5 Курс.

6-е занятие

Вывихи ключицы.

Классификация

• вывих акромиального конца ключицы

• вывих стернального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих– 1. разрыв ключично-клювовидной связки и 2. ключично- акромиальной связки

Подвывих– разрыв только ключично- акромиальной связки

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

• Общие признаки повреждения +

• Вынужденное положение руки: она приведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

• Ступенеобразная деформация надплечья;

• Симптом «клавиши» (пружинящего сопротивления).

Лечение.

Подвывих – консервативно – гипсовая повязка с пелотом или операция;

Вывих – только оперативно: пластическое восстановление поврежденных связок.

Вывихи плеча.

Классификация.

• Передний (самый частый)

• Задний

• Подмышечный

Передний вывихи плеча

Механизм травмы.Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

• Общие признаки повреждения +

• Вынужденное положение руки: она отведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

• Западение дельтовидной мышцы

• Выстояние акромиального отростка лопатки

• Головка плеча пальпируется по передней поверхности грудной клетки на уровне сустава или чуть выше

• Относительное укорочение руки

• Симптом пружинящего сопротивления: если поврежденной руке пассивно придать «0»-положение в плечевом суставе (руку привести к туловищу), то она занимает это положение. Как только руки врача перестают воздействовать на плечо (убрать руки с плеча) – рука снова занимает вынужденное положение

Лечение. Одномоментное устранение вывиха

• по Кохеру (если необходимо выиграть в силе, но нет переломо-выиха и больной не старого или пожилого возраста),

• Дженелидзе (при массовом постеплении больных с данной патологией),

• Мухину-Мота (при переломо-вывихах плече, у лиц пожилого и старческого возраста).

• Фиксация повязкой дезо 3 недели (в течение этого времени формируется соединительнотканный рубец капсулы, достаточный для функции).

26.Вывихи предплечья.

По направлению смещения предплечья по отношению к плечу:

Классификация.	Механизм травмы.
Передние	Падение на разогнутую руку
Задние (наиболее частые)	Падение на согнутую руку, на локтевой сустав

Клинические симптомы	Задний	Передний
конечность согнута в локтевом суставе под углом	45°	полное разгибание - 0°
предплечье	-	удлинено и супинировано
Локтевой отросток	выступает кзади	не пальпируется
Линия Маркса	не меняется	не меняется
локтевой отросток	смещен кзади от линии Гютера	не пальпируется
После репозиции руку фиксируют задней гипсовой шиной	сгибание в локтевом суставе 90°, лучше - 135°	сгибание в локтевом суставе 45°-35°
сопутствующим повреждением вывихов предплечья	повреждение локтевого нерва.	повреждение локтевого нерва.

Лечение.

1. одномоментное устранение вывиха

2. фиксация гипсовой повязкой 5-7 дней (для предупреждения контрактуры)

Пронационный подвывих головки луча.

Механизм повреждения. Пострадавшая рук ребенка 2-4 лет во время её резкого потягивания за кисть находилась в положении пронации предплечья. (Чаще всего травму наносит мать своему ребенку, который заупрямился и не хочет идти – резкий рывок за руку ребенка приводит к травме локтевого сустава

Клиника. Ребенок возбужден. Плачет (мать – то же). Беспокоят боли в локтевом суставе, который внеше не изменен. Рука в «0»-положении в локтевом суставе, пронирована. Пронационно-супинационные движения отсутствуют. На рентгенограмме патология не выявляется.

Лечение. Одномоментное устранение подвывиха головки луча: 1-й палец кисти врач устанавливает в область проекции головки луча в локтевом сгибе (по лучевой стороне). Второй рукой захватывает кисть ребенка, как для рукопожатия. Постепенно выводя предплечье в положение супинации - одновременно рука больного сгибается в локтевом суставе до угла 90°.

Внешняя иммобилизация после устранения подвывиха не применяется. Ребенок здоров, если после рукодействий врача объем движений в локтевом суставе соответствует норме.

Вывих бедра.

Вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Классификация

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм травмы.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Клиника

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления (симптом «поршня»): укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление.

После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

7-е занятие

Повреждения таза

Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматологических больных. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Классификация А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы

2. Переломы без нарушения непре­рывности тазового кольца

3. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца:

4. Переломы вертлужной

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена

• травматическим шоком;

• массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров);

• повреждением внутренних органов таза.

Это затрудняет диагностику.

Симптоматика

• Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

• При пальпации доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

• положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

Двойной перелом лонной кости. Перелом седалищной кости	Вертикальный перелом крестца. Отрыв лонной кости от симфиза. Перелом седалищной кости. Мочевой пузырь деформирован гематомой от перелома крестца

• положительный симп­том Ларрея: боль возникает при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

• нарушение опороспособности конечностей.

• симптом "прилипшей пятки".

• укорочение конечности при «отрывах полтаза» со смещением. Величина его определяется измерением расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см квнутри от передне-верхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягу­шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Продолжительность 6-8 недель, больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель.

Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Центральный вывих бедра (перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза).

Основным методом лечения явля­ется применение двойного вытяжения:

1. по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

2. по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмирован­ную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы

• отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче.

• постепенное развитие мочевой инфильтрации тазового дна: жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза, припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39 и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения

встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, из уретры выделяется кровь или вокруг нее – следы засохшей крови. Катетеризация в этих случаях противопоказана.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мочи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия.

Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.