Основные механизмы действия дозированных аэрозолей

Механизм действия	Ингакорт (флунизолид)	Атровент (ипратропиум бромид)	Дитек (фенотерол + динатрия кромогликат)	Беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид)
Подавление аллергической реакции немедленного типа	++	-	+	-
Подавление аллергической реакции медленного типа	++	-	+	_
Уменьшение воспалительных явлений	++	-	+	-
Снятие бронхоспазма	-	++	+	++
Улучшение мукоцилиарного клиренса	-	-	+	+

Использование 2-агонистов оправдано необходимостью воздействия на 2-адренорецепторы, которые широко распространенны в бронхах, а также на поверхности тучных клеток и эозинофилов. Препараты этой группы вызывают расслабление гладкой мускулатуры и препятствуют дегрануляции тучных клеток.

Название препарата	внутрь	В/мыш	через небулятор	Дозир. Аэрозоль без спейсера	Дозир. Аэрозоль через спейсер
Сальбутамол	0,2 мг/кг в сутки ВОЗ: До 1 года - 1 мг, 1 –5 лет 2 мг	-	2,5 мл	0,1 мл/доза 1 – 2 дозы	4 – 5 доз
Тербуталин	2,5 мг на прием	0,1 – 0,2 мл	0,5 – 1,0 мл в физ.р-ре	0,25 мг/доза 1 – 2 дозы	4 – 5 доз
Фенотерол (Беротек)			1 мг/мл по 5 – 10 кап в физ р-ре (50 мкг/кг)	100 или 200 мкг/доза – 1 – 2 дозы
Беродуал (фенотерол 500 мкг + ипратропия бромид 250 мкг)			По 10 – 15 кап в физ. Р-ре (50 мкг/кг) или 1 кап/кг на ингаляцию	50 мкг/доза фенотерол + 20 мкг/доза 1 – 2 дозы	4 – 5 доз
Орципреналин (алупент, астмопент)		0,5 мг/мл 0,3 – 1,0 мл		0,75 мг/доза 1 – 2 дозы	4 – 5 доз

Лечение антихолинестеразными препаратами (атровент) следует проводить при синдроме крупа в первые 12 часов от начала заболевания, при крупе у детей раннего возраста, а также в сочетании с аэрозольными гормональными ингаляторами при крупе со стенозом гортани I - III степени любого генеза.

Важным компонентом лечения, нормализующим функции дыхания, является санация дыхательных путей с помощью муколитических (секретолитических) средств.

Аэрозольной терапии придается большое значение в связи с ее многообразным положительным воздействием на слизистую оболочку респираторного тракта: противоотечным, противовоспалительным, сосудосуживающим, спазмолитическим. Кроме того, ингаляция оказывает и увлажняющее воздействие, препятствуя высыханию слизи верхних дыхательных путей, улучшая дренажную функцию мерцательного эпителия и способствуя эвакуации отделяемого из дыхательных путей. С этой целью могут использоваться противоотечные смеси, в состав которых входят нафтизин, адреналин, эуфиллин, гидрокортизон на основе слабощелочных растворов. Для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используются ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин), муколитические средства (АЦЦ, террилитин).

У детей с повышенной нервной возбудимостью и при выраженном нейротоксикозе в терапевтические мероприятия включают нейролептики: аминазин, дроперидол, диазепам (седуксен).

Токсический синдром. Токсический синдром (острый инфекционный токсикоз, нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия) характерен для начального периода заболевания и имеет ряд фаз. Переход из одной фазы в другую наблюдается у детей, не получивших необходимого лечения, однако во многих случаях развитие токсикоза самопроизвольно останавливается на той или иной фазе.

Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, отказывается от еды, беспокоен, бледен с «синевой» под глазами. У него нарушается сон, появляется или учащается срыгивание вплоть до «беспричинной» рвоты. При осмотре выявляются тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подергивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм.

Фаза ирритации. Появляются ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39,0-40,0⁰С; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Неврологическая симптоматика усиливается: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги; характерны симптомы менингизма.

Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия, возможны признаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ.

Фаза глубокой комы (II-III степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагирует на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыхание, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рисунок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыхания.

Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была изменена. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого могут выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс), шок.

Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, нарушение работы других органов.

Лечение токсикоза. Базисная патогенетическая терапия токсикоза состоит в применении средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего - катехоламинов, обусловливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной фазе токсикоза - нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литической смеси. В тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий α-адренолитическим, нейролептическим, анальгезирующим, противосудорожным и противорвотным эффектами, и дофамин (допамин), обладающий противоположным норадреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).

При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих правил:

• литическую смесь немедленно вводят в период ирритации при гипертермическом синдроме;

• если имеются признаки нарушения гемодинамики, гипотонии, шока, то адренолитики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии;

• учитывают эффект от каждой разовой дозы отдельного препарата или литической смеси; интервалы между введениями зависят от динамики состояния ребенка;

• длительность нейровегетативной блокады должна быть минимально короткой.

Для инфузий используется 20% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг с добавлением необходимой дозы инсулина, кокарбоксилазы, строфантина, препаратов калия, а также 10-20% раствор альбумина (10 мл/кг), свежезамороженной плазмы при наличии геморрагического синдрома, реополиглюкина, реоглюмана. Применяется также метод форсированного диуреза с назначением лазикса в дозе 1-2 мг кг в конце капельницы.

При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены гормональной терапии, реже - при инфицировании новым вирусом в течении 2-3 недель после предшествующей ОРЗ - в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глюкокортикоиды парентерально (ограничиваясь 1-2 инъекциями до улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона.

Наряду с нейровегетативной защитой проводят посиндромную интенсивную терапию; противосудорожную, ДВС-синдрома, отека мозга и др.

Препараты, применяемые при токсикозе:

• дроперидол: разовая доза - 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% раствора);

• дофамин (допамин): только в/в, оптимальная доза 3-5 мкг/кг в 1 мин.