Экссудативный (выпотной) перикардит

В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.

Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:

• перикардита;

• сердечной недостаточности;

• резкого снижения онкотического давления;

• кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;

• при скоплении лимфы.

Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.

Клиника:

• боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);

• симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;

• симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;

• симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).

Перкуторно:

• можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;

• лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;

• меняются очертания тупости сердца.

N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Симптомы сдавления:

• трахеи: упорный лающий кашель;

• возвратного нерва: афония;

• пищевода: дисфагия;

• диафрагмального нерва: рвота.

Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.

Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.

Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.

Признаки тампонады сердца:

• страх смерти;

• выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);

• парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;

• снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);

• выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;

• цианоз, холодный пот;

• вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);

• быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:

• обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;

• проявляются:

• набуханием шейных вен;

• глухостью сердечных тонов;

• исчезновением шума трения перикарда.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография и -скопия:

• сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);

• при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;

• в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).

ЭХО:

• 2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;

• 1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.

Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):

• разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;

• при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;

• при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;

• при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.

Диагностика экссудативного перикардита:

Верификация диагноза экссудативного перикардита:

• исследование жидкости из полости перикарда или

• данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.

Исследование выпота:

• цитологическое;

• биохимическое;

• иммунологическое;

• бактериологическое.

Лабораторное исследование жидкости:

• относительная плотность – 1018-1020;

• белок > 30 г/л;

• проба Ривальта +;

• преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);

• атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);

• клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);

• РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).

Дополнительные методы диагностики перикардитов:

• кожная туберкулиновая проба;

• посев крови на стерильность;

• вирусологические, серологические исследования;

• антинуклеарные антитела;

• титр АСЛ-О;

• холодовые агглютинины;

• гормоны щитовидной железы;

• креатинин и мочевина крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения острого перикардита:

• режим: строгий постельный 1-2 неделю, затем 2-3 недели – ?;

• диета №10 или 10а;

• этиотропная терапия;

• патогенетическая противовоспалительная терапия (с помощью НПВС, ГКС);

• посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.);

• пункция полости перикарда (при угрозе тампонады).

Особенности патогенетической терапии: лечение НПВС и ГКС:

НПВС оказывают противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие.

• диклофенак (ортофен, вольтарен) по 0,050 г 3 раза в день;

• ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 3 раза в день;

• мелоксикам (мовалис) по 0,015 г 2 раза в день;

ГКС обладают отчетливым противовоспалительным, противошоковым и иммунодепрессивным действием.

• при СЗСТ в зависимости от активности процесса назначают от 30 до 90 мг в сутки по преднизолону;

• при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут;

• при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут;

• при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами;

• при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;

• ГКС не назначают при гнойном и опухолевом перикардите!

Схема лечения синдрома поражения перикарда

Показания к перикардиоцентезу (пункции):

• абсолютные:

• угроза тампонады;

• гнойный перикардит;

• относительные:

• быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии.

Пункцию чаще производят в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом). Желательно к игле присоединить электрокардиограф.

Констриктивный перикардит

Возраст: 20-50 лет, М : Ж = 3 : 1.

Чаще как исход:

• гнойного перикардита;

• туберкулезного перикардита;

• геморрагического перикардита;

• гемоперикарда.

Очень выражены явления акреции. Соединительная ткань может прорастать даже диафрагму и печень (псевдоцирроз Пика).

Диагностическая триада констриктивного перикардита (Beck, 1935):

• высокое венозное давление (набухание шейных вен);

• асцит;

• малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс);

• + отрицательный верхушечный толчок;

• + очаги обызвествления по наружному контуру сердца.

Лечение констриктивного перикардита оперативное.

Операции при адгезивном и констриктивном перикардите:

• чрескожная баллонная перикардотомия;

• частичная перикардэктомия («фенестрация»);

• субтотальная перикардэктомия (опасно).

Первые 2 метода можно выполнять эндоскопически.

В любом случае необходимо постараться долиться излечения основного заболевания.

Прогноз перикардита:

• самостоятельное выздоровление через 2-6 недель;

• тампонада сердца – 15%;

• констриктивный перикардит – <10%;

• рецидивирующая боль в груди – 25%;

• частые аритмии: узловая и предсердная экстрасистолия: 35%.

Аритмии

АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:

• изменением частоты,

• регулярности,

• источника возбуждения сердца,

• нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на:

Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия;

Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков

Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;

Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий:

• ИБС

• Миокардиты

• Кардиосклероз

• Миокардиодистрофии

• Кардиопатии

• Пороки сердца

• СН

• АГ

• Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий

(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)

* Поражения ЦНС

* дисфункция вегетативной нервной системы

* эндокринные заболевания

* электролитный дисбаланс

* гипо- и гипертермия

* чрезмерная физическая нагрузка

* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,

* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Методы исследования для верификации аритмии

• Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF

• Удвоенный вольтаж ЭКГ

• Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)

• Пищеводная электрокардиография

• Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;

• Болюсные пробы с медикаментами

• Пробы с физической нагрузкой

• ЭФИ

• Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),

• Показатели функции щитовидной железы;

• R-грудной клетки.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

• Активация эктопического очага возбуждения

• Механизм повторного входа

КЛИНИКА

• Сердцебиение,

• Ощущение перебоев в сердце,

• Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА