92. Дифференциальная диагностика калькулезного, бескаменного хронического холецистита и дискинезии желчных путей. Лечение этих состояний.

93. Осложнения калькулезного холецистита. Виды, причины, классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика холедохолитиаза, холангита и стеноза большого дуоденального соска. Принципы лечения. Эмпиема желчного пузыря: патогенез: обтурация желчного протока камнем=>скопление гноя в желчном пузыре=>при гибели инфекции – водянка, при вовлечении соседних органов - инфильтрат. Клиника: болевой синдром, воспалительный синдром, диспептический синдром, перитонеальный синдром, синдром динамической кишечной непроходимости. Лабораторные и специальные методы исследования: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы, дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) Лечение консервативное + хирургическое Прободной холецистит протекает с явлениями местного или разлитого перитонита, выделяют четыре фазы течения заболевания: 1.шоковую, 2. мнимого благополучия, 3. печеночной недостаточности, 4. гнойных осложнений Шоковая фаза: жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов). возбуждение и чувство страха, бледность и цианоз лица, одышка, боли за грудиной, пульс частый, АД снижается, живот напряжен, рвота желчью, высокая температура. Фаза мнимого благополучия (до 20-24 часов) исчезает боль, нормализуется АД, пульс частый, температура субфебрильная, исчезает напряжение брюшной стенки, болезненность в правой половине живота сохраняется. Фаза печеночной недостаточности: нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника), изменение электролитного состава крови (концентрация К⁺ в плазме повышается, Na ⁺ -снижается, в эритроцитах -наоборот. снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз, симптомы раздражения брюшины. Фаза гнойных осложнений: (терминальная) печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность, выраженные сердечно-сосудистые нарушения, перитонит. Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал. При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увели-чение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных. Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью. Лечение: консервативное + хирургическое. Холангит – см.96

94. Показания к наружному и внутреннему дренированию желчных путей. Виды дренажей и билиодигестивных анастомозов.

a)по Керру б)Т-обр.трубка в)катетер Nelaton.

Дренирование желчных протоков по Холстеду (дренаж в ЖП идет вниз по ходу тока желчи) показано в следующих случаях: после диагностической холедохотомии и инструментальной реви­зии желчных протоков; после извлечения камней из протоков и трансдуо­денального рассечения сосочка; при сопутствующем остром панкреатите, нарушающем отток желчи в кишечник. При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной «замазки» заканчивают холедохотомию наружным дренирова­нием протоков по способу Кера для отведения инфицированной желчи наружу и санации желчных протоков путем промывания их растворами антисептиков. Отведение желчи наружу по дренажу Холстеда позволяет устранить желчную гипертензию и просачивание желчи через швы холедоха, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита.

95. Постхолецистэктомический синдром. Определение, причины, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика. ПХЭС - состояние при котором больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущения в правом подреберье после холецистэктомии. 5-25%.

Причины ПХЭС: I. Заболевания желчных протоков и БДС. 1.Камни желчных протоков и БДС, иногда образуются в протоках. 2.Стеноз, недостаточность БДС 3.Длинная культя пузырного протока (остаточный желчный пузырь (культя >0,5-2 см). 4. Стриктуры протоков и желчеотводящих анастомозов (2,5-3 см. – N). 5. Кистозное расширение внутрипеченочных ж.протоков. Болезнь Короли (врож.патолог.) 6.Дискинезия желчевыводящих путей. 7. Холангит в т.ч. склерозирующий. 8. Опухоли ж.путей. II. Заболевания не связанные с поражением ж.протоков. А. Заболевания печени и поджелудочной железы. Гепатит Цирроз печени Паразитарные заболевания печени. Хронический панкреатит (9-90%). Б. Заболевания ДПК и желудка (70-98% сопут). 1. Язвенная болезнь 2. Дивертикулы. 3. Хроническая дуоденальная непроходимость. В. заболевания других органов и систем. 1. Гемолититическая болезнь. 2. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта (стеноз чревного ствола, a.mesenterica, заболевания кишечника, почек, позвоночника, грыжи, расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы). Симптомы- тяжесть и тупые боли в правом подреберье;- вздутие живота;- непереносимость жирной пищи; - отрыжка горечью;- тошнота, рвота;- желтуха;- потливость. Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в различные сроки после операции. Симптомы могут носить непостоянный характер. Диагностика: - ультразвуковое исследование брюшной полости;- общий и биохимический анализ крови;- внутривенная холангиография;- эзофагогастродуоденоскопия для осмотра желудка, двенадцатиперстно кишки и области фатерова сосочка;- ретроградная холангиопанкреатография Леч: диета с ограничением жирной пищи, ферментативные препараты, спазмолитики, иногда желчегонные средства. Операция. Профил: Профилактика Детальное обследование больного до холецистэктомии, адекватное интраоперационное исследование желчевыводящих путей, тщательная техника выполнения холецистэктомии.

96. Холангит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Холангит – это воспалительный процесс внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков. Холангит бывает: острый хронический склерозирующий. Чаще всего холангит возникает, как осложнение холецистита или желчнокаменной болезни, но встречается и как первичный процесс. Способствуют возникновению холангита застой желчи, повреждение слизистой оболочки желчных путей камнем, рубцовые сужения желчных путей и выходных отверстий, закупорка желчных путей глистами (аскариды). В условиях застоя желчи и при повреждении слизистой оболочки желчных путей к процессу присоединяется микробная флора (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки и др.). Часто холангиты возникают при глистных поражениях желудочно-кишечного тракта. При описторхозе, лямблиозе, шистозомозе. Острый холангит Острый холангит начинается внезапно. Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом, сильными болями в правой верхней половине живота, по типу печеночной колики. Появляется пожелтение склер или даже у трети пациентов, выраженная желтуха. Боли отдают (иррадиируют) в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Обнаруживается увеличенная печень, селезенка. Если острый холангит возник вследствие закупорки желчевыводящих путей, его невозможно вылечить, пока не будет ликвидировано препятствие оттоку желчи. Осложнением острого холангита может стать распространение воспалительного процесса на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, брюшную полость, легкие. Диагностика острого холангита осуществляется на основании клинической картины, изменений в общих и биохимических анализах крови. Проводится дуоденальное зондирование, которое позволяет выявить воспалительные изменения в желчи, и определить вид микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс. Лечение острого холангита. Пациента госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Назначается антибактериальная терапия. Чаще всего применяют антибиотики тетрациклиновой группы, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты. К лечению добавляют желчегонные средства, спазмолитики. При блокаде оттока желчи проводится хирургическое лечение. Хронический холангит Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала. Способствует возникновению хронического холангита наличие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и других заболеваний желчных путей. Болеют чаще пожилые пациенты. Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли в правом подреберье, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость. Возможно длительное небольшое повышение температуры тела. Может появиться пожелтение склер, реже кожных покровов. Но желтуха возникает поздно. Хронический холангит также может осложняться развитием гепатита, а в дальнейшем и цирроза печени, развитием хронического панкреатита. Основным методом диагностики хронических холангитов служит дуоденальное зондирование, при котором во всех порциях желчи находят воспалительные изменения. Для диагностики сужения крупных желчевыводящих протоков проводится ретроградная (эндоскопическая) холангиография. Лечение хронического холангита. Пациентам назначается диета с частыми приемами пищи. Для улучшения оттока желчи применяются желчегонные препараты. При обострении процесса назначаются антибактериальные препараты. При значительных сужениях желчевыводящих путей применяется хирургическое лечение. Склерозирующий холангит Этот вид заболевания желчных протоков называют еще первичный склерозирующий холангит. При этом заболевании инфекции обнаружить не удается. Однако в желчных путях возникает прогрессирующий воспалительный процесс, в итоге которого, развиваются склероз и постепенное перекрытие просвета желчных протоков. В дальнейшем развивается цирроз печени. Причины возникновения первичного склерозирующего холангита неизвестны. Болеют чаще мужчины до 40 лет. Возникает постоянная или периодически возникающая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. В правом подреберье и верхней половине живота появляются тупые боли. На фоне сужения желчных путей может развиться и острый холангит с присоединением инфекции. Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный. В поздней стадии болезни состояние пациентов быстро ухудшается. Больные живут не более 10 лет. Лечение первичного склерозирующего холангита симптоматическое. Применяются попытки пересадки печени. Выживаемость пациентов после пересадки печени составляет 50% после 5 лет.

97. Холецистопанкреатит. Понятие, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Показания к операции. у 85% больных – осложнение ЖКБ у 15% больных ферментативные холециститы Патогенез: нарушение нормального оттока желчи и возникновение панкреато-билиарного рефлюкса; возраст, ожирение, инфекция и др. Клиника: синдромы те же, что при холецистите + панкреатит. Синдромы холецистита: 1) болевой; 2) диспетический; 3) нередко холецистокоронарный (с. Боткина); 4) воспалительный; 5) перитонеальный; 6) динамической кишечной непроходимости. Симптомы: Ортнера-Грекова (Боль при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), Мерфи (Больной в положении лёжа на спине. Кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже рёберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки – по краю рёберной дуги. Глубокий вдох невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем), Курвуазье (Увеличенный растянутый и безболезненный желчный пузырь), Пекарского(боль при надавливании на основание мечевидного отростка), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом, Боль при надавливании на шее в проекции прохождения диафрагмального нерва), Боаса (зона кожной гиперестезии в правой подреберной области). Синдромы пакреатита: болевой (боли очень сильные, иррад.в левую половину грудной клетки, лопатку, поясничную область, область сердца, опоясывающий характер и др.) диспептический (тошнота, периодически рвота, поносы) воспалительный (не всегда имеет место выраженный характер воспаления, иногда субфебрилитет, ↑СОЭ , сдвиг п/я) билиарной (желчной) гипертензии - нарушен пассаж желчи в 12ПК, мех.желтуха, холангит, озноб, рвота желчью перитонеальный (только при наличии острого процесса и осложнениях :выпот БП, забрюшинная флегмона, абсцессы) нарушение секреторной функции. Симптомы панкреатита: Диагностика: анамнез, лабораторные данные, УЗИ и КТ Диф. Диагностика: холецистита: от прободной язвы пищевой интоксикации кишечной непроходимости тромбоза сосудов брыжейки о.аппендицита паранефрита пневмонии инфаркта, Лечение: 1) госпит. в хирург. стационар; 2) срочная операция (24-48ч) при: перитоните, клинике деструктивного холецистита или панкреатита, безуспешность консерв. терапии; объем операции зависит от характера процесса; 3) Консервативное: двусторонняя ПНБ по Вишневскому; спазмолитики; антигистаминные; в/в р-р глюкозы + инсулин + vit В и С; полиглюкин 400.0; антибиотики; сердечно-сосудистые препараты; при разрешении процесса обследован.: билиарная система и желудочно-киш. тракт, а затем по показа-ниям в холодном периоде проводится оперативное лечение; + антиферментные препара-ты (сандостатин, контрикал и др.)

СЕЛЕЗЕНКА

98. Заболевания и повреждения селезенки. Клиника, трудности диагностики, лечение. Абсцесс селезенки. Абсцессы селезенки наблюдаются после ушиба живота, септических и инфекционных заболеваний, инфаркта селезенки и др. Клиника. Высокая температура с ознобами, как правило, сопровождается болями в левом подреберье. При осмотре область левого подреберья болезненна, имеется напряжение мышц, прослушивается переспленическое трение. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ. На рентгеноскопии грудной клетки определяются ограничение подвижности левого купола диафрагмы и явления плеврита. Если в первые 3—5 дней антибиотики в больших дозах не дают эффекта, показана операция — спленэктомия. При перитоните и тяжелом состоянии больных следует ограничиться вскрытием гнойника и его дренированием. Кисты селезенки. Истинная киста выстлана эндотелиальными клетками и содержит богатую холестерином жидкость. Ложная киста может возникнуть в результате травмы селезенки или кровоизлияния, поликистозное перерождение - лимфатическая киста, которая имеет многокамерное строение и может занимать всю селезенку. К паразитарным кистам относится эхинококковая (иногда обнаруживается обызвествленная капсула паразита). Небольшие кисты ничем себя не проявляют и обнаруживаются в брюшной полости во время операции или при вскрытии. При больших кистах появляются боли в левой половине живота, чувство полноты, тошноты, запоры. Если киста расположена на передней поверхности селезенки, то при пальпации определяют округлое образование; при расположении кисты в глубине селезенки поверхность последней гладкая. Постановка диагноза в большинстве случаев затруднена, так как приходится дифференцировать кисты селезенки со спленомегалиями различной этиологии, увеличением левой доли печени, увеличением левой почки, кистой поджелудочной железы и сальника, кистами и опухолями забрюшинного пространства. Поэтому следует провести комплексное обследование больных с использованием рентгенологических методов исследования (внутривенная урография, пневмоперитонеум, ирригоскопия, спленопортография, цилиакография), эндоскопические исследования (лапароскопия), иммунологические реакции (Каццони – «+» при эхинококкозе, Вейнберга) и др. Анализ полученных результатов позволит установить характер кистозного образования селезенки. В связи с тем, что существует опасность разрыва кисты селезенки и последующего кровотечения, показана спленэктомия. Тромбофлебетичсская спленомегалия. Заболевание развивается в результате тромбоза или флебита селезеночной вены, при нарушении спленопортального кровообращения, в результате склероза вен селезенки, тромбоза воротной вены, сдавления ее рубцами, опухолью, спайками и др. Застой крови в селезенке может быть при различных воспалительных процессах в брюшной полости, малярии, туберкулезе, пупочном сепсисе, травмах живота и др. Течение заболевания длительное. Различают 3 периода: латентный, кровотечений и осложнений. появляются боли в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры, увеличение селезенки, печени. В крови явления гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения и лейкопения). Селезенка иногда достигает больших размеров, и нижний край ее пальпируется по гребешковой линии. Она плотная, малоподвижная, область ее умеренно болезненная. Вследствие расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка наблюдается рвота с примесью крови с последующим развитием острой постгеморрагической анемии. Из-за выраженной тромбоцитопении иногда наблюдаются носовые, десневые и маточные кровотечения. При эзофагогастроскопии определяются расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, на спленопортограмме тромбоз селезеночной вены и развитие коллатералей. При изолированном тромбозе селезеночной вены показана спленэктомия в ранней стадии заболевания.

99. Травма селезенки. Классификация, клиника, диагностика, инструментальные и лабораторные методы исследования, лечение, органосохраняющие операции. Разрывы селезенки делятся на изолированные и сочетанные, на первичные и поздние. По характеру повреждений различаем подкапсулярные и внутриорганные разрывы, капсулярные разрывы, продольные, поперечные, центральные, сегментарные, отрывы части органа и всей селезенки, размозжение и звездчатые разрывы, колотые, резаные и огнестрельные ранения. По локализации разрывы бывают в области ворот, полюсов, краев, поверхностей, селезеночной ножки. При закрытом повреждении селезенки боли чаще локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую лопатку и плечо. При больших кровотечениях в брюшную полость боли носят разлитой характер. Часто наблюдается кратковременная потеря сознания, и только при тяжелом геморрагическом колапсе оно может быть спутано или полностью отсутствовать. Наблюдается головокружение. Тошнота и рвота чаще носит рефлекторный характер. Затрудненное дыхание развивается в результате раздражения брюшины и вовлечения в процесс диафрагмы. Вздутие живота наблюдается в более поздние сроки. При осмотре больного отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Язык сухой, обложен. Левая половина брюшной стенки ограничена в дыхании. Больные, как правило, лежат на левом боку, с прижатыми к животу бедрами. Пальпаторно определяется напряжение мышц и болезненность в левом подреберье. При попадании большого количества крови в брюшную полость напряжение брюшной стенки носит разлитой характер. Слабоположительные или положительные симптомы ваньки-встаньки, Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа (При ректальном исследовании определяется болезненность в области Дугласова пространства) и Гейнеке (появление метеоризма в первые часы после повреждения селезенки). Перкуторно определяется увеличение границ селезенки вследствие окутывания ее сгустками крови. Положительный признак Питса и Белленса — несмещающаяся тупость. Аускультативно — перистальтика кишечника не определяется. Снижение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз, тромбоцитоз и ↑СОЭ. Rn: усиление селезеночной тени, ограничение подвижности купола диафрагмы и высокое ее стояние. Иногда определяется смещение желудка и селезеночной кривизны ободочной кишки вниз и вправо. Бывают случаи, когда имеются стертые, порой слабо выраженные симптомы повреждения селезенки, особенно при закрытых повреждениях селезенки. Органосохраняющие операции: При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используют участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезеночной ножки.

СОСУДЫ

100. Специальные методы исследования сердца и крупных сосудов.Пальпация пульса на артериях — важнейшее клиническое исследованиев оценке состояния артериального кровообращения. Определяют наполнениеи напряжение пульса на симметричных участках головы и шеи (височная,общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая артерии),нижней конечности (бедренная, подколенная, задняя большеберцо-вая артерии, артерия тыла стопы). При атеросклеротическом поражении артерияпрощупывается вне пульсовой волны в виде плотного, трудносжимае-мого тяжа. При пальпации живота обращают внимание на пульсациюбрюшной аорты. Пульс определяют в следующих местах: на височной артерии— кпереди от козелка ушной раковины; на бифуркации общей соннойартерии — позади угла нижней челюсти, на лучевой артерии — на ладоннойповерхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см проксимальнее линиилучезапястного сустава; на плечевой артерии — во внутреннем желобке двуглавоймышцы; на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костями;на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутреннейлодыжки и ахилловым сухожилием; на подколенной артерии — вглубине подколенной ямки при положении больного на животе и при согнутойв коленном суставе под углом 120° голени; на бедренной артерии —ниже паховой связки, на 1,5—2 см кнутри от ее середины; на брюшной аорте— по средней линии живота выше и на уровне пупка.Аускулыпация сосудов является обязательным компонентом обследованиябольных. В норме над магистральными артериями выслушивается тонудара пульсовой волны, при стенозе или аневризматическом расширенииартерий возникает систолический шум. Аускультацию проводят над проекциейсонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола, позвоночныхартерий, восходящей и брюшной аорты, чревного ствола, почечных,подвздошных и бедренных артерий. При этом шумы с левой подключичнойартерии выслушивают сзади грудиноключично-сосцевидной мышцы, у местаее прикрепления к ключице. Справа в этой же точке можно определитьшум с брахиоцефального ствола. Шумы с позвоночных артерий проецируютсяна 2 см проксимальнее середины ключицы, с восходящей аорты — вовтором межреберье справа от грудины. По средней линии живота под мечевиднымотростком выслушивается шум с чревного ствола при его стенозе.По параректальной линии на середине расстояния между горизонтальнымилиниями, мысленно проведенными через мечевидный отросток и пупок,выслушивается шум с почечных артерий. По средней линии на уровне пупкаи выше локализуются шумы с брюшной аорты. Шум с подвздошных артерийпроецируется по линии, соединяющей брюшную аорту с точкой, расположеннойна границе внутренней и средней трети паховой связки. Аускультациюбедренной и общей сонной артерий производят в местах, гдеопределяется их пульсация. При выслушивании сосудов шеи следует различатьшумы от стеноза артерии и сердечные шумы, интенсивность которыхвозрастает по мере приближения к сердцу. При аневризмах сосудов и арте-риовенозных свищах максимальная интенсивность шумов отмечается в местахих локализаций.Определение артериального давления целесообразно производить на четырехконечностях. При измерении артериального давления на ноге на бедро накладываютманжетку от сфигмоманометра и в положении больного на животевыслушивают тоны Короткова над подколенной артерией. Можно определятьтолько систолическое давление, пальпируя первые пульсовые колебания однойиз артерий стоп после выпускания воздуха из раздутой манжетки. В нормедавление на нижних конечностях равно давлению на верхних или на 20 ммрт. ст. выше. Разница в давлении на симметричных конечностях более 30 ммрт. ст. свидетельствует о нарушении артериальной проходимости. Высокоесистолическое давление на верхних конечностях при его резком сниженииили отсутствии на нижних конечностях характерно для коарктации аорты.Инструментальная диагностика. Реография — наиболее доступный и простойметод. Она основана на регистрации колебаний электрического сопротивлениятканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конечности!Реографическая кривая в норме (рис. 18.1) характеризуется крутыми быстрым повышением пульсовой волны (АВ), четкой вершиной (В), наличиемдвух дополнительных зубцов (D, F) в нисходящей части (катакрота).С ее помощью можно определить время распространения пульсовой волныУльтразвуковая допплерография (УЗДГ) несет информацию офизиологии кровотока. В основу метода был положен известный принципДопплера, согласно которому ультразвуковой сигнал изменяет свою частотупри отражении от движущихся частиц (элементов крови). Метод основан нарегистрации разности частот посылаемого и отраженного ультразвуковогосигнала, которая изменяется пропорционально скорости кровотока. УЗДГпозволяет изучать движущиеся структуры (потоки крови): производить графическуюрегистрацию кровотока, количественную и качественную оценкуего параметров, измерять регионарное артериальное давление.Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени дает информациюоб анатомии сосудов. Для получения изображения используетсясвойство отражения ультразвуковой волны от сред с различным акустическимсопротивлением. Таким образом удается получить информацию нетолько о просвете, но и о состоянии стенки сосуда, окружающих тканях ипроисходящих в них морфологических изменениях, определить причинынарушения кровообращения.Дальнейшее совершенствование средств ультразвуковой диагностикипредопределило появление дуплексного сканирования (ДС) — метода, которыйсочетает в себе возможности анатомического и функционального исследованиясосудов. В приборах ДС используются как свойство отраженияультразвуковой волны, так и свойство изменения ее частоты. С возникновениемДС появилась возможность одновременно и визуализировать изучаемыйсосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока.В последние годы возможности ДС были расширены за счет новых технологийс использованием эффекта Допплера. Это эхо-допплеровская цветнаявизуализация кровотока или цветовое допплеровское картирование(ЦДК) потока. ЦДК представляет собой обычное двухмерное изображениев серой шкале в реальном времени, на которое накладывается информацияо допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Сигналы, отражающиесяот неподвижных тканей, представляются в серой шкале. Если вернувшийсяэхо-сигнал имеет частоту, отличающуюся от посланной датчиком,то наблюдается допплеровское смещение, связанное с движением объекта(эффект Допплера). В любом месте, где был обнаружен допплеровскийсдвиг частот, его направление, средняя величина и отклонение представляютсяв цветовом коде. Разноцветное кодирование потока облегчает поисксосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследитьанатомические изменения просвета и стенки сосуда, судить о направлениикровотока, получать изображение мелких, разветвленных сосудов.Компьютерная томография основана на получении послойных поперечныхизображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг негорентгеновской трубки. Она позволяет визуализировать поперечные сеченияаорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий,чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок,взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для исследованиясосудов (КТ-ангиографии) используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большоеколичество срезов за минимальное время. Тем самым появляется возможностьизучать быстро протекающие динамические процессы, в том числедвижение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изображенийартерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводятнеионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальнуюфазу введения контраста с учетом времени его циркуляции.Магнитно-резонансная томография сосудов (MP-ангиография) дает возможностьпроводить исследования сосудов без введения контрастных веществв нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию техникиМРА способствовали наблюдения, показывающие, что движущийсяпоток при некоторых условиях может вызывать изменения MP-сигнала. Врезультате были разработаны программы, предназначенные для изучениясосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременнымпогашением сигнала от неподвижных тканей. Для полученияMP-изображения более высокого качества рекомендуется исследование нафоне введения контрастных средств (парамагнетиков). При проведении КТ-или MP-ангиографии существует возможность последующей реконструкциидвухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаютсяпоследовательно, с переходом от одного к другому. Информация, полученнаяпо каждому срезу, сохраняется. Затем при помощи компьютеризированнойрабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель изучаемогосегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия итопография исследуемых участков. Производя "вращение" объекта, можноисследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным угломзрения, а также проводить "виртуальную ангиоскопию" — заглянуть внутрьизучаемого сосуда.Рентгеноконтрастная ангиография — рентгенологическое исследование сконтрастными препаратами, вводимыми в просвет сосуда. По способу введенияразличают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастноевещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий(бедренную, плечевую), пунктируя их через кожу; 2) аортоартериографиюпо Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно черезпериферическую артерию (бедренную, плечевую) проводят специальныйрентгеноконтрастный катетер, устанавливаемый в устье изучаемой артерии,и вводят контрастное вещество, выполняя серию снимков; 3) транслюм-бальную аортографию, при которой аорту пунктируют специальной иглойна уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Аортоартериографияпо Сельдингеру является предпочтительным способом контрастирования

101. Стеноз и недостаточность митрального клапана. Этиология, классификация, клиника, показания к операции. • В норме 4—6 см² и коррелирует с площадью поверхности тела. Суженное левое атриовентрикулярное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии повышается до 20—25 мм рт. ст. Вследствие этого возникает рефлекторный спазм артериол легких, что уменьшает приток крови в левое предсердие. Прогрессирующее уменьшение левого атриовентрикулярного отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в легочных сосудах и правом желудочке. Если величина капиллярного давления в легочных со­судах и правом желудочке превышает онкотическое давление крови, то раз­вивается отек легких. Спазм артериол системы легочной артерии предохра­няет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и повышает сопротивление в системе легочной артерии. Давление в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значительная нагрузка на правый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия приводит к неполному опорожнению его во время систолы, повышению диастолического давления и развитию относительной недостаточности правого предсердно-желудоч-кового клапана. Застой крови в венозной части большого круга кровообра­щения приводит к увеличению печени, появлению асцита и отеков. Клиническая картина и диагностика. При прогрессировании сужения и повышении давления в МКК - одышка, интенсивность которой соответствует степени сужения митрального клапана; приступы сердечной астмы, кашель, слабость, повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение, реже боль в области сердца. При выраженной гипертензии в МКК в сочетании с ЛЖН нередко возникает отек легких. Объективно: характерный румянец с лило­вым оттенком в виде бабочки на бледном лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации области сердца отмечают дрожание над верхуш­кой — "кошачье мурлыканье", при аускультации усиление I тона (хлопаю­щий тон). На верхушке слышен тон открытия митрального клапана. Хло­пающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создает на верхуш­ке характерную трехчленную мелодию — "ритм перепела". При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье слева от грудины слы­шен акцент II тона. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, зу­бец Р увеличен и расщеплен. На фонокардиограмме регистрируют громкий I тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией, митраль­ный щелчок. УЗИ, Rg Стадии заболевания. Стадия I — бессимптомная; 2—2,5 см². Стадия II —1,5—2 см²; при физической нагрузке по­является одышка. Стадия III —1 — 1,5 см²; одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких. Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; менее 1 см². НК в покое и при малейшей физической нагрузке. Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде. Лечение. I стадия - операция не показана. II стадия - операция дает наилучшие результаты (катетерная баллонная вальвулопластика МК или закрытая комиссуротомиюя. III ста­дия - оперативное лечение является необходимым IV стадия - еще возможно прове­дение операции, однако риск ее значительно возрастает; V стадия - симптоматическое лечение. Все больные после оперативных вмешательств должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лече­ние во избежание обострения процесса, рестеноза или недостаточности кла­пана, при появлении которых может возникнуть необходимость повторного оперативного вмешательства. Митральная недостаточность Неполное смыкание створок левого предсердно-желудочкового клапана обусловливает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в предсердие во время систолы. Величина регургитации определяет тяжесть митральной недостаточности. Левый желудочек должен постоянно выбра­сывать большее количество крови, так как часть ее в систолу возвращается в левое предсердие и вновь поступает в левый желудочек. Порок длительное время компенсируется работой мощного левого желудочка, вызывая его ги­пертрофию и последующую дилатацию. Постепенно происходит гипертро­фия и левого предсердия. Давление в полости левого предсердия ретроград­но передается на легочные вены; повышается давление в легочной артерии, развивается гипертрофия правого желудочка. Клиническая картина и диагностика. В стадии компенсации одышка, кашель менее выражены, чем при митральном стенозе. Кровохар­канье наблюдается редко. НК возникает в более поздние сроки. часто выявляют случайно при профилактическом осмотре. Объективно: расширение области сердечного толчка на 3—4 см, смещение верхушечного толчка влево. ослабление I тона, акцент II тона. Над ле­гочной артерией он умеренно выражен и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслу­шивают III тон. Наиболее характерным симптомом при митральной недос­таточности является систолический шум. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ, на фонокардиограмме — значительное уменьшение амплитуды I тона. Систолический шум начинается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть. ЭхоКГ, Rg Лечение. У больных с неосложненными формами недостаточности МК и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур операцию устранения порока выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Цель оперативного вмешательства — восстановление запирательной функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключает­ся в суживании фиброзного кольца специальным опорным жестким коль­цом. По показаниям применяют шовную вальвулопластику, аннулопластику, восстановление подклапанных структур (укорочение хорд, за счет чего достигают сопоставления створок клапана). При наличии кальциноза и фиброза в области клапана чаще всего производят протезирование клапана механическим или биологическим протезом. После протезирования митрального клапана, так же как после митраль­ной комиссуротомии, возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II—III стадии) оперативного вмешательства, система­тического наблюдения ревматологом и проведения лечения по показаниям. [///###Этиология: • ревматизм, • атеросклероз, • травма, • сифилис, • бактериальный эндокардит • Патогенез: Этапы компенсации: I этап – левое предсердие, гипертрофия, дилатация, повышение давления, рефлекс Китаева. II этап – сосуды легких, правый желудочек, повышение давления, рефлекс Китаева, спазм артериол, градиент давления –II бар. Легочная гипертензия. Гипертрофия + дилатация правого желудочка, замедление кровотока, депонирование крови. III этап – правое предсердие, полые вены и периферические вены. Гипертрофия. Дилатация правого предсердия, повышение давления, депонирование крови, замедление кровотока, разгрузка малого круга. IV этап – дилатация 3-х камер. Изменение ритма, депонирование крови. замедление кровотока, разгрузка 2-х барьеров. Клинические группы: I. чистый стеноз II. преобладающий стеноз III. стеноз и недостаточность IV. недостаточность V. cочетание. Субъективно: одышка при нагрузке, кровохарканье, сердцебиение. Диагн: Объективно: частый малый аритмичный пульс, снижено систолическое и пульсовое давление, диастолическое дрожание, расширены границы сердца. Аускультативно: диастолический шум с пресистолическим усилением, громкий I тон ↑. Акцент II тона над легочной артерией. ЭКГ- правограмма, мерцательная аритмия. R-лог.: венозный застой, митральная конфигурация, увеличено левое предсердие и правый желудочек. • Эхолокация. Эуфиллиновая проба [снижется пульс, ВД, скорость кровотока, повыш. результат спирометрии-одышка↓], активность ревматизма.систолический шум проводится под левую лопатку. R-лог: увеличен левый желудочек систолическая экспансия левого предсердия. Специальные методы: зондирование, АКГ, ЭОП, газообмен, пункция перегородки предсердий. • Методы лечения недостаточности клапанов • Вальвулопластика • Аннулопластика • Декальцинация • Заплата створки • Замена створки • Протезирование • алло • ксено • шаровой • дискоидный • Показания к операции • Аортальнй, митральный, пульмональный, трикуспидальный, комбинация, сочетание • Стадии НК. II, III , IV; • Активность ревматизма • Кальциноз клапана • Тромб ушка • Размеры сердца • Эмболия мозга • Мерцательная аритмия • Компенсация кровообращения • Подвижность II барьера • Беременность, возраст • Состояние миокарда • Сопутствующие заболеванияПоказания в особых условиях: отек легких, шаровидный тромб предсердия, бактериальный эндокардит, быстро прогрессирующее ухудшение]

102. Тетрада Фалло. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, показания к операции. * стеноз выходного отдела правого желудочка (клапанный, подклапанный, стеноз легочного ствола и (или) ветвей легочной артерии или комбинированный); * высокий (субаортальный) дефект межжелудочковой перегородки; * декстрапозиция аорты; * гипертрофия правого желудочка (как следствие затрудненного оттока крови из желудочка).

Недогрузка малого круга, Попадание венозной крови в аорту, Полицитемия, Цианотично-одышечные приступы, Кислородное голодание тканей Симптомы Ограничение подвижности Цианоз ( барабанные палочки) Цианотично-одышечные приступы Полицитемия Систолическое дрожание, шум R-лог. – обедненный легочной рисунок, выраженная талия сердца, смещена вправо аорта, большой правый желудочек Зондирование АКГ, эхолокация

103. Незаращение артериального протока. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Сброс крови в легочную артерию. • Гиперволемия малого круга. • Склеротические изменения в артериолах легких. • Гипертензия малого круга – обратный сброс. • Перегрузка правого сердца – декомпенсация. • Два периода: бледный, синюшный. • СИМПТОМЫ ОАП • Недоразвитие • Окраска слизистых • Долго без симптомов • Одышка,сердцебиение, боли , цианоз. • Дрожание над легочной артерией • Систоло-диастолический шум + акцент II т.а.р. Особенности ОАП у взрослых Систолический шум Правограмма Боталлит Поражение клапанов Внезапное проявление Диагн: • ЭКГ – левогр. N-гр. правогр. • R-лог. исслед. R-кимография, эхолокация • Зондирование • АКГ • Особенности ОАП у взрослых • Систолический шум • Правограмма • Боталлит • Поражение клапанов • Внезапное проявление Лечение ???