4 Курс 1-е занятие

Схема истории болезни

Больного с травмой опорно-двигательного аппарата

Титульный лист

МЗ РБ

БГМУ

Кафедра травматологии и ортопедии

(зав. кафедрой доц. А.В.МАРТИНОВИЧ)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО ___________________________

Диагноз:________________________________

Куратор: студент № группы

ФИО

Преподаватель: ФИО

2-я стр.

Паспортная часть(без сокращений и литинской транскрипции);

3-я стр. и т. д.

Жалобы больного(при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует):

• Характеристика болевого синдрома;

• Деформация поврежденного сегмента;

• Нарушение функции поврежденной конечности;

История заболевания:

• Время получения травмы.

• Дата получения травмы.

• Обстоятельства случая,

• Механизм травмы,

• Оказанная помощи:

На догоспитальном этапе;

Приемном покое, лечебном отделении (до дня курации

в тезисном изложении).

Анамнез жизни

Объективный статус

по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр формата А4.)

Местное проявление болезни:

1. Осмотр

• Положение больного и поврежденной конечности (активное, пассивное, вынужденное)

• Оси конечностей.В истории болезни это выглядит примерно так: «Ось верхней конечности - это прямая ровная линия, соединяющая средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит наIIIпалец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника иI-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин».

• Описание признаков воздействия внешнего насилия;

• Описание:

1. Раны(Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными узловыми швами, размером 20см. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет раны. Последняя закрыта повязкой»).

2. Гипсовой повязки(Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°, голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не нарушены».)

3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Белера в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера, проведенная за бугристость большеберцовой кости, зактеплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа у спицы спокойна. Отделяемого нет.»)

4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. « кольца находятся в верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно, стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого нет.»)

2. Пальпация

• Местная температура;

• Болевые точки;

• Линии и геометрические фигуры на конечностях (описываются только те, которые необходимы для данной патологии);

3. Измерение длины конечностей и их сегментов

Конечность, сегмент	правая (см.)	левая (см.)
ВК(от вершины акромиального отростка лопатки до кончикаIIIпальца кисти в положении пронации предплечья) Плечо(от вершины акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча) Предплечье(от верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка локтевой кости)
НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки) Бедро(от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) Голень(от щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки)

РЕЗЮМЕ:Выявлено_______ на ___см.