Клиническая картина перикардитов Клинические проявления сухого (фибринозного) перикардита

• боль в области сердца;

• шум трения перикарда;

• плевроперикардиальный шум.

Особенности болевого синдрома в области сердца:

• начало: обычно постепенно нарастает в течение нескольких часов (не при инфаркте миокарда);

• интенсивность: выраженная, но может быть от незначительной до нестерпимой, мучительной, «морфинной»;

• характер: боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, но может быть давящая, сжимающая;

• локализация: зависит от локализации наложений: ПСЛЖ – в области сердца, диафрагмальный отдел ПЖ и ЛЖ – в эпигастрии, ближе к средостению – за грудиной; но чаще всего – в прекардиальной области;

• иррадиация: (также зависит от локализации наложений) в шею, правой подреберье, эпигастральную область (БЕЗ иррадиации в левое плечо и руку, как при ИБС).

• динамика:

• может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела,

• четко не связан с физической нагрузкой,

• при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять;

• вынужденное положение:

• боль уменьшается при наклоне вперед,

• в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями;

• купирование:

• нет эффекта от приема нитратов,

• уменьшение боли при приеме аналгетиков, НПВС.

Шум трения перикарда (70-75%):

• локализация: в области левого края грудины, в нижней ее части (т.е. в зоне абсолютной тупости сердца);

• синхронен с сердечными сокращениями;

• практически никуда не проводится, даже в зону относительной сердечной тупости;

• усиливается при надавливании фонендоскопом;

• не исчезает при задержке дыхания;

• по характеру: нежный, грубый, скребущий (иногда можно ощутить при пальпации);

• изменчивый по характеру и времени выявления: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость);

• обычно двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы);

• патогномонично: трехчленный шум Траубе у 50% больных с сухим перикардитом, возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза»;

• может выслушиваться и очень грубый сплошной систоло-диастолический шум скребущего характера.

Плевроперикардиальный шум:

• выслушивается в другой зоне: по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки;

• обусловлен шумом трения плевры (а не трением перикарда о плевру), признак ограниченного плеврита (туда перешло воспаление, а потом может вовлекаться и легкое);

• встречается гораздо реже.

Рефлекторные проявления сухого перикардита:

• упорная икота;

• возможны тошнота и рвота (не приносит облегчения);

• болезненность в точках:

• между ножками левой кивательной мышцы;

• между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева);

• тахипноэ;

• тахикардия;

• экстрасистолия.

Жалобы общего характера:

• слабость, потливость, повышение температуры, головная боль, познабливание;

• лучше не обращать на них внимание, т.к. могут сбить с диагноза.

ЭХО-КГ и рентгеноскопия грудной клетки:

• малоинформативны;

• можно использовать для исключения наличия выпота.

ЭКГ (90%):

• подъем ST выпуклостью книзу, переходящий в высокий Т в 2-х или 3-х стандартных отведениях, особенно в III; иногда сегмент ST смещается вверх в однополюсных, а также в V₂-V₅;

• при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в 2-х или в одном стандартном отведении;

• подъем ST не более 7 мм (при диффузном перикардите – практически во всех отведениях) и не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях, т.е. смещения сегмента ST конкордантны, что отличает изменения ЭКГ при сухом перикардите от изменений при инфаркте миокарда;

• отсутствие патологического Q в том случае, если сухой перикардит развивается на фоне инфаркте миокарда;

• смещение ST выше изолинии, удерживающееся около 2 суток, затем снижение ниже изолинии с выпуклостью вверх, а зубец Т уплощается и может через 10-15 дней стать двухфазным (+–) или отрицательным (–), при этом ST возвращается к изолинии раньше, чем Т становится (–), эти изменения происходят несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в полости перикарда;

• при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.