132. Хирургические осложнения инфекционных болезней (брюшного тифа, иерсиниоза, туберкулеза) со стороны органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение.???

Туберкулеза: Кровохарканье Догоспитальный этап. Необходимо придать больному полусидячее положение, наложить на три конечности венозные жгуты. Если нет медикаментов, дать тёплый раствор поваренной соли. Жизненно важно измерить АД на плечевой артерии. При повышенном АД первостепенное значение имеет его снижение. Если медицинский работник располагает медикаментами, необходимо в/в ввести 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, сделать подкожную инъекцию атропина сульфата (1 мл 0,1% р-ра), ввести в вену 5-10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, показано применение 20% р-ра камфоры в количестве 2 мл п/к. Вводят также 5 мл 1 % р-ра викасола Госпитальный этап. повторное измерение АД, определение группы крови и резус-фактора пациента, анализ красной крови для оценки кровопотери. Вводят в/в 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал (трасилол), гордокс. При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму. При выраженной гиповолемии восполнение следует начинать с полиглюкина, желатиноля, белковых препаратов, эритроцитарной массы. Переливание крови (донорская кровь со сроком до 3 суток) проводят дробно. При известной локализации кровотечения накладывают ИП, но чаще - пневмоперитонеум. Если это возможно, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию, а в специализированных стационарах - лечебную окклюзию бронхиальных артерий. При рецидивирующих кровотечениях показано хирургическое лечение - резекция лёгкого с удалением его поражённой части и источника кровотечения. Спонтанный пневмоторакс: 1. Открытый пневмоторакс. Если сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры сохраняется на вдохе и выдохе, 2. Закрытый пневмоторакс. Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и спонтанно прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путём 3. Если дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрывается на выдохе, формируется клапанный (напряжённый) пневмоторакс - на фоне полного благополучия (или удовлетворительного состояния больного). Возникают боль в грудной клетке, инспираторная одышка, тревога и слабость. При осмотре можно обнаружить асимметрию грудной клетки, особенно при дыхательных движениях. На стороне СП ослаблено голосовое дрожание, ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации, перкуторный звук коробочный или тимпанический. Отмечают симптом Карпиловского- смещение перкуторных границ сердца в здоровую сторону. Пульс учащён, АД снижено. Нарастание этих симптомов свидетельствует в пользу клапанного СП, который становится напряжённым. Диагноз подтверждают рентгенологически, наиболее достоверно - при динамическом исследовании. Догоспитальный этап. При оказании первой помощи больному следует придать полусидячее положение с опорой для спины или положить его, приподняв головной конец носилок, открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень. При клапанном напряжённом СП важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во II межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подключичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурацилином). При каждом глубоком вдохе и при кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного. Стационар. Вводят анальгетики, назначают противокашлевые средства. При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное расправление с применением водозапорного клапана, в т.ч. и по Бюлау, особенно при большом объёме воздуха (способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов). В качестве активных используют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости с помощью систематических пункций или постоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича-Каншина. Для больного со СП оптимальное место установки активного дренажа - IV-V межреберье по средней подмышечной линии. После расправления лёгкого необходимо пребывание больного на активном дренаже минимально в течение 2-3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры. При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после 5-х суток нецелесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости. В этом случае показана открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры. К хирургическим методам (5-15%) относят ушивание дефектов лёгочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию лёгкого или париетальную плеврэктомию, а также резекцию поражённого отдела лёгкого. Иерсиниоза: спаечная болезнь, кишечная непроходимость, аппендицит, перфорация стенки кишечника и перитонит. Брюшного тифа: перитониты, абсцессы печени, почек, легких, инфаркты селезенки, гангрена конечностей, легких и т. д. Осложнения наблюдаются также ж после того, как прошли острые явления: аппендицит, холецистит, непроходимость кишечника на почве последствий перитонита и т. д. Прободение: Перед операцией должны быть предприняты меры для поднятия тонуса сердечнососудистой системы больного: внутреннее капельное вливание различных растворов, переливание крови. Операция должна производиться самым щадящим образом под местным новокаиновым обезболиванием, применение которого оправдалось на практике. В виде исключения может быть применен наркоз, если нельзя закончить операцию под местной анестезией. Разрез обычно следует производить косой в правой подвздошной области, в неясных случаях — срединный; разрез должен быть достаточным для необходимого нетравматичного осмотра брюшной полости. Прп наличии спаек, обычно нежных, последние осторожно разделяются; осматривается дистальный отрезок подвздошной кишки (на котором чаще всего и обнаруживается перфорация), при необходимости — и другие отделы кишечника. Обнаруженное перфоративное отверстие зашивается в поперечном направлении, захватывая в шов неизмененные участки кишечной стенки. Швы могут быть прикрыты сальником. Нельзя ограничиваться зашиванием одного обнаруженного отверстия без осмотра других подозрительных участков кишечника.