89. Понятие о желтухе. Механическая желтуха: этиология, патогенез, клиника, инструментальная диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Интенсивность желтухи( зависит от кровоснабжения органа или ткани):- сначала желтое окрашивание склер, - несколько позднее - кожных покровов. - Накапливаясь, билирубин ткани в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. - В дальнейшем - окисление билирубина в биливердин => зеленоватый оттенок. - При длительной желтухе кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Обтурация происходит за счет:камняопухолирубцовой стриктуры протоковОпухоль: ахолия, холемия. Закупорка камнями: присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи. Триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени+боли+лихорадка. В тяжелых случаях может развиться сепсис: пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Чаще всего камни вентильные. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия. В моче - желчные пигменты. Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет.В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена. Паренхиматозных поражений нет. гнойная инфекция + синдром холестаза.Закупокра опухолью: клиника скудная, симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь (+ при раке головки поджелудочной железы).Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого). Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед. В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ. Повышен прямой билирубин. Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.Лечение Комплексная лекарственная терапия механических желтух: - инфузионная терапия (глюкоза+инсулин, солевые растворы, реополиглюкин) - кокарбоксилаза, эссенциалеОперативное лечение - Декомпрессия ЖП:Эндоскопическая папиллосфинктеротомияЧрезкожная чрезпеченочная холангиостомияПункционная или хирургическая холецистостомияБилиодигестивные анастомозы (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистогастростомия)Открытая хирургическая папиллосфинктеротомияТ-образный дренаж КераГ - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.Другие операции:интраоперационная холангиографияхолецистэктомияхоледохотомия (вскрытие общего желчного протока)ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом. Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.пальпация камня в просвете общего желчного протокаувеличение диаметра общего желчного протокаэпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнеземелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протокехолангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

90. Дифференциальная диагностика желтух. Паренхиматозная Анамнез Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз). Окраска кожи Оранжевая, желтая Интенсивность желтухи Умеренно выраженная Кожный зуд Неустойчивый Тяжесть в области печени Часто в ранней стадии болезни Размер печени Увеличены, нормальны, уменьшены Боли в области печени Редко Симптом Курвуазье - Размеры селезенки Часто увеличена Цвет мочи Темный (наличие связанного билирубина) Содержание уробилина в моче Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен Цвет кала Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) Функциональные пробы печени ↑билирубин (прямой и непрямой), ↑ ЩФ, ↑АЛТ,↑ АСТ, ↑ ГГТП Механическая Анамнез Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса. Окраска кожи Зеленый оттенок желтухи, желто-серый Интенсивность желтухи От умеренно выраженной до резкой Кожный зуд Устойчивый Тяжесть в области печени Редко, исключая острый холецистит Размер печени Увеличены Боли в области печени Часто Симптом Курвуазье + Размеры селезенки Обычно не увеличена Цвет мочи Темный (наличие связанного билирубина) Содержание уробилина в моче Отсутствует при полной закупорке Цвет кала Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира) Функциональные пробы печени ↑ прямой билирубин, ↑ ЩФ , при длительной желтухе - ↑АЛТ и АСТ, ↑ ГГТП Гемолитическая Анамнез Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. Окраска кожи Бледно-желтая с лимонным оттенком Интенсивность желтухи Небольшая Кожный зуд Отсутствует Тяжесть в области печени Нет Размер печени Нормальный, могут быть умеренно увеличены Боли в области печени Нет Симптом Курвуазье - Размеры селезенки Увеличена Цвет мочи Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии Содержание уробилина в моче Резко повышен Цвет кала Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) Функциональные пробы печени ↑ непрямой билирубин, ЩФ не изменена

91. Травма печени. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. A.Закрытые повреждения печени.По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывыпатологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени. 4.повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.По степени повреждения:. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3. Разрывы более половины толщиоргана и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты.По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени.По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов.Б. Открытые повреждения печени.(ранения печени)Колото-резанные.Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочныеB.Сочетание тупой травмы с ранениями печени.Лечение: хирургическая остановка кровотечения (гемостатическая губка, петля сальника, резекция и/или ушивание части печени.Показания к дренированию внепеченочных желчных путей1.Глубокие разрывы и резанные раны печени.2.Огнестрельные раны печени.3. После резекции печени или резекции - обработке.4.Внутрипеченочная гематома.5. Массивное разрушение ткани печени.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ