионарными изменениями. По сравнению со злокачественными опухолями

слизистой оболочки полости рта рак губы отличается меньшей злокачественно­стью. Ранние формы рака губы протекают почти бессимптомно, и их течение определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями.

Раковая опухоль нижней губы обычно локализуется несколько в стороне от средней линии, в углах рта локализуется редко. Развитие рака нижней губы может происходить двояко: в виде опухоли, имеющей сходство с родимым пят­ном, бородавкой или в виде трещины губы. Почти всегда раковой опухоли со­путствуют процессы распада и вторичная инфекция. Если лечение не проводит­ся, то инфильтрация распространяется на кожу подбородка, нижнюю челюсть, в толщу щеки; нижняя губа разрушается, обнажаются зубы. Данные клиниче­ские формы опухолей являются условными, так как существуют и переходные формы. При распространении раковой опухоли в глубину тканей внешние при­знаки той или иной формы исчезают, преобладают процессы распада тканей и присоединяющегося воспаления.

Клинически рак губы делится на 3 формы:

1. Папиллярная.

2. Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного дискератоза).

3. Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эритроплазии), наиболее злокачественная форма.

Папиллярная форма развивается чаще из папилломы. Когда папиллома округляется, на ее поверхности появляется изъязвление, и основание становит­ся инфилыративным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома раз­мягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность.

Бородавчатая (фунгозная) форма развивается па почве диффузного, про­дуктивного дискератоза, когда возникают множественные, мелкие выросты на губе (рис. 2). В дальнейшем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту, инфильтрация подлежащих тканей увеличивается медленно, медленно нарастает распад опухоли.

Язвенная форма плоскоклеточного рака. Край опухоли, постепенно раз­рушаясь, может стать зазубренным, но твердым и обычно подрытым. Язва про­должает расширяться, пока ее центр не углубится и не образуется кратер (рис.1). Основание язвы имеет крайне неправильные очертания и может быть покрыто некротическими массами. Опухоль часто содержит в изобилии серозно-кровянистый секрет, который может покрыть язву коркой. Дно язвы состоит из грязных грибообразных грануляций, легко кровоточащих. Плотность краев и основание язвы — решающий критерий для диагностики. Лимфатические узлы быстро инвазируются метастазами.

Рис.1. Язвенная форма

Рис. 2. Фунгозная форма

Метастазирование идет лимфогенно. Имеются многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих половин губы, что обуславливает возможность перекрестных метастазов. Метастазирование зависит от длитель­ности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста больного.

Схема. 2. Главные направления оттока лимфы от нижней и верхней губы к регионарным лимфатическим узлам

При раке губы лимфогенный тип метастазирования длительное время ог­раничивается только областью шеи, что имеет важное значение в выборе мето­дов лечения больных. Основные группы лимфатических узлов, которые пора­жаются при распространении ракового процесса — подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и глубокие верхние шейные узлы. Чаше всего метастазы обнаруживаются в поднижнечелюстных (59,9%) и подподбородочных (4,9%) лимфоузлах.

Частота и скорость метастазирования рака губы зависит от ряда условий: возраста больных, локализации опухоли, степени ее распространения, гистоло­гического строения первичного очага, времени начала его лечения и. др. Клини­чески доказано, что частота метастазирования увеличивается у больных моло­дого возрастало 40 лет) и при эндофитных опухолях. Зависит она и от величи­ны первичного очага.

Клинически пораженные метастазами лимфаузлы увеличиваются, посте­пенно уплотняются и, когда происходит разрастание стромы, превращаются и

очень плотные. В этот период измененные узлы еше смещаемы. При прораста­нии опухолью капсулы узла и распространении ее на окружающую клетчатку метастатически пораженный лимфатический узел становится все менее сме­щаемым. Позже появляются и конгломераты малоподвижных раковых метаста­зов на разных уровнях шеи. Это — показатель запущенности рака губы.

Размеры первичного очага Т в зависимости от степени распространения процесса (схема 3).

Т1 -ТЗ--распространение первичного очага на ткани губы.

Т4 — распространение первичного очага на окружающие мягкие ткани дна рта, кожу и нижнюю челюсть.

Схема3. Размеры первичного очага Т в зависимости от степени распространения процесса

Международная классификация раков губы по системе TNM

Т -- первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома.

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры — кость, кожу, язык, кожу шеи.

N — региональные лимфатические узлы.

N0 — регионарные метастазы не пальпируются.

N1 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения.

N2 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противополож­ной или с обеих сторон.

N3 — пальпируются несминаемые лимфатические узлы.

Nx — оценить состояние лимфатических узлов невозможно.

М — отдаленные метастазы.

МО — признаков отдаленных метастазов нет.

Ml — отдаленные метастазы определяются.

Мх — определить отдаленные метастазы невозможно.

МО — метастазы в отдаленные органы не определяются.

Ml —определяются метастазы в отдаленные органы

Диагностика рака губы благодаря хорошей доступности дли осмотра и клиническому обследованию возможна и должна осуществляться на ранних стадиях развития, лечение при этом всегда бывает эффективным. Наблюдения показывают, что больные далеко не всегда обращаются за квалифицированной помощью своевременно, порой беспечно относятся к появлению на красной кайме губы различных патологических изменений и занимаются самолечением. В отдельных случаях позднее распознавание или подозрение на развитие зло­качественной опухоли губы допускают и врачи. Чтобы этого не случилось, вра­чи не должны приступать к лечению того или иного патологического процесса. в том числе и в тканях губы, без четко установленного диагноза. Принцип он­кологической настороженности должен диктовать необходимость направления больных с неясным диагнозом к квалифицированным специалистам. В диагностике рака губы используют общепринятые методы:

1) сбор анамнеза;

2) данные клинического обследования (осмотр, пальпация)

3) гисто- и цитологическую диагностику;

4) радиоизотопную диагностику;

5) хейло- и стоматоскопию.

Анамнез. Ранние формы рака губы протекают бессимптомно, и в значи­тельной мере их течение определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями, что можно уточнить при сборе анамнеза. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе.

Данные клинического осмотра. В ранних стадиях развития рака на крае измененной губы появляется шероховатое уплотнение, напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что делают сами пациенты, то обнаруживается розовая, кровоточащая ткань новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается маленькой кор­кой, края опухоли утолщаются и образуют небольшой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить методом пальпации, сравнивая сначала здоровую часть губы, а затем измененную. Если пальпировать губу с захватыванием ее массы двумя пальцами, то начальные признаки рака останут­ся незамеченными для врача.

На ранней стадии рака губ при хейлоскопии обнаруживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, отсутствие реакции на сосудосуживашие

вещества, резка йодотрицательная проба Шиллера-Писарева. При воспалении и предопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они выражены слабо.

При дифференциальной диагностике рака губы учитывают его клини­ческую форму, стадию опухолевого процесса. В начальной стадии проводят дифференциальную диагностику с первичным сифилитическим склерозом (твердый шанкр), герпетическим хейлитом. В более поздних стадиях с сифили­тической гуммой, туберкулезной язвой.