Повреждение сухожилий пальцев

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые - разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

Клиникаповреждения сухожилия сгибателей пальца ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см.

• Палец при повреждении сухожилий сгибателей занимает вынужденное положение – разгибание во всех межфаланговых суставах.

• Рана на ладонной поверхности пальца

• При повреждении сухожилия глубоко­госгибателя отсутствие сгибания ногтевой фаланги.

• При повреждении глубокого и поверхностногосгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги.

• При повреждении по­верхностногосгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

• активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц.

Лечениеповреждений сухожилийсгибателей пальцевкисти всегда оперативное – первичная хирургическая обработка раны и шов поврежденного сухожилия.

При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику, не­обходимо произвести хирургическую обработку раны для предупреждения развития гнойной инфекции.

В литературе имеется описание бо­лее 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восста­новления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибате­лей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Первичный сухожильный шов противопоказан, если рана кисти получена

• при разделке сырого мяса

• при вскрытии мясных консервов

Клиникаповреждения сухожилия разгибателей пальца

• поврежденный палец занимает вынужденное положение сгибания во всех межфаланговых суставах

• рана на тыльной поверхности пальца

• повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией:

В 1 зонена уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.

Во 2 зонеповреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура).

В 3 и 4 зонахповреждение проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Лечениеповрежденийтыльного апоневрозапальцевкисти

После повреждения концы тыльного апоневроза не расходятся на большое расстояние. Это позволяет применить консервативный фиксационный метод лечения при закрытых повреждениях.

Повреждение в 1 зоне- палец фиксируется при сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах (положение “писчее перо”), на срок 4-5 недель.

Во 2 зонегипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель.

Оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонахвыполняется шов апоневроза с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

4-е занятие