Осложненные повреждения
К наиболее тяжелым видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.
Клиническиэто проявляется наличием очаговой симптоматики со стороны спинного мозга и некоторыми симптомами, описанными выше.
Определение типа нарушения целостности спинного мозга (неоходима только врачу специалисту-вертебрологу) довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок.
Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.
Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:
сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;
сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;
наличие позывов на мочеиспускание.
Уточняется диагноз повреждения позвоночника рентгенологически.
Нередкой ошибкой, начинающих свою практику, врачей является отсутствие знаний рентгенологических признаков повреждения позвоночника.
Рентгенологические признакиперелома трубчатых костей (наличие линии перелома и смещения отломков) характерны только дляперелома поперечного отростка в передне-задней проекции и дляперелома остистого отростка– в боковой. Остальные, более тяжелые повреждения имеют свои «неповторимые» признаки:
|
|
|
|
|
Отрыв дужки L2 |
Компрессионный нестабильный перелом тела Th12 (переднее-задняя проекция) |
Компрессионный нестабильный перелом тела Th12(боковая проекция) |
При переломе(отрыве) дужек только в переднее-задней проекции выявляется отсутствие тени основания дужек и остистого отростка.
Компрессия тела позвонка характеризуется
Переднее-задняя проекциям – снижение высоты тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии. Если высота тела позвонка снизилась более чем на 1/3, то такой перелом относится к нестабильным (разрушено все тело позвонка и при неумелом оказании помощи пострадавшему может перейти в осложненное повреждение).
Боковая проекция – клиновидная деформация тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии.
При нестабильных и осложенных переломах шейного отдела с разрывом заднего опорного комплекса (вывихи и подвывихи) на рентгенограмме в боковой проекции выявляются:
Ступенеобразная деформация между телами позвонков;
Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночника;
Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.
|
|
|
|
Подвывих С4* |
Подвывих С5** |
*Диагноз «Вывих (подвывих)» устанавливается по позвонку, расположенному ближе к голове от места повреждения.
**При «незначительной» ступенеобразной деформации в результате травмы и четко выявляемых других рентгенологических признаках для установления сегмента повреждения необходимо во вновь образованной дуге позвоночника найти самую выстоящую точку – это и будет место повреждения.
Лечение
Первая помощь
Фиксировать шейный отдел позвоночника жестким ортезом. Пострадавшим в ДТП это необходимо произвести до извлеченияих из транспортного средства!!!
Бережно!!!уложить на жесткие носилки (со щитом) на спину. При отсутствии таковых – допустимо уложить пострадавшего на живот (при повреждении грудного или поясничного отдела) с валиком под грудную клетку, достигнув небольшого переразгибания в поясничном отделе.
Введение наркотических средств, как правило, не требуется.
Немедленная доставка пострадавшего в специализированное отделение, т.к. если ему требуется операция по декомпрессии спинного мозга, то она должна быть проведена в ближайшие 3 часа после травмы – до гибели корешков спинного мозга.
Специализированное лечение
В лечении повреждений позвоночника основными задачамиявляются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.
Фиксационный метод показан (торако-краниальная гипсовая повязка при повреждениях шейного отдела или гипсовый корсет - при повреждениях грудо-поясничного отдела):
при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата;
при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;
при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;
в дополнение к экстензионному и оперативному методам.
Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.
При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.
экстензионный метод применяют при
стабильных и нестабильных переломах со смещением;
переломо-вывихах и вывихах тел позвонков.
Вытяжение предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков.
Больного укладывают на жесткую постель (со щитом).
При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится за теменные бугры или петлей Глиссона.
При повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины на наклонной плоскости.
При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.
1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.
2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.
3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.
4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время.
Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.
После окончания иммобилизации или лечения методом вытяжения больному проводят восстановительный курс ЛФК и физиотерапевтического лечения.
Показаниями для оперативного метода лечения являются:
нарастание неврологической симптоматики;
блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;
отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;
нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.