3.5. Недостаток адгезии, долговечность

Необходимость применения ретенционного дизайна полости — вынужденная необходимость. Часто большое количество здоровой эмали или дентина удаляется под лозунгом «расширение для предотвращения». Принцип дискуссионный, ибо амальгама не может быть заменой здоровым тканям зуба. Были разработаны новые идеи препарирования полости с целью сведения к минимуму потери здоровых тканей зуба, но еще более перспективный подход с использованием адгезивных систем.

Эстетические материалы имеют преимущества перед амальгамами потому что меньше зубной ткани удаляется во время препарирования. Но, с другой стороны, эти реставрации нуждаются в химической адгезии к тканям зуба, и если нарушается адгезия, требуется переделка.

Устойчивость и сохранность амальгамовых реставраций моляров и премоляров, по данным Hickel (1997г.), гораздо выше в сравнении с альтернативными материалами и составляет:

2 года - иономерные цементы;

4 года - гибридные композиты;

8 лет – амальгамы;

14 лет - золотые вкладки.

По данным Mjor (1997г.), при исследовании 5487 реставраций в Швеции обнаружено, что 60% амальгамовых пломб нуждались в замене через 10 лет; 32% композитов через 7 лет. При этом 40% реставраций из композита нуждаются в замене по причине нарушения анатомической формы и изменения цвета, 20% по причине вторичного кариеса.

В настоящее время основные причины замены реставраций - это вторичный кариес и переломы пломб.

В Швеции, например, средняя долговечность пломб составляет:

для амальгамы - 9 лет;

композитных реставраций - 6 лет;

стеклоиономерный цемент - 3 года.

В Англии:

амальгама - 8 лет;

композитный материал - 4,5 года.

Сотни тысяч амальгамовых пломб ставят каждый год и в среднем половина из них – это замена старых пломб. Долговечность амальгам изучалась во многих исследованиях.

В общем, время сохранности амальгамовой пломбы обратно пропорционально ее размеру. Каждый раз, когда пломбу меняют на новую, край полости увеличивается как минимум на 0,5 мм, что приводит к увеличению размера пломбы. То есть, чем меньше пломба, тем дольше она сохраняется.

4. Анализ ошибок и осложнений, возникающих при реставрации амальгамой

Осложнения могут проявляться во вторичном кариесе, отломе пломбы, отломе зуба или в краевом нарушении. Последнее может возникать либо в результате отлома края пломбы, либо края эмали. Самая частая причина замены амальгамовых пломб (70 % замены) из вышеперечисленного – это вторичный кариес.

Причины этого осложнения можно разделить на три группы:

– ошибки в дизайне полости;

– плохая клиническая техника;

– ограниченные свойства материала.

В каждой группе много аспектов, и они будут рассмотрены по очереди.

4.1. Ошибки в формировании полости

Чем больше удаляется тканей зуба, тем слабее становится зуб. Амальгама действует как эффективный заполнитель места, но поскольку она не имеет адгезивных свойств, она не помогает в укреплении нижележащих структур зуба. Следовательно, всегда следует придерживаться методики минимального удаления тканей зуба.

При препарировании эмали угол полость–поверхность следует делать больше 70, близким к 90, что оптимально для амальгам, поскольку острый угол увеличивает вероятность краевого нарушения амальгамы (рис. 3).

Сейчас существуют различные бонды (адгезивы) для амальгам, которые обеспечивают приклеивание ее к тканям зуба. Бонд обеспечивает дополнительную поддержку как пломбе, так и буграм, что помогает укрепить восстанавливаемую коронку зуба. Поскольку долговечность бонда еще достаточно не изучена, формирование полости должно быть таким, чтобы избежать потенциальных участков перелома. При сильно ослабленных буграх можно посоветовать альтернативные методики, такие как золотые накладки или керамические вкладки на композитном бондинге.

Рис. 3. Если угол полость–поверхность будет острым (а) со стороны пломбы, то это приведет к краевому отлому, и такая ситуация нуждается в коррекции.

В случае (b) угол теперь близок к идеальному, но возникает риск обнажения пульпы. Приемлемый метод показан на рисунке (с), где угол создается

в пределах эмали без увеличения размеров полости.

Наличие острых внутренних углов концентрирует напряжение в этих местах, что увеличивает риск перелома зуба или пломбы, как показано на рис. 3. Подобных острых углов следует избегать, стремясь к закругленным внутренним поверхностям.