4. Определение объема движений в суставах:

Сустав и вид движений	Правый (или больной)	Левый (или здоровый)
Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		180/0/60 180/0/0 90/0/90
Локтевой: Разг./сгиб.		5/0/150
Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв.		70/0/80 20/0/30
Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		5/0/130 50/0/0 50/0/50
Коленный: Разг./сгиб.		5/0/140
Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан.		30/0/30

Резюме:Выявлено________ в суставе.

5. Мышечная сила:

Поврежденной конечности

5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова

4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена

3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе

1 бал – полный паралич

6. Функция:

7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).

8. Дополнительные методы исследования:

• Описание R-граммы

Например:«На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».

9. Диф. диагноз(описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).

10. Лечение:План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

12. Эпикриз– краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара.

2-е занятие

29.Переломы ключицы.

Механизм травмы – прямой удар по ключице или падение на руку, отведенную в плечевом суставе и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах. У новорожденных – при оказании ручного пособия в родах, в период изгнания плода при преждевременном рождении ручек.

Механогенез смещения отломков.

центральный отломок – кверху, кзади (кивательная мышца);

периферический отломок– книзу, кпереди (большая грудная мышца, тяжесть руки).

Клиника.

• Вынужденное положение головы и руки (голова наклонена в сторону имеющегося повреждения, рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

• Боль в надплечье

• Отек (над- и подключичные ямки сглажены)

• Деформация (у детей – угловая ключицы, у взрослых – анатомическое укорочение надплечья)

• Патологическая подвижность в зоне повреждения кости;

• Крепитация отломков при патологических движениях.

• Функции руки нарушена

Рентгенологические признаки:

• Наличие линии перелома;

• Смещение отломков (при полных переломах).

Лечение.

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков (под наркозо плечи разводятся и приподнимаются), фиксация 8-образной повязкой или кольцами Дельбе на 2-2,5 месяца.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные повреждением подключичных сосудов и нервов;

3. оскольчатые, если один из осколков стоит перпендикулярно к Iребру и угрожает повреждением подключичных сосудов и нервов;

4. Невправимые переломы;

5. Не удерживаемые переломы;

Переломы хирургической шейки плеча

Виды перелома	Механизм травмы. Падение на руку в положении	Смещение отломков под углом, открытым	Направление смещения периферического отломка	Положение руки в гипсовой повязке после устранения смещения отломков
1.абдукционный	отведения в плечевом суставе	кнаружи	медиально	Шина по Волковичу с приведением плеча
2.аддукционный	приведения в плечевом суставе	внутри	латерально	Торако-брахиальная циркулярная повязка с отведением плеча до угла 90°
3. вколоченный	в нейтральном положении	нет	внедряется в центральный отломок	Повязка Дезо

Клиника

• Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу при аддукционном переломе и отведена – при абдукционном, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

• Боль в «плечевом суставе»

• Патологическая подвижность и крепитация отломков не выявляются

• Функции руки нарушена

Рентгенологическаядиагностика:

А. абдукционный перелом хирур- гической шей- ки плеча

Б. аддукционный перелом хирур- гической шей- ки плеча

Лечение.

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация повязкой в положении, соответствующем виду перелома (см. выше) на 2-2,5 месяца.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные

4. Невправимые переломы;

5. Не удерживаемые переломы.

Переломы диафиза плеча

Классификацияпо локализации – переломы в в/3, в с/3, н/3.

Механизм травмы. Прямая травма или падение на руку.

Механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи.

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Клиника.

• Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

• Боль в плече

• Патологическая подвижность в зоне перелома

• крепитация отломков

• анатомическое укорочение плеча

• Функции руки нарушена

Рентгенологическая диагностика. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения

Лечение

Без смещения отломков – торако-брахиальная гипсовая повязка. Рука в повязке находится в среднефизиологическом положении

Со смещением отломков– скелетное вытяжение за локтевой отросток. Груз по оси – 2-5кг. Продолжительность - 4 недели.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные (повреждение лучевого нерва при переломах в н/3 диафиза)

3. Интерпозиция мягких тканей (отсутствие крепитации)

4. Невправимые переломы методом скелетного вытяжения.

Надмыщелковые переломы плеча.

Виды перелома	Механизм травмы: падение на	Смещение периферического отломка	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома	Положение руки в гипсовой повязке
1. разгибательный	разогнутую руку	кзади – кверху	кзади	спереди снизу – кверху кзади	сгибание в локтевом суставе под острым углом
2. сгибательный	согнутую руку в локтевом суставе	книзу - кпереди	кпереди	сзади снизу - кверху кпереди

Клиника

При разгибательных переломах

• Рука в локтевом суставе разогнута под углом 30—50°.

• Предплечье укорочено

• Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение

• Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

• Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов характерно

• кажущееся удлинение пред­плечья

• сгибание в локтевом суставе под прямым углом

• симптом «удвоения ло­ктевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка

• Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

• Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Рентген диагностика

Разгибательный надмыщелковый перелом без ротационного смещения	Разгибательныйнадмыщелковый переломс ротационным смещением	Сгибательныйнадмыщелковый перелом без ротационного смещения

P.S. Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции.

Лечение

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного.

При безуспешной репозиции – возможно скелетное вытяжение

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные повреждением сосудов, нервов;

4. Невправимые переломы;

5. Не удерживаемые переломы.

Осложнения

Острая артериальная недостаточностьиз-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики.

Необходимо – снять гипсовую повязку, восстановить кровоток. Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая контрактура Фолькмана.

3-е занятие

Переломы локтевого отростка

Возникают при падении на локтевой отросток или при прямом ударе по локтю.

Клиника

• болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. разгибание предплечья невозможно или затруднено

• гемартроз

• при отрывных переломах пальпаторно определяется щель между отломками и усиление боли

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома.

Наилучшая проекция— боковая при согнутом до 90° локтевом суставе.

Лечение

Первая помощь

• иммобилизации конечности шиной при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°,

• применение анальгетиков

• придание конечности приподнятого положения.

Специализированное лечение

Переломы без смещения лечатся консервативно фиксационным методом - гипсовой шиной, локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении.

• Движения пальцев нужно начинать с первых дней.

• Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней

• Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещениемотломков 5мм и более (отрывные переломы) и открытых переломах показана операция - открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез.

Переломы головки и шейки луча

Возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле­ча.

Клиника

рука полусогнута в локтевом суставе

предплечье пронировано

гемартроз

резко болезненны и ограничены супинация и пронация

активное сгибание и разгиба­ние возможно

усиление боли при пальпации

Диагноз уточняется рен­тгенологически. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение

При переломах без смещения в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 3 - 5 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.

У взрослых при оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное удаление свободно лежащих фрагментов с резекцией оставшейся части головки.

У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы диафиза костей предплечья

Уровень перелома (классификация)	смещение центрального отломка	смещение периферического отломка	Положение предплечья в гипсовой повязке
верхняя треть	супинирован m.bicepsbrachii	пронирован m. pronator teres	супинация
средняя треть	ротационного смещения нет	ротационного смещения нет	среднее положение между пронацией и супинацией
нижняя треть	пронирован максимально m. pronator teres	пронирован минимально m. pronator qadratus	пронация

Переломы костей диафиза предплечья возникают чаще всего при воздействии прямой травмы и возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При непрямой травме (падение на разогнутую руку) возникают косые переломы обеих костей на разных уровнях диафиза или При - изолированные переломы одной из костей предплечья. У детей - неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» с угловым смещением.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным (см. таблицу).

Клиника

Симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций: сомнительные и достоверные.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь

• введе­ние наркотических средств

• фиксация конечности транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти

• доставить пострадавшего в стационар.

Лечение

• переломы без смещения - цирку­лярная гипсовая повязка от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома

• переломы со смещением – одномоментная ручная репозиция + гипсовая повязка (см. табл.).

• иммобилизация гипсовой повязкой у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца

• средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Оперативное лечение - по показаниям (см. выше).

Переломы луча в типичном месте

Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча в эпиметафиз, из губчатой кости и тонким кортикальным слоем.

Вид перелома	механизм травмы	направление смещения периферического отломка	смещение под углом, открытым	направление линии перелома (на рентгенограмме кист вверху)	поврерхность предплечья с которой укладывается гипсовая шина после репозиции
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса)	падение на разогнутую кисть	в тыльную сторону	в тыльную сторону	с ладонной поверхности сверху, в тыльную сторону книзу	тыльная
Тип П(флексионный, сгибательный, Смита)	падение на согнутую кисть	в ладонную сторону	в ладонную сторону	с тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу	ладонная

Клиника

• боли умеренные

• ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли

• штыкообразная или "вилкообразная" деформация

• отклонением кисти в лучевую сторону

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Перелом луча в типичном месте типаКолеса.

(ладонная сторона определяется по Iпальцу, который на боковой проекции -

с ладонной стороны

Первая помощь

• введении обез­боливающих средств

• фиксации транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментное вправление отломков с фиксацией гипсовой шиной. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели.

У детей иммобилизация продолжается 10-15 дней.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации.

Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Переломы ладьевидной кости кисти

Механизм травмы–

падение с упором на ладонь

прямой удар по ладони

удар кула­ком о твердый предмет.

Клиника

• в области "анатомической табакерки":

1. припухлость

2. болезненность

• болезненна нагрузка по оси I-П пальцев

• ограничены движения в лучезапястном суставе в тыльно-лучевую сторону

• слабость при захвате предметов ру­кой

• невозможность полного сжатия кисти в кулак

Рентгенограммыделать в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой. В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение основной метод лечения - циркулярная гипсовая повязка в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, I палец в положении отведения фиксируется до ногтевой фаланги Длительность иммобилизации в среднем от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.