67.Послеоперационные осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часты - инфильтрат и нагноение операци­онной раны - 3-6 день после операции. ПРИЧИНА: инфицирование краев раны во время операции и в послеоперацион­ном периоде.

Реже – пневмония (на фоне хронического бронхи­та, у пожилых людей за счет ограниченной экскурсии легких и поверх­ностного дыхания и гематогенного (лимфогенного) заноса инфекции).

Задержка мочи после операции носит рефлекторный характер.

Кишечная непроходимость обус­ловлена угнетением перистальтики за счет динамического фактора, инородных тел в животе (тампоны, трубчатые дренажи), развития порочного положения кишечных петель в результате текущего перитонита и склеивания их фибри­ном, откладывающимся на серозной оболочке. В более позднем периоде кишечная непроходимость появляется в результате образова­ния спаек.

Кровотечение - вскоре или на 2 —3-й день после операции и характеризует­ся слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, обморочными эпизодами, учащением пульса, снижением артериального давления, вздутием живота, появлением признаков раздражения брюшины и притуплением перку­торного звука в отлогих местах брюшной полости. ОАК - ↓Hb, Er, Ht. Требует релапаротомии и остановки кровотечения.

Перито­нит ПРИЧИНА: 1) продолжение того, что был до операции, 2) резуль­тат инфицирования брюшной полости во время операции и после нее. ВИДЫ: разлитой или в виде инфильтратов (абсцессов) брюшной полости. РАЗЛИТОЙ: интоксикация + кишечная непроходимость + про­грессируют перитонеальные симптомы + воспалительные изменения. АБСЦЕССЫ: основной очаг в малом тазу, между петлями тонкой кишки, по правому или левому латеральному каналу, под печенью и диафрагмой или в забрюшинном пространстве. Развитие разли­того перитонита требует повторной операции (релапаротомии), а наличие ог­раниченного перитонита — консервативной терапии в стадии инфильтрации или дренирования в периоде абсцедирования.

Распространение процесса по венозному пути ведет к образованию абсцес­сов в печени и легких: на фоне интоксикации, гектической температуры и нарастания воспалительных изменений появляются признаки увеличения и болезненности печени, желтушное окрашивание кожных покро­вов. УЗИ или КТ вы­являют очаги поражения в печени, заполненные гноем. Абсцесс легкого проявля­ется кашлем, позже — выделением гнойной мокроты, он хорошо обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Абсцессы в печени и легких => сепсис. <= лимфогенное распростра­нение.

Венозный путь => пилефлебит — тромбофлебит ветвей воротной вены: вы­сокая гектическая температура, интоксикация, понижение уровня Hb, появление фибриногена В, боли по ходу брыжейки тонкой кишки при пальпации.

При деструктивных формах аппендицита и развитии инфильтрата (абсцесса) в патологический процесс вовлекаются стенка слепой или тонкой кишки => развитие кишечного свища, про­являющегося выделением кишечного содержимого наружу.

Лечение ???

68.Осложнения со стороны сосудистой системы при остром аппендиците (пилефлебит, эмболия легочной артерии, тромбофлебит). Клиника, диагностика, лечение.

Пилефлебит – гнойный тромбо-флебит ветвей воротной вены, ослож-ненный множественными абсцессами печени и пиемией. Клиника, диагностика: выс. t˚, ознобы, проливной пот, желтушность кожных по-кровов и склер.; в крови воспал. измене-ния; боли в правом подреберье и нижней части гр. клетки; часто осложняется сеп-сисом; летальность до 90%; УЗИ подтвер-ждает гепатомегалию. Лечение: аппендэктомия; в/в и в/арт. введение антибиотиков; гемосорбция, плазмоферез; в/портальное введ. лек. пре-паратов ч/з пупочную вену; вскрытие абсцессов печени. ТЭЛА Клиника: внезапная одышка, боли в груди, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхней по­ловины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокро­та, повышение температуры тела, упорная тахикардия. Развива­ется инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легоч­ной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают ле­жать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью). Диагностика радиоизо­топное исследование легких, измерение давления в правых отде­лах сердца и ангиопульмонография.

тромбофлебит ???

69.Хронический аппендицит. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика, интраоперационная диагностика. Осложнения, лечение.По клиническому течению различают:хронический рецидивирующий;первичный хронический;хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье-Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО. Не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и ОАК оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье-Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак).

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. После операции по поводу хронического аппендицита у 20-30 % остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.

[P.S.: Аппендикулярные симптомы: 1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку. 2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа. 3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом) 4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области. 5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги. 6. Раздольского - поколачивание пальцами. 7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область 8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.) + перитонеальные симптомы: - Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием) - Менделя (поколачивание по брюшной стенке) - Крымова ( пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа) - Lennander - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C) - Cremasterica - подтягивание правого яичка - симптом пареза кишечника (симптом Стокса)- нарастает диаметр живота. Клиника. 1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени. 2. Перитонеальный: - интоксикация; - лицо Гиппократа; - обложен язык. -живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера) - напряжены мышцы; - пальпаторная боль; - притупление в отлогих местах; - ослабление перистатики ("гробовая тишина"). + симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова. 3. Воспалительный: - температура (37-39 ) - лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ. 4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула. ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены. ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы. НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность. МВС - белок, эритроциты, циллиндры. Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел. Главными для постановки диагноза являются наличие болевого и воспалительного синдрома]

PANCREAS