Кафедра общей хирургии

Общая хирургия

Учебно-методическое пособие

Под ред. Г.П.Рычагова и В.Е Кременя

Тема занятия: ВВОДНОЕ ЗАНЯТИЕ. ЗНАКОМСТВО С КЛИНИКОЙ

4.4. Блок информации

1) Введение в хирургию: хирургия - слово греческого происхождения (хи­рург - рука, эрго - работа, действие) - рукодействие. Хирургия — раздел меди­цины, изучающий заболевания и травмы человека, использующий для их лече­ния оперативные и консервативные методы. Хирургия использует все совре­менные методы лечения.

2) Задача общей хирургии — изучение общих вопросов хирургии (асеп­тика и антисептика, кровотечение, методы гемостаза и компенсации кровопоте-ри, хирургическая инфекция, травмы и др.), что является основой для дальней­шего изучения хирургических болезней.

3) История мировой хирургии: хирургия древности (Гиппократ, Цельс, Гален, Абу Али Ибн-Сина, Везалий, Гарвей, Н.И. Пирогов, И.В. Буяльский, Н.В. Склифосовский, А.В. Вишневский, СИ. Федоров, Б.В. Петровский, С.С. Юдин, Н.Н. Петров, Н.Н. Малиновский, В.И. Шумаков).

4) История белорусской хирургии: (К.И. Грум-Гржимайло, О.О. Федоро­вич, Л.Н. Шапиро, М.Н. Шапиро, Л.А. Малиновский, A.M. Долгов, ВО. Мар-зон, Е.В. Клумов, М.П. Соколовский, СМ. Рубашов, Е.В. Корж, В.П. Матешук, А.Е. Монгейм, Н.Т. Петров, В.В. Бабук. RR KVinumi гт н Мчг-™_о ми Стельмашонок, Т.Е. Гнилорыбов, И.Б. Олешкевич, Л.В. Авдей, В.Г. Астапенко, Б.И. Клепацкий, СИ. Юпатов, Н.М. Янчур, И.Ф. Бородин, Л.И. Артишевский, А.В. Шотт, И.Н. Гришин и др.).

5) Кафедра общей хирургии: роль в научных разработках, подготовке врачебных кадров. Педагогический состав кафедры, клинические базы. Студен­ческий научный кружок.

6) Первое практическое занятие проводится в экскурсионном плане по больнице (хирургической клинике). Характеристика клинической базы: район обслуживания, связь с поликлиниками, количество коек, лечебные и диагно­стические подразделения.

7) Характеристика хирургических отделений: структура, медперсонал, функциональные помещения (операционный блок, перевязочная, ординатор­ская, палаты, столовая, хозяйственные комнаты), оборудование палат и перевязочных, санитарно-гигиенические нормы, санэпидрежим, контингент больных, сортировка по палатам, распорядок дня, сестринские посты, питание больных.

8) Основы медицинской этики и деонтологии. Медицинская (врачебная) этика — свод нравственных и моральных качеств медицинского работника, ко­торые определяют его личность как человека и врача, характеризует истинность его призвания служить больному человеку и обществу. Врачебная этика вклю­чает в себя понятия о врачебном долге и врачебной тайне. Деонтология (деон — должное) — наука о должном поведении медработников на различных уровнях: врач - больной, врач -родственники больного, студент - больной, студент -медсестра и т.д. Этика — теория,-деонтология - практика.

Тема занятия: ДЕСМУРГИЯ. МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ

II. ЦЕЛЬ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

На основании знаний по анатомии и физиологии человека, а также приоб­ретенных на практическом занятии, УМЕТЬ:

1) наложить бинтовые повязки на голову: крестообразную на затылок, «чепец», шапочку Гиппократа, «уздечку» в двух модификациях, на один глаз и оба глаза, «неаполитанскую шапочку», возвращающуюся на волосистую часть головы;

2) наложить бинтовые повязки на шею и грудную клетку: круговую, кре­стообразную, на одну и обе молочные железы, подмышечную область;

3) наложить бинтовые повязки на верхний плечевой пояс: Дезо, Вельпо, колосовидную на область плечевого сустава, черепашью на локтевой сустав, спиральную на плечо и предплечье, крестообразную на один и все пальцы кис­ти;

4) наложить круговую бинтовую повязку на живот;

5) наложить бинтовые повязки на нижнюю конечность: колосовидную, спиральную, черепашью, крестообразную, возвращающуюся;

6) наложить косыночные повязки на волосистую часть головы и верхнюю конечность;

7) наложить повязку трубчатым и эластичным сетчатым бинтом;

8) наложить липкопластырную повязку;

9) наложить клеевую повязку;

10) наложить пращевидные повяздш на подбородок, нос, лобную и темен­ную области;

11) наложить Т-образную повязку на промежность.

4.1. Цели самоподготовки

В результате самостоятельной подготовки вы должны знать:

1) классификацию повязок;

2) классификацию мягких повязок;

3) характеристику перевязочного материала;

4) правила наложения мягких повязок;

5) ошибки и опасности при наложении мягких повязок;

6) способы наложения мягких повязок на различные области тела.

4. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. Учеб. пособие. — Мн.: Выш. шк., — 1998. - 461 с. «от и до».

Десмургия (от греческого desmos — связь, соединение, скрепление; ergon — работа, действие) — раздел хирургии, разрабатывающий методы примене­ния и технику наложения повязок в целях защиты ран, патологически изменен­ных тканей от воздействия внешней среды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК

I. По характеру используемого материала:

1) мягкие;

2) отвердевающие;

3) жесткие;

II. По назначению:

1) укрепляющие:

а) защитные;

б) лекарственные;

2) давящие (гемостатические);

3) повязки с вытяжением:

а) транспортные;

б) лечебные;

4) иммобилизирующие:

а) транспортные;

б) лечебные;

5) корригирующие.

Ш. По способу закрепления перевязочного материала:

1) лейкопластырные;

2) клеевые;

3) косыночные;

4) пращевидные;

5) Т-образные;

6) бинтовые;

7) повязки трикотажным трубчатым бинтом;

8) повязки эластичным трубчатым бинтом;

9) суспензории;

IV. По типу бинтования:

1) круговая или циркулярная;

2) спиральная;

3) ползучая или змеевидная;

4) перекрещивающаяся, крестообразная или восьмиобразная;

5) колосовидная:

а) восходящая;

б) нисходящая;

6) черепашья:

а) сходящаяся;

б) расходящаяся;

7) возвоашаюгпяяг-а

Лейкопластырные повязки — перевязочный материал на руке удерживается полосками липкого пластыря. При этом полоски

последнего с краев наложен­ного на руку перевязочного материала переходят на кожу с той и другой сторо­ны повязки, плотно приклеиваются к ней и таким образом удерживают повязку на ране. Клеевые повязки

Колподийная повязка. Рану закрывают марлевой салфеткой. На нее накла­дывают развернутую марлевую салфетку. Свободные края последней, приле­гающие к коже, смачивают коллодием. При застывании коллодия края салфет­ки прочно фиксируются к коже и удерживают перевязочный материал.

Клеоловая повязка. Палочкой, смоченной клеолом, смазывают кожу вокруг наложенной на рану марлевой салфетки и выжидают 1-2 мин для подсыхания клеола. Другую расправленную и натянутую марлевую салфетку прижимают к

коже и приклеивают, закрывая при этом предварительно наложенную. Свобод­ные края салфетки подрезают ножницами.

Косыночные повязки — наиболее часто применяют при оказании первой ме­дицинской помощи, так как они просты, быстро накладываются и изготавлива­ются из общедоступного материала (носовой платок, пеленка, марля и т.д.). Обычно применяют треугольную косынку, которая может быть использована в экстремальной ситуации для наложения повязок на любую часть тела. Если ко­сынку свернуть, начиная от вершины, в полоску шириной 5-8 см, то получится перевязочный материал, напоминающий по внешнему виду галстук. Повязки, наложенные свернутой таким образом косынкой, называют галстучными. Пращевидные повязки. Пращевидную повязку делают из длинной полоски марли или бинта, оба конца которого надрезают в продольном направлении на ровном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины бинта. Повязка имеет вид пращи, от чего она и получила название. У этой повязки образуется четыре конца, а средняя часть предназначена для прикрытия участка поврежде­ния поверх перевязочного материала и для закрепления последнего. Пращевид­ную повязку накладывают на подбородок, нос, лобную и теменную области го­ловы, реже на другие области при недостатке перевязочного материала. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметично поврежденное место и явля­ется непрочной.

Т-образная повязка — состоит из полоски марли, бинта, материи, к середине которой пришит конец другой полоски или же из полоски материи, через сере­дину которой перекинута другая полоска. Удобнее всего эту повязку применять для фиксации перевязочного материала на промежности.

Бинтовые повязки с целью закрепления перевязочного материала применяют­ся наиболее часто, особенно при оказании первой медицинской помощи. Бинтовая повязка состоит из следующих этапов:

1) фиксация начальной части бинта;

2) наложение собственно ходов повязки;

3)закрепление повязки.

Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреолять оин-ты соответствующей ширины. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12 см, для головы — 6-8 см, для кисти и пальцев — 4-6 см.

Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы больной на­ходился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна для бинтования со всех сторон. Обязательное условие — наложение повязки в лежачем положении больного (исключение составляют мелкие повреждения) для предупреждения развития обморока, коллапса, шока. Бинтуемой части тела, конечности, особенно если повязка накладывается на длительный срок, необхо­димо придать выгодное в функциональном отношении положение. Чтобы про­цесс наложения повязки и сама повязка не причиняли боли и других неприят­ных ощущений, бинтующий должен стоять лицом к пациенту и наблюдать за его состоянием для исключения ненужного травматизма. Лучше всего накладывать повязку при расположении бинтуемого участка тела на уровне нижней части груди бинтующего.

Бинтование следует начинать с периферии, продвигаясь в проксимальном направлении. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта в левой. Бинт располагают слева направо спинкой по бинтуемой поверхности, не отрывая рук от последней и не растягивая бинт по воздуху. Бинт должен катиться гладко, края его не должны отставать и образовывать «карманы». Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Каждый оборот бинта прикрывает предыдущий на 1/2 или 2/3 ширины. Если бинт израсходован, то под его конец подкладывают начало нового и укрепляют круговым ходом, а затем бинтование продолжают.

Для закрепления повязки после окончания бинтования конец бинта надрывают или надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца перекрещивают друг с другом и завязывают, причем ни перекрещивание, ни узел не должны ло­житься на раневую или опорную поверхность тела. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или закалывают на конце булавкой.

По окончании бинтования надо проверить правильность наложения повяз­ки, чтобы она хорошо закрывала пораженную поверхность и в то же время не вызывала нарушения кровообращения и не мешала движениям.

Снимают повязку либо разрезав ее, начиная вдали от поврежденного уча­стка, либо с противоположной стороны от раны. Иногда при снятии повязки бинт размачивают, собирая его в ком, переходящий из руки в руку на близком расстоянии от раны.

Повязки трикотажным трубчатым бинтом. Трубчатый трикотажный бинт изготавливают из крученых вискозных нитей. Он хорошо растягивается в дли­ну и по диаметру хорошо фиксирует перевязочный материал. Его применяют также для изготовления мягких валиков и подушечек, эластичных и быстроот-вердевающих повязок, фиксации гипсовых шин.

Для наложения циркулярной повязки трубчатым трикотажным медицин­ским бинтом от рулона отрезают кусок бинта в 2-3 раза длиннее бинтуемого участка. Ьинт сооирают гармошкой и в несколько растянутом виде надевают на поврежденную конечность. Свободный конец бинта удерживают дистапьнее салфетки, накрывающей рану. Рукав бинта натягивают на пораженный участок на 3-4 см выше края салфетки (продольный ход бинта). Затем рукав перегибают и натягивают в обратном направлении на 3-4 см ниже салфетки. Такие иро-дольные ходы трубчатого трикотажного бинта можно закрепить после перегиба одним или двумя спиральными ходами марлевого бинта, которые обеспечива­ют плотное прилегание повязки к телу.

Повязки эластичным трубчатым бинтом. Эластичный трубчатый медицин­ский бинт изготавливают из хлопчатобумажной крученой хордовой пряжи и латексной нити, обвитой капроновой нитью. Благодаря сетчатой структуре он обеспечивает благоприятные условия для аэрации пораженного участка.

Для наложения повязки от рулона сетчатогтрубчатого бинта необходимой ширины отворачивают конец, внутрь бинта проводят кисти (пальцы), обращен-

11

чг. пястягивают бинт и надевают его на

ные друг к другу ладонной поверхностью, раст ^ _{извлекают} „

участок тела над перевязочным материало^^т ^ Наложенный

бинт отрезают. Повязка может быть наложенав ^ _и

сетчато-трубчатыи эластичный бинт равномери" •- г vj

надежно удерживает перевязочный материал.

Тема занятия: ДЕСМУРГИЯ. НЕПОДВИЖНЫЕ ПОВЯЗКИ

4.4. Блок информации

Иммобилизация (от латин. immobilis — неподвижный) — создание не подвижности при различных повреждениях и заболеваниях. Иммобилизация которая осуществляется на период транспортировки пострадавшего или боль­ного в лечебное учреждение, называется транспортной.

Транспортная иммобилизация предусматривает:

1) обезболивание и предупреждение развития травматического шока-

2) предупреждение возможности превращения закрытого перелома в от­крытый;

4) предупреждение возможности первичного и вторичного кровотечения-

5) предупреждение дополнительной травматизации окружающих тканей-'

6) улучшение кровоснабжения поврежденных тканей-

7) создание условий для более благоприятного клинического течения травмы или патологического процесса и более полного восстановления функ-

Показания к транспортной иммобилизации:

1) переломы костей;

2) повреждения суставов;

3) повреждения крупных сосудов и нервов;

4) обширные повреждения мягких тканей;

5) синдром длительного сдавления;

6) раны, зараженные токсическими и радиоактивными веществами;

7) обширные воспалительные процессы;

8) обширные отморожения и ожоги;

9) близость раневого канала к крупным суставам и сосудисто-нервным пучкам.

Средства транспортной иммобилизации.

Основное средство транспортной иммобилизации — шина. Она должна.

1) создавать хорошую иммобилизацию;

2) быть прочной, портативной, легкой, конструктивно простой;

3) легко очищаться от грязи, допускать повторное использование;

4) быть рентгеноконтрастной;

5) быть пластичной, легко моделируемой;

6) позволять делать осмотр и перевязку зоны без снятия шины;

7) оставлять открытыми кисть и стопу для наблюдения за состоянием ко­нечности.

По принципу действия средства транспортной иммобилизации подразде­ляются на:

а) фиксационные;

б) экстензионные.

Наиболее признанные и распространенные средства транспортной иммо­билизации:

1) фанерная шина (А.М.Баранцевич, И.И.Куслик, 1932);

2) лестничная шина (Крамер, 1887);

3) транспортная шина для нижних конечностей Дитерихса (М.М. Дите-рихс, 1923);

4) шина транспортная пластмассовая;

5) шина медицинская пневмотическая (ШМП);

6) пластмассовая пращевидная шина;

7) носилки иммобилизирующие воздушные;

8) шины из поливика.

1) транспортная шина должна быть удобной для пострадавшего, не при­чинять ему дополнительных болевых ощущений;

2) при наличии показаний к транспортной иммобилизации она должна быть как можно более ранней;

3) одежда и обувь на пострадавшем не препятствуют транспортной иммо­билизации и служат мягкой прокладкой под шину. Накладывать повязку на ра­ну можно через окно, вырезанное в одежде;

4) перед транспортной иммобилизацией проводится обезболивание;

5) при наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до нало­жения шины;

6) при необходимости применения кровоостанавливающего жгута послед­ний накладывается на конечность до осуществления обездвиживания и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая'иммобилизации;

7) перед наложением шину необходимо предварительно отмоделировать под размер и форму поврежденной конечности;

8) шину нужно покрывать ватно-марлевыми прокладками для того, чтобы она не оказывала сильного давления на мягкие ткани, особенно в области кост­ных выступов, а также на крупные кровеносные сосуды и нервные стволы;

9) при переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежные с поврежденным сегментом ко­нечности;

10) конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы^антагонисты расслаблены в одинаковой сте­пени; /

11) надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологиче­ского и эластического сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции костных отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышеч­ному сокращению и частичная репозиция отломков;

12) транспортная шина прикрепляется бинтом. Последний должен плотно охватывать конечность, не вызывая в ней нарушения кровообращения;

13) при транспортной иммобилизации необходимо бережное отношение к поврежденной конечности во избежание нанесения дополнительной травмы. Желательно накладывать шину с помощниками, которые удерживают конеч­ность в нужном положении;

14) в зимнее время года травмированная конечность более подвержена от­морожению, чем здоровая, поэтому конечность с наложенной шиной необхо­димо утеплять;

15) при выполнении транспортной иммобилизации в случаях повреждений крупных нервных стволов, сосудов и сухожилий конечность необходимо со­гнуть (разогнуть) в суставах так, чтобы предупредить расхождение поврежден­ных образований.

Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации

1. Применение необоснованно коротких шин или подручных средств ве­дет к дополнительной травматизации места повреждения в период переноски и перевозки пострадавшего и может явиться причиной шока или раневых ослож­нений.

2. Наложение жестких транспортных шин без предварительного обертывания их ватой и марлей, а также несоблюдение правил моделирования шины в соответ­ствии с формой поврежденной конечности является причиной образования про­лежней от длительного сдавливания мягких тканей.

3. Недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности бинтом сводит на нет всю работу по осуществлению транспортной иммобилизации.

4. Если наряду с иммобилизацией производилось наложение кровооста­навливающего жгута, то опасной ошибкой является закрытие его шиной. В ре-зультате этого жгут может быть своевременно не снять, что приведет к омерт­вению конечности.

5. Недостаточное утепление иммобилизированной конечности в зимнее время ведет к отморожениям.

6. Недопустимо использование транспортных шин для лечебной иммоби­лизации.

7. Транспортная иммобилизация — это один из основных видов первой помощи при травмах, важный для профилактики тяжелых осложнений. Она не исключает необходимости введения обезболивающих, сердечных и других средств, а также внимательного ухода за пострадавшим.

Отвердевающие повязки

Отвердевающими называются повязки, в состав которых входит быстроот-вердевающее вещество, придающее повязке жесткость. Для лечебной иммоби­лизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата наиболее широко применяются гипсовые повязки.

Медицинская промышленность выпускает готовые неосыпающиеся гипсо­вые бинты, которые представляют собой высококачественный гипс, укреплен­ный на марле индифферентным бактериостатическим высокомолекулярным веществом. Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками за оба конца, опускают в таз с водой. Можно сразу опустить в воду 2-3 бинта, которые после полного промокания (о чем судят по прекращению выделения пузырьков воз­духа) последовательно извлекают. Для промокания бинта достаточно 0,5-1 мин при температуре воды 30-35° С. Смоченный бинт вынимают из воды быстро, но бережно, удерживая обеими руками по краям, чтобы предупредить вымывание гипса, и осторожно отжимают. Выкручивать бинт не рекомендуется, т.к. вместе с водой может уйти большая часть гипса.

Гипсовые повязки бывают:

а) бесподкладочные;

б) подкладочные.

Существуют следующие виды гипсовых повязок:

1) циркулярная;

2) лонгетная;

3) лонгетно-циркулярная;

4) окончатая;

5) мостовидная;

6) шарнирная;

7) этапная;

8) тутор;

9) гипсовый корсет;

10) гипсовая кроватка.

Основные правила наложения гипсовой повязки

1. Для наложения гипсовой повязки все должно быть заранее приготовле­но и правильно разложено.

2. Для достижения полной иммобилизации конечности при переломах длинных трубчатых костей повязка должна быть наложена на достаточном про­тяжении.

3. При наложении гипсовой повязки следует обеспечить свободный дос­туп к поврежденной конечности и необходимые условия по уходу за больным.

4. При наложении повязки на длительный срок конечности надо придать функционально выгодное положение.

5. При больших гипсовых повязках подкладочный материал должен быть равномерно проложен на протяжении всей повязки и несколько выходить за ее пределы.

6. В дальнейшем выступающий край мягкой подкладки заворачивается на гипс и закрепляется 1-2 ходами гипсового бинта.

7. Во время изготовления гипсовой повязки нельзя менять положение ко­нечности, т.к. в незастывшем гипсе могут образовываться складки, которые по­сле отвердения, вдавливаясь в мягкие ткани, могут вызвать пролежни или более серьезные осложнения. /

8. Для придания нег/одвижности репонированным отломкам при переломе необходимо, чтобы помощники равномерно вытягивали поврежденную конеч­ность каждый в определенном направлении, не допуская каких-либо движений в месте перелома.

9. Помощники должны правильно удерживать повязку и не допускать в ней пальцевых вдавлений. Перехватывание рук для пропускания бинта необхо­димо делать быстро и спокойно, не меняя положения конечности.

10.Циркулярную гипсовую повязку следует накладывать от периферии к центру. Бинтование производится без натяжения. Другой рукой каждый ход на­ложенного бинта проглаживается (моделируется).

11 .Если при бинтовании происходит врезание одного края бинта и отста­вание другого от лежащего под ним хода, то следует рассечь образующуюся перетяжку и разгладить.

12.Если циркулярная гипсовая повязка подкрепляется гипсовыми суставов, го наложенную и отмоделирован-ную лонгету дополняют круговыми ходами гипсового бинта, причем складки, образующиеся при бинтовании, должны ложиться на лонгете.

13.На передней поверхности повязки химическим карандашом необходимо обозначать дату наложения, а при переломах костей дать схематическое изо­бражение перелома.

14.Изготовление повязки считается законченным после ее отвердения. Степень высыхания определяется постукиванием пальцем. Сухая повязка изда­ет коробочный звук; отвердевшая, но еще сырая повязка непрочна и требует бережного отношения. Полное высыхание гипсовой повязки происходит через 2-3 суток.

15,После наложения гипсовой повязки больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и устранить их.

16. До полного высыхания повязки ее не следует накрывать простынёй или одеялом, высушивать феном.

17.Контрольные рентгенограммы делают как в процессе наложения повяз­ки, так и после нее.

Правильно наложенная гипсовая повязка должна соответствовать сле­дующим требованиям:

1) должна обеспечивать надежную неподвижность отломков;

2) должна быть достаточно прочной, но не толстой и не тяжелой;

3) не должна оказывать давления на мягкие ткани и костные выступы;

4) должна быть красивой и опрятной.

Тема занятия: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Анестезиология — это медицинская дисциплина, основная задача которой — обеспечение адекватного обезболивания и поддержания жизнедеятельности организма во время оперативного вмешательства.

Признание анестезиологии как науки пришло в тридцатые годы нашего столетия. Анестезиология позволила хирургам значительно расширить свои технические возможности и выполнять сложные вмешательства, включая пере­садку органов.

1) выполнять поверхностную и инфильтративную местную анестезию;

2) выполнять премедикацию;

3) подготовить ларингоскоп к работе;

4) подготовить электроотсос к работе;

5) вести наблюдение за больным после наркоза. i

4.4. Блок информации

В настоящее время выделяют следующие виды анестезии:

1) местную;

2) неингаляционную;

3) ингаляционную. Местная анестезия

Различают следующие виды местной анестезии:

1) аппликационную (терминальная, поверхностная);

2) инфйльтрационную;

3) проводниковую (регионарная): спинномозговую, эпидуральную, са­кральную.

Показания:

1) небольшие по объему и непродолжительные по времени операции;

2) противопоказание к наркозу. -Противопоказания:

1) аллергия;

2) психические заболевания и психомоторные возбуждения;

3) ранний детский возраст;

4) операции, требующие миорелаксации;

5) категорический отказ больного от операции под местным обезболиванием. Аппликационная анестезия выполняется путем орошения аэрозолем или

смазыванием тампоном с анестетиком. Широко используется в офтальмологии, Урологии, эндоскопии, ЛОР-практике. Для ее выполнения применяются концентрированные анестетики, действие которых связано с блокадой ноцицепи-новых рецепторов (бунивакаин, дибукаин, лидокаин, совкаин, тримекаин и др.).

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому выполняется не­большими концентрациями раствора новокаина (0,25-0,5%), начиная с кожи и послойно в глубину. При этом анестетик пропитывает все ткани области опера­тивного доступа. При операции на конечностях такая анестезия называется футлярной. Применяется при грыжесечениях, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.

Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется с помощью не­большого количества концентрированных анестетиков, которые блокируют проведение нервного импульса по нервному стволу. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Различают анестезию (или блокаду) по Оберсту-Лукашевичу (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения, шейную вагосимпатическую блокаду, пара-нефральную блокаду, блокаду по Школьникову (при переломах костей таза).

К регионарной анестезии относятся спинномозговая, эпидуральная, кау-дальная (сакральная). Их объединяют понятием методик «центральной блокады».

Спинномозговая анестезия осуществляется путем введения анестетиков в субарахноидальное пространство спинномозгового канала в небольшом коли­честве (1-2 мл). Применяют при операциях на органах малого таза, нижних ко­нечностях.

Эпидуральная анестезия — введение анестетика в эпидуральное про­странство; блокируются передние и задние корешки спинного мозга.

Каудальная анестезия применяется как разновидность эпидуральной при операциях на промежности и прямой кишке. Анестетик вводится в крестцовое эпидуральное пространство.

Неингаляционная анестезия.

Суть ее во введении нелетучих наркотических веществ, минуя легкие (наиболее часто внутривенно, внутримышечно).

Внутривенная анестезия осуществляется препаратами короткого и ультра-

Преимущества:

1) простота метода;

2) быстрое введение в наркоз;

3) отсутствие клинически выраженной стадии возбуждения;

4) быстрый выход из наркоза. Недостатки:

1) ограниченная управляемость анестезии (препаратами короткого дейст­вия) и полная неуправляемость (виадрил; натрия оксибутират).

Для неингаляционного наркоза используются следующие препараты: гек-сенал, тиопентан-натрия, сомбревин, кетамин, пропофол, натрия оксибутират.

При введении вышеперечисленных препаратов выделяют несколько ста­дий наркоза.

Так, например, при использовании гексенала выделяют три стадии нарко­за /__стадия поверхностного сна; // — стадия глубокого сна; III —^ хирур­гическая стадия. При использовании натрия оксибутирата выделяют 5 ста­дий наркоза: / - стадия поверхностного сна; // - стадия возбуждения (без на­рушения гемодинамики); III — стадия глубокого сна; IV— стадия аналгезии; V- хирургическая стадия.

Быстрота и глубина наркоза зависят от многих факторов: пола, возраста, общего состояния, характера и эффективности премедикации, скорости введе­ния препарата.

Ингаляционная анестезия

Она достигается путем введения в организм летучих и газообразных нар­котических веществ через дыхательные пути с использованием специальной аппаратуры для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Ингаляционная анестезия может выполняться с помощью маски, интуба­ции трахеи или бронхов.

JB зависимости от циркуляции наркотизирующей смеси в аппаратах выде­ляют следующие типы аппаратов и дыхательные контуры: нереверсивные (от­крытый контур), частично реверсивные (полуоткрытый контур), идеально ре­версивные (закрытый контур).

В процессе поглощения и распределения анестетиков в организме выделя­ют две фазы: легочную и циркуляторную.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта — от растворимости в жирах.

Общую анестезию могут вызывать: инертные газы (ксенон), простые неор­ганические соединения (закись азота), галогенизированные углеводороды (га-лотан), сложные органические соединения (барбитураты). Общие анестетики разделяются на жидкие (эфир, этран, фторотан, хлорэтил и т.д.) и газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен).

Эндотрахеальная и эндобронхиальная анестезии обладают следующими преимуществами: L

I )

2) уменьшается токсическое влияние общих анестетиков за счет уменьше­ния их дозы;

3) обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей;

4) улучшаются условия газообмена;

5) оптимальное насыщение организма кислородом.

Относительный недостаток - сложность проведения анестезии. Эти виды анестезии показаны во всех сложных случаях. Абсолютных противопоказаний нет. Относительные - заболевания глотки, гортани, трахеи (воспалительные, онкологические). В последние годы вместо интубационной трубки использует­ся ларингеальная маска.

Многокомпонентная сбалансированная анестезия (комбинированная общая анестезия).

/ этап — премедикация — лекарственная подготовка к общей анестезии (седация, потенциирование общих анестетиков, нейровегетативная стабилиза­ция, торможение рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой обо­лочки дыхательных путей, профилактика аллергических реакций).

II этап - вводный наркоз (любые наркотические препараты на фоне кото- „ рых наступает глубокий сон). На втором этапе выполняетсяинтубация трахеи ; или бронхов.

/// этап - поддержание общей анестезии и глубины наркоза (I-II уровень | хирургической стадии).

IV этап - выведение из наркоза.

Во время наркоза оцениваются показатели гемодинамики (артериальное | давление, пульс, мониторинг), ведется наркозная карта.

}

4.5. Ситуационные задачи |

1. Больной К., 42 года, поступил в клинику для планового хирургического | лечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. Какие обследования • должны быть выполнены больному? Какой вид анестезии можно применить в . данном случае? ,

2. Больной Н., 30 лет, ему необходимо выполнить диагностическую эзофа- " гогастродуоденоскопию (ЭФГДС). Какой вид анестезии может быть применен

в данном случае?

3. Больной С, 72 года, с выраженными явлениями хронической сердечно- '• сосудистой недостаточности, должен быть оперирован по поводу гангрены ле- ^: вой стопы, развившейся на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Какие обследования необходимо выполнить больному? i Варианты анестезии? |

4. Больная Л., 23 года, обратилась в поликлинику, где был установлен ди- J агноз: подкожный панариций II пальца правой кисти. Необходимо выполнить '• вскрытие гнойника. Какой вид анестезии применим у данной пациентки? ]

цита. Показано оперативное лечение. Из анамнеза установлено, что час назад больной поел. Какую подготовку необходимо провести больному перед операцией? Какую анестезию можно выполнить?

6. Больной В., 45 лет, поступил в хирургическое отделение для оператив- • ного лечения в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка. Какие ' обследования должны быть выполнены до операции? Вид анестезии?

7. Больной Г., 60 лет, поступил для операции по поводу рака правого лег­кого. Какие виды анестезии могут быть использованы, и какие из них наиболее ; предпочтительны в данном случае? ,

_ТЕМА занятия: ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Реаниматология - это отрасль медицинской науки, изучающая законо­мерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эф-(Ьективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций.

Реанимация - комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важ­ных функций организма.

Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при хороших компенсаторных функциях организма.

В отделение реанималогии госпитализируются больные с острыми нару­шениями функций дыхания, кровообращения, ЦНС, острыми нарушениями об­менных процессов, отравлениями, тяжелыми травмами, больные, перенесшие клиническую смерть, после тяжелых оперативных вмешательств.

Для оказания помощи в экстремальных ситуациях врач любой специально­сти должен знать и владеть необходимым объемом реанимационных мероприя­тий.

Критические состояния:

Обморок - приступ слабости, головокружения с последующей утратой сознания, обусловленный кратковременным малокровием головного мозга.

Причины: переутомление, перенапряжение, страх, психические пережива­ния, медицинские манипуляции, вид крови, беременность, аритмии сердца. ,.

Клиника: кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное,? пульс учащен (редко брадикардия), артериальное давление снижено, зрачки* расширены. Длится обморок несколько минут и проходит часто самостоятель­но.

Помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт.

Коллапс - острое несоответствие объемов циркулирующей крови и со­судистого русла. Выделяют гиповолемический (следствие снижения объема циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторный (следствие расширения со­судов). Коллапс может сопровождаться обмороком.

Причины: острая и хроническая кровопотеря, тяжелая интоксикация,

травма.

Лечение: при гиповолемической форме коллапса показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудистой — введение сосудо­суживающих средств (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин).

Шок — неспецифический клинический синдром, обусловленный сниже­нием тканевой перфузии крови в результате расстройства авторегуляции мик-поциркуляторной _{системь1;} вследствие избыточного выброса в кровоток биоло­гических экзо- и эндогенных веществ.

Выделяют две фазы: компенсации и декомпенсации.

фаза компенсации - относительное равновесие между системным крово­обращением и микроциркуляцией.

Фаза декомпенсации — дискоординация между системным кровообраще­нием и микроциркуляцией (переполнение кровью капиллярного ложа).

В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды шока:

1. Гиповолемический шок (геморрагический, травматический, ожоговый, вследствие обезвоживания).

2. Кардиогенный (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

3. Бактериальный (эндотоксиновый, септический).

4. Анафилактический (аллергическая реакция).

5. Неврогенный (интоксикация снотворными, наркотиками, разрыв спин­ного мозга).

6. Шок от препятствия кровотоку (ТЭЛА, артериальный тромбоз).

7. Шок от гормональной недостаточности (тиреотоксический криз, ост­рая надпочечниковая недостаточность).

Терминальные состояния

Выделяют три вида их: предагония, агония, клиническая смерть.

Предагония - больной заторможен, выраженная одышка, кожа бледная. Артериальное давление 60-70 мм рт.ст. или не определяется вообще, частый нитевидный пульс.

Агония - отсутствие сознания. Артериальное давление не определяется. Пульс не определяется, дыхание частое, прерывистое или судорожное.

Клиническая смерть - наступает после остановки дыхания и сердечной деятельности. Длится 3-5 мин, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС (в первую очередь) и постепенно наступает состояние биологической смерти.

Признаки клинической смерти:

- Отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие тонов сердца.

- Широкий зрачок без реакции на свет.

- Остановка дыхания.

- Отсутствие сознания.

Абсолютные признаки: широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии — показание для реанимационных мероприятий. Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокиды­вается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта).

2. Искусственная вентиляция легких «рот в рот» или «рот в нос» с часто­той 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных.

3. Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается, с медикаментозной сти­муляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (де­фибрилляция). Показаниями к внутрисердечному введению препаратов: аси­столия, фибрилляция желудочков при неэффективности дефибрилляции.

4. Дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия. Постреанимационная болезнь

После восстановления сердечной деятельности и дыхания больной пере­живает особое состояние, которое называется болезнью оживленного организ­ма, или постреанимационной болезнью. Тяжесть патологии восстановительного периода определяется характером основного заболевания, продолжительностью умирания и клинической смерти, степенью гипоксии.

Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных мероприятий.

Ситуационные задачи.

1. У молодой женщины, 30 лет, длительно находившейся в переполненном общественном транспорте, внезапно появилось головокружение с последующей потерей сознания. Накануне она перенесла стресс. Объективно: тахикардия, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, зрачки расшире­ны. Ваш предположительный диагноз? Необходимая первая медицинская по­мощь?

2. У больного К., 60 лет, после перенесенной операции на желудке и со­блюдения 6-дневного постельного режима, при попытке встать, появилось го­ловокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами. Объективно: арте­риальное давление 90/60 мм рт. ст., тахикардия, кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом.

Предположительный диагноз и ваши действия?

3. У больной В., 35 лет, во время проведения инфузионной терапии (рео-полиглюкин; появилась одышка, резкая слабость, сердцеоиение, боли за груди­ной. О каком осложнении идет речь, и что необходимо предпринять в данной ситуации?

4. Больной М., 60 лет, на 3 сутки после грыжесечения (правосторонняя ко­сая паховая грыжа) по пути в перевязочную внезапно потерял сознание, появи­лось поверхностное прерывистое дыхание, снизилось артериальное давление с последующей остановкой сердца. Визуально: определяется синюшность кожи лица и выбухание вен шеи. В анамнезе у больного мерцательная аритмия. Ка­кие экстренные меры необходимо предпринять?

5. Больной С, 70 лет, находится в клинике по поводу рака желудка, ос­ложненного кровотечением. После рецидива кровотечения у больного разви­лось состояние клинической смерти.

Какие мероприятия необходимо проводить при оказании помощи больно­му? Деонтологические аспекты реанимационных мероприятий у такой катего­рии больных?

КРОВОТЕЧЕНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ

Кровопотеря — одна из главных причин наступления смерти у лиц с трав­матическими повреждениями. Однако кровотечение нельзя ограничивать толь­ко представлением о кровоточащей ране. Это понятие гораздо более широкое. Кровотечение возникает также при ряде заболеваний и отравлений, что значи­тельно утяжеляет состояние больного и может привести к летальному исходу. Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического по­собия. Умение уменьшить потерю крови во время операции и остановить кро­вотечение — один из основных показателей квалификации хирурга.

1) произвести пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении;

2) наложить давящую повязку на кровоточащую рану;

3) остановить наружное кровотечение с помощью жгута;

4) остановить кровотечение кровоостанавливающим зажимом;

5) лигировать кровоточащий сосуд;

6) тампонировать кровоточащую рану мягких тканей;

7) остановить кровотечение из сосудов конечности методом максимально­го сгибания или переразгибания ее в суставе;

8) использовать для остановки кровотечения подручные средства.

|

Кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов при нару-}

шении целостности или проницаемости их стенки. J

Классификация кровотечений: j

I. По этиологии:

а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

II. По механизму:

а) от разрыва (haemorrhagia per rexin);

б) аррозивные (haemorrhagia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

r) капиллярные:

г) паренхиматозные; i

д) смешанные.

IV. По месту излияния крови:

а) наружные; '•

б) внутренние;

в) скрытые.

V. По времени:

а) первичные;

б) вторичные:

- ранние;

- поздние.

VI. По клиническому проявлению:

а) продолжающиеся;

б) останавливающиеся.

46 '

VII. По клиническому проявлению и локализации:

а) кровохарканье (haemapnoe);

б) кровавая рвота (haematemesis);

в) маточное кровотечение (metrorrhagia);

г) дегтеобразный стул (melena);

д) кровотечение из мочевыделительной полостной системы (haematuria) и др.

VHI. По величине кровопотери:

а) легкой степени (до 20% ОЦК);

б) средней степени (20-30% ОЦК);

в) тяжелой степени (более 30% ОЦК):

- компенсированное;

- декомпенсированное;

- необратимое.

Самопроизвольная остановка кровотечения чаще наблюдается при полном повреждении небольшого сосуда, в котором происходит рефлекторный спазм и вворачивание интимы внутрь просвета, что способствует тромбообразованию. Остановке кровотечения также способствует нарастающее давление в тканях вследствие образования гематомы. При кровотечении из крупных сосудов са­мопроизвольная остановка кровотечения менее возможна, главным образом, из-за большей скорости кровотока.

Кровопотеря ведет к циркуляторной гипоксии. С целью компенсации ее в организме происходят:

а) перераспределение крови и сокращение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц;

б) восстановление объема циркулирующей крови за счет притока межтка­невой жидкости в кровеносное русло (феномен физиологической аутогемоди-люции);

в)

Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, которая представляет собой меньшую опасность и легче ком­пенсируется терапевтическими мероприятиями.

Факторы, влияющие на клиническую картину кровотечения:

1) скорость кровопотери;

2) возраст и пол;

3) состояние сердца и сосудов;

4) общее состояние здоровья.

Клиническая картина кровотечения

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тош­нота, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осу­нувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащённое дыхание (в тяжелых случаях Дыхание Чейна-Стокса), снижение артериального и венозного давления.

47

Определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита необходимо произ­водить сразу же при поступлении больного в лечебное учреждение и повторять в дальнейшем. Однако эти показатели в первые часы, при тяжелом кровотече­нии не отражают объективную величину кровопотери, так как аутогемодилю-ция наступает позже и достигает максимума через 1,5-2 суток. Наиболее ценные показатели — гематокрит и относительная плотность крови. При плотности 1,057-1,054, гемоглобине- 65-62 г/л, гематокрите 30-23 кровопотеря более 1000 мл. Косвенно величину кровопотери можно определить по снижению централь­ного венозного давления. Наиболее информативный метод определения величи­ны кровопотери. — исследование, основанное на введении в сосудистое русло определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т.д.).

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представ­ляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиническая кар­тина складывается из общих симптомов кровопотери и местных признаков, за­висящих от локализации источника кровотечения. Если кровотечение происхо-, дит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия ^! наружу, источник такого кровотечения установить трудно. Поэтому имеет зна­чение цвет и состояние излившейся крови: алая, пенистая — легочное, рвота «кофейной гущей» — желудочное и дуоденальное, мелена — из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта, алая кровь из прямой кишки — кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. И как следствие, необходимо правильно выбрать специальный метод исследования для установления источника крово­течения: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ректорома-⁴ носкопия и т.д.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кро­вотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания

окончательной остановке кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие сосуда пальцем в ране. Метод применяется хирургом во время операции.

2. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. При артериальном кровотече­нии прижатие производится проксимальнее места повреждения, при венозном — дистальнее.

3. Наложение давящей повязки. Метод эффективен только при кровотече­нии из мелких сосудов.

4. Максимальное поднятие конечности вверх. Способ используется при кровотечении из сосудов конечности.

5. Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставе. Спо­соб также используется при кровотечении из сосудов конечности.

6 Тампонада раны марлевым тампоном с последующим наложением да­вящей повязки.

7 Наложение жгута. Метод предложен Эсмархом в 1873 году. Им же предложен жгут, который представлял собой резиновую трубку длиной 1,5

етра При артериальном кровотечении выше места повреждения для преду­преждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, пеленку или другой материал для создания мягкой прослойки. Жгут накладывают по типу спиральной повязки от периферии к центру, прикрывая каждым последующим туром жгута предыдущий на 2/3. Первый тур накладывают максимально растя­нутой лентой жгута, два последующих слегка растянутой. Цель последних — зафиксировать первый тур и не дать ему расслабиться. Если еще осталась после этого лента жгута, то она обворачивается вокруг конечности без натяжения по типу спиральной повязки и конец ее фиксируется цепочкой с крючком или кнопкой. Под тур жгута ложится записка с указанием фамилии, имени и отче­ства больного, времени наложения жгута и кем он наложен. На плече жгут сле­дует накладывать в верхней трети, где возможность сдавления нервов меньше. При комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней — до 1,5 часов. При более низкой температуре время сокра­щается. При необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. При этом повреж­денный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое при­жатие артерии. После использования жгута часты параличи и парезы.

8. Наложение жгута-закрутки. В армейских медицинских укладках имеют­ся стандартные жгуты-закрутки, которые представляют собой брезентовую ленту с застежкой и палочкой-закруткой. В гражданских условиях иногда ис­пользуют синтетическую тканную ленту с закруткой типа «трещетка». Однако последние встречаются редко. Для создания импровизированного жгута-закрутки используют галстук, пояс от плаща и т.д. Нельзя для этой цели приме­нять проволоку, веревку и другие аналогичные вещи, ибо они приводят к зна­чительной тпявмятичяпии мягких тканей и нервных стволов

9. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Метод используется в основном при хирургическом вмешательстве.

10. Временное шунтирование сосуда. Данный метод может применить только опытный врач при наличии специального комплекта первой врачебной помощи. Суть метода заключается в том, что временно непрерывность повреж­денного сосуда артериального типа восстанавливается с помощью шунта, кото­рым может быть соответствующего диаметра и длины полихлорвиниловая или силиконовая трубка.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечеб­ном учреждении. Эти методы делятся на следующие группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические;

4) биологические;

5) комбинированные.

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране.

2. Перевязка сосуда на протяжении. Применяется, если невозможно обна­ружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического непере-вязанного конца артерии.

3. Обшивание кровоточащего сосуда.

4. Закручивание сосуда.

5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями.

6. Клипирование кровоточащего сосуда.

7. Удаление части или всего органа.

8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновой могенат, силикон, полистерол, воздух и т.д.).

9. Наложение сосудистого шва .(ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза).

10. Пломбировка пастой (костная рана).

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим; раствором изотонического раствора хлорида натрия (при кровотечении из па-' ренхиматозного органа, костной раны). j

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со! льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция.

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровоте­чения.

Они делятся на методы резорбтивного и местного действия. Релопбтивное^ действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непо-1 средственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного' действия широко используются при внутренних кровотечениях. Очень эффективными являются переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильно го глобулина и других биологических препаратов. |

В настоящее время широко используют ингибитору фибринолиза, обла-1 дающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Биологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал; синте-| тические — аминокапроновая кислота. |

Из химических веществ для остановки кровотечения применяются лекар-J ственные препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, или) повышают свертываемость крови. В качестве сосудосуживающих препаратов} применяют адреналин, препараты спорыньи и т.д. К средствам повышающими' свертываемость относятся

хлористый кальций, витамин К. Витамин К (викасол) как лечебное средство применяется при кровоточивости, обусловленной понижением в крови протромбина.

Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении применяют своеобразный биологический там­пон' большой сальник или мышцу на «плавающей» ножке. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады венозных синусов черепа. В последнем случае успешно применяется тампонада мышцей.

Хирургическая тактика при кровотечении

Она складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий:

1. Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое ле­чебное учреждение, что является первым необходимым условием лечения по­страдавших с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На начальном этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение сер­дечных и дыхательных аналептиков, щадящая транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка внутреннего кровотечения позво­ляет произвести дополнительное обследование и уточнить характер патологи­ческого процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев вы­явить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор не­обходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

2. Хирургическое вмешательство по поводу заболеваний внутренних орга­нов, осложнившихся кровотечением; экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью лик­видировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.

3. Радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быст­рого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анеми­ей. Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы кровотечений любой этиологии.

Тема занятия: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Трансфузионная терапия — основное мероприятие в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией, при травматическом шоке, при подготовке боль­ного к оперативным вмешательствам, во время и после операции. Ответствен­ность за проведение гемотрансфузии и предупреждение несовместимости несет непосредственно врач, переливающий кровь и ее препараты. Главное требова­ние при переливании крови состоит в учете изосерологических свойств крови донора и реципиента. Кроме того, кровь должна соответствовать определенным качественным критериям, относящимся к консервации, хранению и содержа­нию продуктов распада.

Группы крови

I группа крови 0(1) — содержит агглютиноген 0 и агглютинины L и р.

II группа крови А (II) — содержит агглютиноген А и агглютинин р.

III группа крови В (III) — содержит агглютиноген В и агглютинин L.

IVгруппа крови АВ (IV) — содержит агглютиногены А и В, агглютинины в ней отсутствуют.

Редко встречаются индивидуумы, группы крови которых отличаются от обычной схемы по системе АВО. Обнаруживаются так называемые дефектив­ные группы крови, когда обычными методами не выявляется какой-либп ич ес­тественных агглютининов (А_о, Во, 0ь 0р, 0₀о) и возникает затруднение в опреде­лении группы крови. Более редким является «бомбейский» тип крови: в эрит­роцитах отсутствуют агглютиногены А, В, 0, а в плазме имеются агглютинины L, Р и анти — 0.

Агглютиногены — составная часть клеточных структур форменных эле­ментов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами и белками. Агглютинины представляют собой молекулу гамма-глобулина и содержатся в плазме крови.

Система антигенов Rh - Нг

В настоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относя­щихся к системе Rh - Нг. Практическое значение при переливании крови имеют шесть антигенов: D, С, Е, d, с, е (классификация Фишера-Рейса). Три антигена разновидности Rh-фактора и три — Нг-фактрра. В отечественной и зарубеж­ной литературе одинаково широко используют две номенклатуры указанных антигенов: Виннера и Фишера-Рейса. По классификации Виннера они обозна­чаются: Rho, rh¹, rh", Hr₀, hr¹, hr". Эти антигены передаются по наследству, в течение жизни не меняются, имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоци-1 тах, тромбоцитах, в жидкостях организма, околоплодных водах. Наиболее ан-1 тигенный и наиболее частая причина изосерологических конфликтов при гемо-| трансфузиях и беременности — антиген Rh₀ (D), менее антигенный — rh' (C)J еще менее — hr¹ (с), затем — rh" (E). Наиболее слабый — hr"(e). Случаев им-| мунизации по антигену Hr₀ (d) еще не обнаружено. Указанные шесть антигенов» относятся к липопротеидам.

Лица, имеющие в эритроцитах антиген D, относятся к 11п-положительным, а не имеющие — к Rh-отрицательным. Все лица с Rh-отрицательной кровью] одновременно Hr-положительны, так как имеют антиген hr¹ (с). Среди имеющих Hr-положительную кровь большинство (81%) имеют антиген hr' (с) и будут также Hr-положительными, а около 19% с Rh-положительной кровью не имеют антигена hr¹ (с) и считаются Hr-отрицательными. Опасность наличия в донорской крови антигенов группы Нг заставляет предостеречь от трансфузии! Rh-отрицательной крови реципиентам с Rh-положительной кровью.

Определение группы крови по системе АВО

Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток на подписанной (фамилия больного) фарфоровой плач стинке или тарелке. Соотношение объема исследованной крови и сыворс должно быть 1:10. Исследование можно производить при температуре воздуха! от 15 до 25°С. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изо­тонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин:

1) I группа крови — агглютинации нет ни в одной капле;

2) // группа — стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эрит­роциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает;

3) Ш группа — стандартные сыворотки I и II групп дают положительную! реакцию, а сыворотка III группы — отрицательную;

4) IV группа — стандартные оыъиринчи в^сл ijjga i^uu DDiSmbuiOT аггл1С| тинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести кон| трольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглюти-| нирующей сывороткой IV группы. |

При массовом заборе донорской крови допустимо применение экспресс^ метода определения группы крови с последующей перепроверкой обычной! методикой на станции переливания крови. Исследование проводят двумя моюй клональными сыворотками: анти-А (розового цвета) и анти-В (бирюзового цвета). Реакция проводится на фарфоровой пластинке при обычном температурное! режиме. Наблюдают при покачивании в течение 3 мин. Результат читается следующим образом:

1) с сывороткой анти-А агглютинации нет, а с анти-В есть — исследуема^ кровь В (III); .

2) в капле с сывороткой анти-А наступила агглютинация, с анти-В нет — исследуемая кровь А (II);

3) агглютинация наступила с обеими сыворотками — исследуемая кровь АВ (IV);

4) агглютинация не наступила в обеих каплях — кровь 0 (I);

Ошибки при определении группы крови по системе АВО могут быть связаны с:

1) слабой агглютинабельностью эритроцитов;

2) появлением неспецифической агглютинации эритроцитов;

3) нарушениями температурных условий реакции;

4) нарушением соотношения тестовых реактивов и исследуемой крови;

5) несоблюдением длительности наблюдения за реакцией;

6) появлением псевдоагглютинации эритроцитов;

7) выпадением фибрина в осадок;

8) особенностями крови у новорожденных;

9) кровяными химерами. Определение Rh-фактора крови

Для исследования используют специальные сыворотки, принадлежащие к той же группе крови по системе АВО, что и у данного больного, и содержащие антирезусантитела.

В чашку Петри наносят по одной капле сыворотки антирезус в шесть точек (3 одной серии и 3 другой) и в одну точку — одну каплю стандартной сыворот­ки АВ (IV), не содержащую резус-антител (контроль на неспецифическую агг­лютинацию). В первые капли каждой серии сыворотки добавляют одну каплю взвеси исследуемых эритроцитов, во вторые капли каждой серии — одну каплю контрольных резус-положительных, в третью — одну каплю контрольных ре­зус-отрицательных эритроцитов. В контрольную каплю с сывороткой АВ (IV) добавляют одну каплю исследуемых эритроцитов. Капли перемешивают и чаш­ку Петри помещают в водяную баню при температуре 46-48°С на 10 мин. Ре­зультат читают после снятия чашки с водяной бани на белом фоне.

Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус —

трольной капле с сывороткой АВ (IV) агглютинации быть не должно.

Годность консервированной донорской крови для гемотрансфузии

Годность крови определяется уже при внешнем осмотре — наличие полно­стью заполненной этикетки, соответствие сроков хранения, отсутствие повреж­дений упаковки. Кровь, находящаяся во флаконе, в покое делится на три слоя: на дне слой эритроцитов, над ним очень тонкий белесоватый слой лейкоцитов, сверху — слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы. Кровь, имеющая сгуст­ки, мутная, с хлопьями и пленками или окрашенная в красный цвет в результа­те гемолиза эритроцитов, и плазма негодны для переливания. Иногда отстояв­шаяся кровь делится не на три, а на четыре — хилезная кровь. Над плазмой у такой крови имеется тонкий слой липидов. Чтобы отличить жировой слой от бактериальной пленки, необходимо кровь подогреть до 37°С. Если пленка над

плазмой растворилась, то это хилезная кровь, если осталась — то имеет место бактериальная пленка и такая кровь не может быть использована.

Предупреждение несовместимости крови по системам АВО и Rh

Зная групповую и Rh-принадлежность крови больного, врач должен вы­брать для переливания одногруппную по АВО и Rh-фактору донорскую кровь. В исключительных случаях допустимо переливание крови 0(1) группы реципи­ентам с кровью других групп, но количество переливаемой крови в таких слу­чаях должно быть не более 500 мл. Детям можно переливать только одно-1 группную кровь.

Проба на индивидуальную совместимость по АВО-системе. На пластин­ку или тарелку наносят 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют ка­плю крови донора, чтобы соотношение их было 10:1. Пластинку слегка покачи-; вают, наблюдая за ходом реакции 3 мин. Добавляют каплю физраствора и наблюдают еще 2 мин. Если появилась агглютинация, то кровь несовместима и переливать ее нельзя.

Проба на индивидуальную совместимость по Rh-фактору. На чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки больного и в 10 раз меньший объем донор--ской крови. После перемешивания капли чашку помещают в водяную баню при температуре 46-48°С на 10 мин. Если агглютинаци нет, то кровь совместима и ее можно переливать.

В последнее время начала применяться для этой цели проба, разработанная в Белорусском институте переливания крови. Она проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин в следующей последовательности:

- внесите на дно пробирки пастеровой пипеткой 2 капли сыворотки реци­пиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

- перемешайте полученную в пробирке смесь и, наклоняя пробирку до горизонтального положения, поворачивайте ее таким образом, чтобы содержи­мое растекалось по стенкам пробирки в нижней ее трети

- по истечении 5 мин долейте в пробирку 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешайте содержимое путем 2-3-кратного переворачива-. ния пробирки (не взбалтывать!).

Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полно­стью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельст­вует о совместимости крови донора с кровью больного.

Биологическая проба на совместимость проводится после всех сероло­гических исследований. После пункции вены больному через трансфузионную систему троекратно струйно с интервалом в 3 мин переливают по 15 мл донор­ской крови. Для предупреждения свертывания крови в игле во время трехми­нутного перерыва трансфузию продолжают, редкими каплями (20 капель в ми­нуту). Если при проведении пробы реакции на переливание со стороны больно-I го не выявляется (беспокойство, чувство жара во всем теле, стеснение в груди, 3 затрудненное дыхание, боли в животе, пояснице и голове, цианотично-красная

краска лица, сменяющаяся бледностью, снижение артериального давления, учащение дыхания и пульса), то донорская кровь биологически совместима и может быть перелита.

Ди проведения биологической пробы у детей переливают кровь струйно трехкратно с интервалом по 3 мин в следующих дозах: детям до 2 лет — 2 мл, до 5 лет — 5 мл, до 10 лет— 10 мл, старше 10 лет— 15 мл.

Определенные трудности возникают при проведении биологической про­бы на совместимость во время хирургических вмешательств, когда больной на­ходится под наркозом. Изменение пульса и артериального давления может за­висеть не только от переливания крови, но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения лекарственных веществ, наркоза. Поэтому в сомнитель­ных случаях после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с не­сколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифуги­руют. Наличие розовой окраски плазмы (а также учащенный пульс и падение артериального давления) указывают на гемолиз и на то, что переливается несо­вместимая кровь.

Механизм действия перелитой крови:

а) заместительное действие;

б) гемостатическое действие;

в) гемодинамическое действие;

г) стимулирующее действие.

Показания к переливанию цельной донорской крови Цельную донорскую кровь переливают только по строгим показаниям, ко­гда замена ее другой трансфузионной средой неэффективна.

1. Возмещение объема циркулирующей крови при массивной кровопотере, если нет возможности провести переливание компонентов крови.

2. Стимуляция регенеративных свойств в организме при химических вяло­текущих патологических процессах.

Противопоказания к переливанию донорской крови Они, как правило, относительны, так как больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии. Ос­новные противопоказания:

1. Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией кро­вообращения.

2. Пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации.

3. Отек легких.

4. Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом со­судов головного мозга.

5. Миллиарный и диссеминированный туберкулез.

6. Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

7. Тяжелые нарушения функции печени.

8. Гепатаргия. /•

9. Прогрессирующий диффузный гломфулонефрит.

10. Амилоидоз почек.

11. Нефросклероз.

12. Кровоизлияние в мозг.

13. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения.

14. Аллергические состояния и заболевания.

Методы гемотрансфузий I. В зависимости от способа проведения различают трансфузии.

1. Непрямое переливание крови (переливание консервированной донор! ской крови).

2. Прямое переливание крови (трансфузия непосредственно от донора ре. ципиенту). Многими инструкциями этот метод гемотрансфузий к использоЦ нию в медицинской практике запрещен из-за осложнений, которые могут во* никнуть.

3. Обменное переливание крови (трансфузия донорской консервированной! крови одновременно с эксфузией крови реципиента). Основная цель метода ~ удаление вместе с кровью различных ядов, продуктов распада, гемолиза и ан­тител. Используются два способа:

а) непрерывно-одномоментный — скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии;

б) прерывисто-последовательный — удаление и введение крови произво* дят небольшими порциями прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.

4. Аутогемотрансфузия — переливание консервированной аутокрови, за благовременно заготовленной от данного больного.

Аутогемотрансфузия показана при:

а) оперативных вмешательствах, которые могут сопровождаться кровош* терями и необходимостью восполнения объема циркулирующей крови;

б) редких группах крови или невозможности подбора донорской крови;

в) опасности развития тяжелых осложнений или реакций;

г) оперативных вмешательствах у больных с нарушением функции печет и почек, сердечно-сосудистой недостаточностью;

п) необходимости проведения «острой» гемодилюции. Аутогемотрансфузия противопоказана при:

а) воспалительных процессах;

б) поздних стадиях злокачественных заболеваний и хронических щающих заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией, особенно гипо*; альбуминемией;

в) глубоких поражениях печени и почек с билирубинемией, азотемией, rej молитическими состояниями;

г) выраженной анемии, лейкопении или тромбоцитопении.

5. Реинфузия — обратное переливание больному крови, излившейся в р личные полости во время операции или в результате травмы. При этом мето. всегда следует учитывать время (не более 12 часов) пребывания крови в поло<2 ти и возможность ее инфицирования.

II. В зависимости от скорости введения различают трансфузии: 1) капельные;

2) струйные;

3) струйно-капельные.

Ш. В зависимости от пути введения различают трансфузии:

1) внутривенные;

2) внутриартериальные;

3) внутрикостные.

Тема занятия: ПРЕПАРАТЫ И КОМПОНЕНТЫ КРОВИ. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Современная медицина от переливаний цельной крови практически отка-1 залась, так как они таят в себе повышенную опасность развития постгемотрансфузионных реакций и осложнений. Препараты и компоненты крови по. зволяют с большим эффектом проводить целенаправленную гемотерапию. этом вероятность развития осложнений значительно ниже. Однако источники получения препаратов и компонентов человеческой крови не безграничны и настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии. Получение в применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решило ц проблему. Достижения химии, энзимологии позволили получить гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья с целенаправленным действием на организм, способные заменить одну или несколько" функций крови, — кровезаменители.

Таким образом, знание препаратов и компонентов крови, кровезаменителей позволит врачу любой специальности проводить инфузионно-трансфузионную терапию эффективно и целенаправленно с минимальным риском для больного.

Консервирование крови и ее препаратов

В качестве стабилизатора крови используют главным образом цитрат на­трия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использова­на в течение часа. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при темпе­ратуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавле­нии в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней.

При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консер­вированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной.

Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенно­го цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьше- ; ние толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. По- \ этому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно вве- г ста 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция.

Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 11 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное|русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина ней-J трализуют внутривенным введением протаминсульфата. Гепаринизированная! кровь должна быть использована в течение 24 часов. я

Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называется сорбентной. Она показа-' на при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях

Фибринолизную кровь заготавливают от внезапно скончавшихся лиц, не; позднее 6-8 часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает* полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимо-; сти в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитрат­ной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовле­ния компонентов и препаратов крови.

Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток крови от 2 до 10 лет, что дает воз-^: можность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови. Посте­пенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В-первую очередь страдает их кислородо-транспортная функция. Вторые сутки' знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоци-' тов, разрушением

лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервиро­ванную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптималь­ным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факто­ров еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х су­ток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в теченш 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержи! микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром

Компоненты и препара ты крови

Возможность применения отдельных препаратов и компонентов крови по­ет проводить целенаправленную трансфузионную терапию и снизить риск осложнений ее.

Эритроцитарная масса — представляет собой эритроциты, отделенные от лазмы путем центрифугирования или спонтанного осаждения.

Эритроцитарная взвесь — это эритроцитарная масса, ресуспензирован-ная в растворе плазмозаменителя.

Отмытые эритроциты — это центрифугированные, фильтрованные и от­мытые эритроциты.

Тромбоцитарная масса. Ее получают методом дифференцированного центрифугирования или плазмотромбоцитофереза с применением сепараторов.

Плазма крови. Получают путем центрифугирования консервированной крови.

Альбумин. 25 граммов альбумина по осмотическому давлению эквива­лентны 500 мл плазмы. Выпускается во флаконах по 50 и 100 мл 20% раствор и по 100,250 и 500 мл 5 и 10% раствор.

Протеин. Представляет собой 4,3-4,8% раствор стабилизированного ка-прилатом натрия пастеризованных белков донорской плазмы. Раствор состоит на 80% из альбумина и на 20% из стабильных L- и В-глобулинов эритропоэти-чески активных веществ. Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500 мл.

Криопреципитат. Препарат содержит в одной дозе 200 ED антигемо-фильного глобулина, а также фибриноген и небольшую примесь других белков.

Протромбиновый комплекс (PPSB). Состоит из комплекса факторов свертывающей системы — II, VII, IX, и X.

Фибриноген. Содержит 60% фибриногена и 40% других белков.

Тромбин. Содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина, а также небольшую примесь белков, входящих во фракцию III.

Плазминоген — это продукт предстадии фибринолиза, получаемый путем обогащения фракции III.

Фибринолизин — это естественный компонент крови человека, получае­мый из неактивного профибринолизина при его ферментативной активации трипсином.

Иммуноглобулин. Содержит широкий набор антител против возбудите­лей различных бактериальных и вирусных инфекций. Его применяют для пас­сивной иммунизации при таких заболеваниях как корь, коклюш, эпидемиче­ский паротит, дифтерия, грипп, стрептококковая и стафилококковая инфекция, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз, гепатит.

Осложнения после переливания крови

Различают гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные ос­ложнения.

I- Гемотрансфузионные реакции:

а) пирогенные — возникают при попадании в кровеносное русло неспеци­фических протеинов, которые чаще всего являются продуктами жизнедеятель­ности микроорганизмов;

б) аллергические — возникают в результате сенсибилизации организма антигенам плазменных белков, иммуноглобулина;

в) анафилактические — возникают вследствие изосенсибилизации к щ муноглобулину А.

По степени тяжести гемотрансфузионные реакции могут быть:

1) легкой степени (повышение температуры тела не более 1°С, боли нижних конечностях, головные боли, недомогание, познабливание);

2) средней степени (повышение тела на 1,5-2°С, потрясающего характер озноб, учащение дыхания и пульса, иногда крапивница);

3) тяжелой степени (повышение температуры тела более 2°С, потрясай щий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и коспц одышка, тахикардия, крапивница, отек Квинке, возбужденное или спутанно; сознание).

Реакции обычно начинаются через 20-30 мин после трансфузии (иногда в время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Пр первых признаках реакции — немедленно прекратить гемотрансфузию, укутш больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье.

При реакциях легкой и средней степени тяжести специальное лечение в требуется. При тяжелой реакции по показаниям назначают адреналин, кордиа мин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

II. Гемотрансфузионные осложнения:

1. Вследствие нарушения техники переливания:

а) воздушная эмболия;

б) тромбэмболия;

в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаток ность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно больши количеством влитой в венозное русло крови.

2. Вследствие нарушения асептики и недостаточного обследована доноров, что приводит к развитию у реципиентов:

а) септического процесса;

в) малярии;

г) гепатита;

д) СПИДа.

3. Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови:

а) гемотрансфузионный шок:

б) бактериосептический шок;

в) сепсис.

4. Калиевая интоксикация. Переливание больших количеств консервир* ванной крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержан« калия, может сопровождаться нарушением электролитного баланса организ! развитием атонии миокарда и асистолии. Снимается введением 10 мл 10% р твора хлорида кальция, а также 40% раствора глюкозы с инсулином.

64

5. Цитратная интоксикация (см. раздел «Консервирование крови»).

6. Синдром массивных гемотрансфузий. Возникает при одномоментных гемотрансфузиях, превышающих 50% от исходного объема циркулирующей крови больного. Проявляется кардиогенным шоком вследствие цитратной и ка­лиевой интоксикации, печеночной недостаточностью в результате интоксика­ции аммиаком, недостаточностью функции легких из-за введения в кровоток больного большого количества микросгустков.

7. Синдром гомологичной крови. Появляется при массивных гемотрансфу­зиях вследствие введения в организм большого количества иммуноафессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой не­совместимости. В капиллярном русле появляются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается вязкость крови, происходит ее застой, наруша­ется микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

8. Гемотрансфузионный шок. Развивается вследствие ошибки при опре­делении индивидуальной совместимости по АВО-системе, Rh-фактору и биоло­гической совместимости.

Различают четыре основных периода данного осложнения:

а) гемотрансфузионный шок;

б) олигоанурия;

в) восстановление диуреза;

г) выздоровление.

Клиника. Во время гемотрансфузий или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный оз­ноб, резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, учащение пульса, сни­жение артериального давления, ухудшается сердечная деятельность, выступает холодный пот, головокружение, цианоз, бледность. Далее следует потеря соз­нания, паралич сфинктеров. Если не наступила смерть, то развивается острая почечная недостаточность в результате отравления печени и почек продуктами гемолиза эритроцитов и разрушения белков плазмы. Отмечается закупорка ими капиппяпАо ™ jio-icsr-rx канальцев почек, некроз и жировое перерождение па­ренхимы печени и сердечной мышцы.

Лечение:

а) прекратить введение крови;

б) ввести сердечно-сосудистые, антигистаминные, спазмолитические и обезболивающие средства;

в) перелить противошоковые кровезаменители, электролиты, глюкозу;

г) стимулировать диурез;

д) выполнить гемодиализ, гемосорбцию.

9. Бактериосептический шок. Наблюдается крайне редко. Причиной его возникновения служит переливание крови, инфицированной во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфу­зии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, вы­сокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевид­ный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеис-

пускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет; бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает применение противошоковой, дезинтоксикаци: онной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболи.: Бающих, сосудосуживающих средств, кровезаменителей, антикоагулянтов.

Кровезаменители

Кровезаменителем называется физически однородная трансфузионна

среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенные функции кррви. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:

а) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

б) полностью выводиться из организма или метаболизироваться фермент; ными системами;

в) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

г) не оказывать токсического воздействия на органы и ткани;

д) выдерживать стерилизацию;

е)длительное время сохранять свои физико-химические и биологически свойства.

Классификация кровезаменителей:

1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.

Показания к переливанию:

а) острая кровопотеря;

б) шок;

в) острая циркуляторная недостаточность;

г) нарушение капиллярной перфузии;

д) профилактика и лечение тромбэмболической болезни;

е) профилактика острой почечной недостаточности. Противопоказания:

а) травма черепа и повышение внутричерепного давления;

б) продолжающееся внутреннее кровотечение;

в) острый и хронический нефрит.

2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).

Показания:

а) тяжелые гнойно-воспалительные заболевания с гнойно-резорбтивн* лихорадкой;

б) гнойный перитонит

в) кишечная непроходимость;

г) сепсис

д) ожоговая болезнь;

е) послеоперационные и посттравматические состояния.

Противопоказания:

а) тромбофлебит;

б) тромбэмболические состояния.

3. Препараты для парентерального питания:

а) белковые: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид;

б) аминокислотные смеси: полиамин, амизол, аминон, альвезин вами-нолакт, вамин, аминопед, интрафузин, ваминолакт;

в) жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, виталипид-

г) сахара, многоатомные спирты: глюкоза, фруктоза, сорбитол. Показания:

1) предоперационный период у истощенных больных;

2) в послеоперационном периоде в первые дни после операции на же­лудочно-кишечном тракте;

3) больным со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта;

4) при агастральной анемии;

5) при длительно протекающих гнойных хирургических заболеваниях;

6) при ожоговой болезни;

7) при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните;

8) при гипопротеинемии различной этиологии.

Противопоказания:

1) острое нарушение гемодинамики (шок);

2) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

3) острая и подострая печеночная и почечная недостаточность;

4) тромбозы, тромбофлебиты, тромбэмболии.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:

а) Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, аддамель, Пед-Эль).

Применяются с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве, улучшения реологических свойств крови, восстановления микроциркуляции. Все солевые растворы быстро поки-

идными растворами.

Противопоказаниями к применению электролитных растворов служат: декомпенсированный алколоз, заболевания, при которых не показано введение больному больших количеств жидкостей (черепно-мозговая травма, декомпен­сация сердечной деятельности, отек легких, анурия и т.д.).

б) Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол. Показания:

1) профилактика острой почечной недостаточности;

2) лечение острой почечной недостаточности;

3) гиполитические состояния;

4) шок (травматический, ожоговый, геморрагический);

5) интоксикация различной этиологии;

6) послеоперационный почечно-печеночный синдром;

7) повышенное внутричерепное давление;

8) хроническая почечная недостаточность.

2) недостаточность с отеками и другими состояниями эксрацеллюлярной гипергидратации;

3) дегидратация клеточного сектора;

4) внутричерепные гематомы.

люман.

занятия: ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ. ТРАВ­МАТИЧЕСКИЙ ШОК

I. ВВЕДЕНИЕ

Проблема повреждения мягких тканей, травматического шока, синдрома длительного сдавления в последние годы становится все более актуальной в связи с ростом бытового и производственного травматизма, учащением при­родных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов и террориз­ма.

Так, травматический шок встречается в 3% случаев травм мирного време­ни а при сочетанных и множественных повреждениях частота его увеличивает­ся до 8-15%.

Летальность по разным статистикам достигает 25-85%.

Нервно-рефлекторная теория (И.П. Павлов, Н.Н. Бурденко и др.), со! гласно которой шок представляет собой общую реакцию организма пострадав.! шего, в возникновении и развитии которой принимают участие высшие отдели центральной нервной системы. В частности, считается, что поступающий щ зоны травмы поток нервных импульсов приводит к перераздражению нервной системы, ее истощению с развитием в ней процессов охранительного, а затем» запредельного торможения.

Представленные теории развития травматического шока, несмотря на свои определенную обоснованность в большинстве случаев базируются лишь на час та изменений, наблюдающихся при данной патологии, без учета роли друпц факторов, играющих, несомненно, существенную роль в его развитии, а в ряде; случаев следствие принимается за причину (например, акопния).

Классификация травматического шока

Травматический шок следует классифицировать по времени развития тяжести течения.

По времени развития_различают первичный шок и вторичный шок.

Первичный шок развивается как осложнение вскоре после травмы и мо жет пройти или привести к смерти пострадавшего. |

Вторичный шок обычно возникает через несколько часов после выходу больного из первичного шока и причиной его развития, чаще всего, бывает до-f полнительная травма из-за плохой иммобилизации, тяжелой транспортировки! преждевременной операции и т. д. Вторичный шок протекает существенно тй желее первичного, так как он развивается на фоне очень низких адаптационны! 5 механизмов организма, которые были исчерпаны в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторичном шоке существенно выше.

По тяжести клинического течения различают легкий шок, средней тя жести и тяжелый шок.

Наряду с этим шок подразделяют на 4 степени, и в основу такого подраз деления положен уровень систолического артериального давления.

1-я степень шока наблюдается при максимальном артериальном давленш выше 90 мм рт. ст., и-я — У11-/0 мм рт.ст., Ш-я — 70-50 мм рт.ст. и IV-я — ниже 50 мм рт.ст. Безусловно, эти цифры приобретают реальное значение, если они коррелируют с клиникой, так как понятно, что для лиц с исходной гипер-, нормо- и гипотонией они будут играть разную роль.

В течении шока общепризнанно — въщеление 2 фаз: эректильной и пидной. \

Эректильная фаза характеризуется йыраженным возбуждением нервноЛ системы, возникает вскоре после травмы и имеет различную продолжитель; ность.

Торпидная фаза характеризуется выраженными явлениями торможени) функций центральной нервной системы и снижением всех жизненных функци» организма.

Необходимо подчеркнуть, что обе фазы — проявление единого процесса, иричем отмечено, что чем выраженнее и короче эректильная фаза шока, тем тяжелее и трагичнее протекает торпидная фаза.

Клиническая картина

В основе клинической картины лежит ряд симптомокомппексов, сочета­ние которых и определяет клинические проявления шока. Среди них в первую очередь необходимо выделить снижение АД (гипотонию) и ЦВД, учащение пульса (тахикардия) с аритмией и малым наполнением, снижение ОЦК (гипо-волемия), повышение вязкости крови и нарушение реологических свойств кро­ви, снижение содержания углекислоты (акопния) и развитие кислородного го­лода (гипоксия), развитие ацидоза, ацетонурии и уменьшение щелочного резер­ва крови, повышение остаточного азота, мочевины (азотемия) и высокий лей­коцитоз, развитие гипотермии с понижением температуры тела до 32-35°С, снижение и прекращение диуреза (олиго- или анурия) и ряд других.

На клиническую картину шока определенный отпечаток накладывает тип нервной системы, пол, возраст пострадавшего, сопутствующая патология, ин­фекционные заболевания, травмы в анамнезе, сопровождавшиеся шоком, Важ­ную роль играет кровопотеря, дегидратирующие заболевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие базис гемодинамических расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемических нарушений определенное представление позволяет получить шоковый индекс. Его можно рассчитать по следующей формуле:

Шоковый индекс = частота пульса систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. В случае повышения индекса до 1 (пульс и АД= 100) ориентировочно снижение ОЦК равно 30% от должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД — 80) ОЦК составляет 50% от должного, а при значениях шокового индекса 2,0 (PS — 140, АД — 70) объем циркули­рующей крови, находящейся в активном кровообращении, составляет всего 30% от лопжнг.г-_0; г._ТС) безусловно, пс мшкет обеспечить адекватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибели пострадавшего.

Клиническая картина эректильной фазы шока характеризуется двига­тельным и речевым возбуждением. Больные громко жалуются на боль, недо­оценивают тяжесть травмы. Голос глуховат, фразы отрывисты, повышенная потливость, ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс час­тый, напряжен. Артериальное давление повышено или нормальное. Венозное Давление также нормальное или снижено.

_ При легком шоке общее состояние средней тяжести. Пульс в пределах 90-°0 в минуту, снижение АД до 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые ледные, сознание ясное, хотя имеется легкая заторможенность, дыхание не­сколько учащено, рефлексы умеренно снижены, дермографизм ослаблен, ске-етная мускулатура расслаблена, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Меха-еское повРеждение средней тяжести.

4.4. БЛОК ИНФОРМАЦИИ Травматический шок

Шок — это типовой, фазово развивающийся патологический процесс, воз* никающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванньи экстремальными втпрйгшииш (?'ex2:i""cc:;a,~ Tpasma, _uwi, ласмричравма i др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, не пропорциональных уровню обменных процессов, гипоксией и угнетение! функций организма.

Более краткое определение дает немецкий автор Г.Риккер: «Шок - остр( развившаяся недостаточность кровообращения жизненно важных органов с по следующей гипоксией тканей».

На наш взгляд, более точное представление об этой патологии дает еле дующее определение: «Шок - реактивное тяжелое общее состояние организм! развивающееся вскоре после травмы или воздействия какого-либо другог агента и характеризующееся резким прогрессирующим снижением всех жиз ненных функций организма.

Следует отметить, что в качестве синонима шока длительное время, осо бенно в русскоязычной литературе, применялись и до сих пор не покинули леи сикон врача такие понятия как сопор, ступор, бесчувствие, окоченение.

В зависимости от этиологии выделяют следующие формы шока: травмати­ческий, операционный, гиповолемический (геморрагический), кардиоваскуляр-ный, септический, анафилактический, гемолитический, психический, сосуди- ,. стый периферический (расстройство регуляции центрального происхождения в результате травмы головного мозга, воздействия наркоза, синдром токсическо­го шока и др.), шок вследствие эндокринно-обменных кризов, при экзо- и эндо­генной интоксикации. Некоторые авторы выделяют еще отдельно висцераль­ный, плевропульмональный и другие формы шока. Подобное деление форм шока довольно условно, так как, например, при переломах крупных костей бы­вает обильная ллазмо- и кровопотеря, как и при желудочно-кишечном кровоте­чении. Чем бы шок, однако, не был вызван, у всех его форм есть общие черты клинических проявлений и схожий патогенез.

Правомочно возникает вопрос, какие механизмы лежат в основе патогене­за шока? На большом историческом пути изучения данной патологии выдвига­лись различные теории патогенеза шока, некоторые из которых до сих пор со­хранили определенный интерес и даже практическое значение.

Токсическая теория (Кеню), согласно которой тяжелые нарушения в ор­ганизме при шоке вызываются отравлением продуктами распада тканей, в ча­стности, мышц. Интоксикация ведет к нарушению микроциркуляции, повыше­нию сосудистой проницаемости, депонированию крови в тканях, снижению ОЦК, метаболическим нарушениям, гибели пострадавшего.

Сосудодвигательная теория (Крайль), объясняла появление шока в ре­зультате рефлекторного паралича, периферических сосудов на травму, что ве­дет к прогрессирующему падению артериального давления и депонированию крови в венозном русле. Это ведет к нарушению кровоснабжения жизненно-важных органов, к развитию структурно-функциональных расстройств и гибели пострадавшего.

Теория акопнии (Гендерсон) объясняет развитие шока снижением уровня углекислоты в крови в результате гипервентиляции легких при й<->лях, что ^с "ольпо част наблюдается в начальной стадии шока. Это сопровождается на­рушением метаболизма, кислотно-щелочного состояния, развитию сердечно­сосудистой недостаточности, расстройству гемодинамики и микроциркуляции с. застоем крови и развитием метаболического ацидоза в тканях.

Теория крово- и плазмопотери (Блелок). Следуя этрй теории, ведущим патогенетическим фактором в развитии шока считается уменьшение ОЦК в ре-у ьтате кровопотери в травмированные ткани или плазмопотери вследствие повышения сосудистой проницаемости. Резкие г емодинамические расстройства Р ультате этого ведут к необратимым изменениям в жизненно важных орга-

нах.

зуль ^е°^{риЯ симпат}°-^адРеналового криза (Селье) сводится к тому, что в ре-Физ ^{ТаТе 1равмы п}Р^оисходит функциональное истощение передней доли гипо-патол" ^{Надпочечников}' ^с развитием гормоно-дефицитного состояния и всех тех огических реакций, которые составляют понятие травматического шока.

71

Шок средней тяжести характеризуется тяжелым общим состоянием^ учащением пульса до 120-130 в минуту, снижением АД до 85/60 — 80/50 мм рт.ст., резкой бледностью кожи и видимых слизистых, сохранностью сознания* при явной заторможенности. Пострадавший говорит медленно, с промежутка! ми, тихим голосом. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная вследствие гипотермии до 35°С, покрыта холодным потом. Механическая травма тяжелая| с кровопотерей.

Тяжелый шок проявляется крайне тяжелым общим состоянием, падением* максимального АД до критического уровня ниже 70 мм рт.ст., учащенней пульса свыше 140 в минуту, когда он нередко определяется лишь на централь? ных сосудах. Кожа резко бледная с серым или цианотичным оттенком, созна! ние сохранено, но больной на вопросы еле отвечает шепотом или не отвечает; вовсе. Тело и конечности холодные, покрыты липким холодным потом, темпер ратура снижается менее 35°С. Сухожильные и зрачковые рефлексы вялые или отсутствуют. При прогрессировании шока может наступить утрата сознания,¹ дальнейшее падение АД и пульса, наступает расстройство дыхания (оно стано­вится редким и поверхностным), что ведет к смерти пострадавшего. Механиче-' екая травма у этой категории больных, как правило, тяжелая, сочетанная с noJ вреждением внутренних органов, отрывом или размозжением конечностей^ крово- и плазмопотерей, интоксикацией.

Лечение. При лечении травматического шока возникает необходимость | решении 4 задач: прерывание шокогенной импульсации. нормализация реоло! гических свойств крови и ОЦК, коррекция метаболических нарушений и лече| ние органных расстройств.

Прерывание шокогенной импульсации достигается введением наркотиче­ских и ненаркотических анальгетиков. Следует с определенной осторожностыч, вводить раствор морфия, особенно при расстройстве дыхания, так как он угне! тает центр дыхания. Важное значение играет местная и центральная блокада: Местная достигается путем введения в область перелома раствора новокаина; или других местных анестетиков, центральная — нейролептпяняпырчирй г п мощью введения дроперидола и фентанила, что обеспечивает мощную анальге* зию с нейростабилизацией. Наряду с этим показана адекватная транспортная, а; затем лечебная иммобилизация зоны травмы. Обезболивание должно сочетать^ ся с согреванием организма.

Нормализация реологических свойств крови и ОЦК — одно из ведущих; звеньев патогенетического лечения.

Это достигается в первую очередь тщательно подобранной инфузионной; терапией, и в первую очередь внутривенно вводят макромолекулярные крово? заменители (реополиглюкин, полиглюкин, рондокс, желатиноль), кристаллоидь!; и глюкозу, которые целесообразно сочетать в соотношении 1:1, 2:1. Если после введения 800-1000 мл кровезаменителя АД не повысилось, что свидетельствует! о депонировании крови, необходимо применять вазопрессоры, в частности до* памин из расчета 5 мкг/кг/мин и глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокорти­зон и др.). На первом этапе оказания медицинской помощи основная задача

пнятие АД до субкритического уровня (80-90 мм рт.ст.), не стремясь обяза-^П льно довести его до нормы. Его следует поддерживать таким, пока не насту-ит спонтанная стабилизация при минимальной скорости инфузии в течение 2-3 часов- В случае сочетания травматического шока с геморрагическим синдро-ч мом и кровопотерей более 500 мл прибегают к трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Своевременное введение последней, по некоторым данным, сокращает потребность эритроцитарной массы на 30%. Объем переливаемой жидкости должен контролироваться по изменению АД и ЦВД. Быстрый рост ЦВД при низком АД указывает на то, что инфузия прово­дится быстрее, чем с нею может справиться пораженный миокард. В таких слу­чаях целесообразно снизить темп инфузионной терапии, обратить внимание на нормализацию метаболизма и силы сердечных сокращений.

Коррекция метаболизма должна начинаться с нормализации окислитель­но-восстановительных процессов, для чего надо, прежде всего, устранить ги­поксию и респираторный ацидоз. Если шок не слишком тяжел, может оказаться достаточной ингаляция кислорода при спонтанном дыхании, но нередко прихо­дится прибегать к ИВЛ, причем давление вдоха при ИВЛ должно быть как можно меньше, чтобы избежать снижения венозного возврата крови к сердцу, что может случиться в силу повышения внутригрудного давления при ИВЛ в случае невозмещенного ОЦК. Наряду с этим показана витаминотерапия, анти-гистаминные средства, ганглиоблокаторы в случае применения адреналина или норадреналина для снятия периферического спазма, гормонотерапия, введение минералов. Наряду с этим показано введение гепар}ша_5^1_0_тщс_ед., ингибито­ров протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед. и др.).

Ни в коем случае нельзя забывать об антибактериальной и иммуннокомпе-тентной терапии, так как неучет этих факторов может привести к трансформа­ции травматического шока в септический.

Профилактика травматического шока приоритетна и должна прово­диться при каждой тяжелой травме. Этой цели служит также лечение легких степеней тпявмя-гии_ескеге игска с цсл^ю ггрсдупрс/идспил перехода его в более тяжелые.

Задачи профилактики травматического шока: устранение потока аффе­рентной импульсации с места травмы, нормализация и предупреждение нару­шений кровообращения, предупреждение нарушения равновесия между возбу­дительными и тормозными процессами в нервной системе, предупреждение инфекции.

Синдром длительного сдавливания

Синдром длительного сдавливания (СДС) представляет собой своеобраз­ную тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой леталь-остью. Синоним СДС — «травматический токсикоз», а в зарубежной литера-туре «crush-syndrome».

Классификация синдрома длительного сдавливания

(Э.А.Нечаев и соавт., 1993г.) По виду компрессии:

1. Сдавление:

а) различными предметами, фунтом и др.

б) позиционное.

2. Раздавливание. По локализации

Сдавление:

1) головы; '

2) груди;

3) живота;

4) таза;

5} конечностей (сегментов конечностей). По сочетанию

СДС с повреждением:

1) внутренних органов;

2) костей и суставов;

3) магистральных сосудов и нервов. По степени тяжести:

1) синдром легкой степени;

2) средней тяжести;

3) тяжелой степени.

По периодам клинического течения:

1. Период компрессии.

2. Посткомпрессионный период:

а) ранний (1-3-и сутки);

б) промежуточный (4-18-е сутки);

в) поздний (свыше 18 сут.). Комбинированные поражения:

1) СДС -г ожог;

2) СДС + отморожение;

3) СДС + радиационные поражения;

4) СДС + отравление и другие возможные сочетания. По развившимся осложнениям

СДС осложненный:

1) заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, пси­хические нарушения и др.);

2) острой ишемией поврежденной конечности;

3) гнойно-септическими осложнениями.

Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом мн» изобразил форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемственность) диагностике и лечении этой травмы.

76

Клиника. Клинические проявления СДС зависят от периода клинического течения заболевания.

В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется созна­ние, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение.

Первый или ранний посткомпрессионный период (до 72 часов после осво­бождения пострадавшего от сдавления) характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой син­дром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемокон-центрация, креатининемия, протеинурия и цилиндурия. Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.

Н-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называ­ют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреа-тининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.

Ш-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электро­литов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.

Важное значение в выборе хирургической тактики играет характер мест­ных изменений, в зависимости от чего различают 4 степени местных проявле­ний.

/ степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровоооращения нет.

// степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного Цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.

III степень —выраженный индуративный отек и напряжение мягких тка­ней. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида. Кожная температу-Р^а заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетель­ствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.

77

IV степень — индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напр» жены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эщ дермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидер миса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующ^ дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушен! ях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распростр! ненном тромбировании венозных сосудов.

Лечение. В зависимости от места приложения терапия СДС может бьг} местной и общей, объем и характер которой зависит от периода заболевания степени местных проявлений.

Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной щ-нечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средсщ Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапий (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продленм] обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве пер. вых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раство} глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако, вначале осуществляй пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крой и

объемом не менее 2000 ш в сутки

плазму 5 глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% — 200 щ[ 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл¹ Состав трансфузионных средств, объем инфузий корригируется в зависимое^ от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени инток сикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выде! ляемой мочи, при необходимости — катетеризация мочевого пузыря.

Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные призна-: ки интоксикации/длйТвЛьниСть сдавления более 4 часов, выраженные локальный изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления.

пени гипоксии тканей.

Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначЙ нием лазикса до 60 мг в сутки эуфиллина 2,4% — 10 мл, гепарина по 2,5 тьи» ЕД под кожу живота 4 раза в сутки, курантила или трентала с целью дезагрегаи, ретаболила по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена, i дечно-сосудистых средств по показаниям, антибиотиков.

Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состоянЦ и степени ишемии поврежденной конечности.

Первая и вторая степени местных изменений подлежит консервативной лечению. Наряду с изложенным общим лечением местно осуществляют тугЙ бинтование, придают возвышенное положение конечности, иммобилизирук|| ее. При II степени дополнительно — повязки с антисептиками. Следует от«Й тить, что недостаточно адекватное консервативное лечение, особенно пристепени, может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, икоотромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.

Консервативное лечение III и IV степени местных изменений неэффектив­но и приводит к некротическому процессу. В связи с этим, при Ш степени по­казаны широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров, что устраняет сдавление тканей и ведет к восстановлению кровотока. Обильная ра­невая плазморея снижает степень интоксикации. При IV степени также показа­на широкая фасциотомия, что позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах и снизить интенсивность всасывания токсических продуктов. По мере демаркации зоны некроза осуществляются некрэктомия, а в случае необходимости производится ампутация в более дистальных отделах конечности.

Во втором периоде — периоде острой почечной недостаточности — пока­зано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровоте­чении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипер­гидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидко­сти до 1-2 л.

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимуще­ственно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кро­воточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми ка­плями в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гор-докс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-1? пню

В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилак­тика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфек­ционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях.

Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы кол­лектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.

Тема занятия: ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ГРУД ЖИВОТА И ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В НУ

Актуальность изучения темы связана с относительно высокой частотой и вреждений, встречающихся на производстве, при дорожно-транспортных пр исшествиях, в быту, при занятиях спортом и т.д.

На исход повреждений в заметной степени влияет оказание первой мед цинской помощи, которая может быть элементарной (в порядке само- и вза мопомощи, средним медперсоналом), квалифицированной (врачом обще профиля) и специализированной (хирургом, травматологом).

Первая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшему, время от момента травмы до оказания помощи сведено к минимуму. Кроме т го, часто бывает необходимо быстро направить пострадавшего в профильк лечебное учреждение и, что не менее важно, правильно транспортировать.

Будущие врачи любой специальности должны быть в постоянной готов» ста распознать вид повреждения, его опасность, предупредить возможные о ложнения и, самое главное, уметь правильно и в полном объеме оказать перву медицинскую и первую врачебную помощь.

4.4. Блок информации

ПЛ.4Я ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ

1. Жалобы пострадавшего.

2. Анамнез травмы.

3. Анамнез жизни.

4. Физикальные методы обследования:

- осмотр;

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

5. Специальные методы диагностики /реоэнцефалография, электроэнцеф лография, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, я доскопические методы исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, рй тороманоскопия, фиброколоноскопия, бронхоскопия, торакоскопия, лапаросй пия, цистоскопия), лапароцентез, диагностические пункции спинно-мозгово; пространства, плевральной полости, перикарда, заднего свода влагалища, пре(

6. Лабораторные исследования.

Схемы ориентировочной основы действия 1. Техника пункции плевры при пневмо- или гемотораксе:

Содержимое плевральной полости эвакуируется специальными аппарат! ми, но можно и шприцем (лучше типа Жане) через иглу длиной 8-10 см и 0 метром более 1 мм с герметично одетой на нее резиновой трубкой длиной 12-1 см. Перед введением иглы во избежание попадания воздуха в плевральную й лость резиновая трубка в средней части ее пережимается зажимом. В момй отсасывания шприцем зажим открывается.

В сидячем положении больного прокол плевры при пневмотораксе выполнется во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии, при гемотораксе — в 7 межреберьях по средне- или заднеподмышечной линиям.

Приступая к манипуляциям, необходимо:

. усадить больного на стул так, чтобы его рука на стороне пункции лежа­ла на голове;

- обработать антисептиками грудную клетку в области предполагаемой пункции;

- обработать свои руки, одеть стерильные перчатки;

- выполнить 0,5% раствором новокаина местную анестезию зоны пункции;

- сдвинуть указательным пальцем левой руки несколько в сторону кожу на месте пункции;

- провести коротким движением у верхнего края ребра, чтобы не пора­нить межреберные сосуды и нервы, через кожу, подкожную клетчатку, межре­берные мышцы и париетальный листок плевры иглу с надетой на нее и пережа­той зажимом резиновой трубкой;

Примечание: попадание в плевральную полость ощущается как «проеа-ливание» иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья;

- присоединить через канюлю к наружному концу трубки шприц (или от­сасывающий аппарат);

- разжать зажим на трубке;

- аспирировать воздух или кровь (обычно это выполняет помощник, т.к. пунктировавший плевру удерживает в необходимом положении иглу);

Примечание:

а) перед каждым отсоединение шприца (или отсасывающего аппара­та) трубка пережимается зажимом;

б) при несоблюдении техники пункции возможны повреждения иглой паренхимы легкого, межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных орга­нов.

2. Первая медицинская помощь при сотрясении головного мозга:

- обеспечить покой пострадавшему;

- дать принять обезболивающие средства;

- организовать доставку пострадавшего в лечебное учреждение.

3. Первая медицинская помощь при ушибе и сдавлении головного мозга:

- обеспечить покой пострадавшему;

- приложить холод к голове (пузырь со льдом, холодный компресс);

- освободить полость рта и глотки, устранить помехи дыханию при на-РУШении проходимости верхних дыхательных путей;

- уложить пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, на °к (если позволяют сочетанные повреждения) или на спину, голову его повер-

нугь в сторону, ввести воздуховод через нос или рот. При окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания показаны немедленная интубация тра­хеи и аспирация ее содержимого;

организовать транспортировку пострадавшего в лежачем положении в стационар.