I. Введение

Клиническое обследование больного — это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в не­обходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенно­стях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболева­ний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым по­ступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследо­вания хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а следовательно, и эффективность лечения.

Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глу­боком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию.

161

При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, по­вреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.

При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить кон­туры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущем­ленных грыжах.

Один из важнейших методов обследования хирургического больного — пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных бо­лей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процес­сом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необхо­димо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию над-чревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что по­зволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрю-шинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: I) нали­чие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие ка­кого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и орга­нам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раз­дражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.

Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звук-я пр._; ~aumc i рудной клетки или жирю-гя yy.2zi:,zu\s * на скопление крови, а следовательно, на повреждение внут­ренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вме­сто легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмо­торакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафраг­мой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы по­лого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распро­странение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.

Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом с<гробовой тишины» при перитоните, симптом «волчка» при сосудистой анев-эизме и другие.

Дополнительные методы обследования хирургического больного выбира-

отся в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического

обследования: антропометрия при поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия, рентгенологические методы при травмах костей, пневмото­раксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого ор­гана, брюшной полости, при опухолях, облитерируюших заболеваниях сосудов, свишах и т.д., эндоскопические методы, особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследова­ние, функциональные, лабораторные и другие методы исследования.

Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному ме­тодов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия приме­нения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии..

В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торако-томию.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

На обложке тетради:

Кафедра общей хирургии Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Заведующий кафедрой: профессор Г.П.Рычагов.

История болезни №

Фамилия, имя, отчество больного.

Клинический диагноз.

Куратор: фамилия, инициалы, группа, курс, факультет.

Преподаватель: ассистент (доцент, профессор) — фамилия, инициалы.

На каждой странице слева должны быть поля, а заголовки разделов исто­рии болезни подчеркнуты цветным карандашом.

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Место работы: название учреждения, предприятия, завода и т.д.

5. Должность или выполняемая работа.

6. Домашний адрес, телефон.

7. Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фами­лия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой — указать какой.

8. Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поли­клиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам. '

9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных — часы и минуты).

J 0. Направительный диагноз.

163

11. Диагноз при поступлении.

12. Клинический диагноз.

13. Осложнения основного заболевания (если есть).

14. Сопутствующие заболевания (если есть).

Жалобы

(При поступлении или на день курации — студент решает сам).

Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), озноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движения ко­нечности и т.д. Жалобы писать через запятые. Не нужно начинать новых пред­ложений (с красной строки).

История настоящего заболевании

С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболева­нии указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обяза­тельно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подроб­ный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурун­кул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию (микротравма — производилась ли обработка ее, в чем заключалась, болеет сахарным диабетом — на протяжении какого времени, были роды - когда) /т.е. с чем больной свя­зывает свое заболевание.

Указываются первые признаки заболевания, характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, схваткообразная и т.д.). При наличии иррадиации болей — отметить куда. Озноб, продолжительность и время появления его, потливость, повышение температуры (указать в градусах). Затрудненное дыха­ние. Нарушение функции, например, конечности — в чем конкретно заключа­ется (не может встать на ногу, согнуть палец кисти и т.д.). Отметить, какова ди­намика первых признаков заболевания: какие из них нарастают или, наоборот, ;:c:c3i:cT. O^Rp^a!Ii3^f"a пи за медицинской помощью (назвать лечебное учрежде­ние, специализацию врача — в чем конкретно эта помощь заключала^»). Пр;: травме: кто, когда (часы, минуты) оказал первую помощь, в чем она заключа­лась. Обязательно отметить результаты медицинской помощи или проведенно­го лечения. При этом следует избегать общих фраз: «Больному стало лучше», «Больному стало хуже». Нужно отметить: какие симптомы пошли на убыль или исчезли, какие нарастали или появились вновь. Откуда и кем больной направ­лен в стационар (назвать лечебное учреждение, специализацию врача), когда, с каким диагнозом или кем доставлен в стационар (врач скорой помощи), с каким диагнозом. Каким транспортом доставлен или пришел сам. Время поступления (часы, минуты, число, месяц, год).

История жизни

Когда и где родился. Профессия родителей. Как рос и развивался. Пере­числить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окон­чил. Где начал работать, в качестве кого. Характер работы. Изменения MeW жительства и работы. Материально-бытовые условия. Перенесенные заболевз-

164

Р ния. травмы, операции. У женщин: когда начались менструации, когда устано-; вились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей ©было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в «й;чем заключалась.

Ж: Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний — каких, чем они ^проявляются.

Ж; Отдельно отметить: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Ботки-fj на. При отсутствии их в анамнезе — написать, что больной отрицает их. Ш, Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, нарко-■Щгикоб — как часто и в каких дозах, как переносит.

Гемотрансфузионный анамнез

У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливания крови впрошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить — когда,

Зсколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чемЦйбни заключались, или же осложнений не было.

У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей,

Щйреждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорож-цённых с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, врсаких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.

Настоящее состояние

Органы дыхания

Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, юшной).

Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической пер-ии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкус-"^ии Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.

Сердечно-сосудистая система

Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускуль-тации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).

Органы пищеварения

Описание слизистых оболочек полости рта. языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено). Конфи­гурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует). Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае — в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.

Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы). Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.

Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Ха­рактер «стула».

{Мочеполовая система

Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определя­ется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинеко­логом.

Нервная система

Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определе­ние сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия). Наличие патологических рефлексов.

Местное проявление заболевания

При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.). Точно также указы­ваются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, грнииы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутст­вие болезненности при надавливании на него.

Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:

1) что определяется визуально;

2) что вы находите при проверке активных движений;

3) результаты пальпации;

4) результаты перкуссии;

5) данные аускультации;

6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.

Примеры:

1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавли­вании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.

При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.

2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезнен­ности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку. Это липома.

3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышеч­ное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перку­торного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой поло­вине живота.

Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитони­та. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс при­датков матки, а также внематочную беременность.

Данные обследования

1) Лабораторные данные.

2) Рентгеновские исследования.

3) Данные эндоскопии и др.

Консультации специалистов

Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.

Обоснование диагноза

Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объек­тивное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на осно­вании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутст­вующих заболеваний (при наличии их).

Лечение

В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описы­вается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.

Температурный лист

Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.

В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болез­ни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.

Дневник

Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты)

Содержание дневника

Назначения

В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Измене­ния местного статуса.

Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась дина­ми ка забол евани я.

Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается со-

J

римышечно».

Под каждым дневником должна быть подпись студента.

Прогноз

а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;

б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую рабо­ту, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику об­щей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии — часы и мину­ты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты). Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на ос­новании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие забо-

В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекоменда-ции ему даны (амбулаторное лечение у хирурга). Или описывается состояние .больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лече-ния.

Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза на­правляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены иссле­дования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повтор-но в поликлинике). ^н

Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.

: ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

I. ВВЕДЕНИЕ

Хроническая специфическая хирургическая инфекция - ряд «незаметно» прогрессивно развивающихся, длительно протекающих, со специфическими изменениями в тканях заболеваний, которые трудно поддаются лечению и час­то приводят к инвалидности.

Очень важно, чтобы будущий практикующий врач мог распознать ранние признаки этого тяжелого недуга и предпринять активные меры по его купиро­ванию.

В туберкулезном очаге одновременно наблюдаются процессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяют экссудативную, некротическую и пролифератив-ную форму воспаления.

К хирургическому туберкулезу относят:

1) костно-суставной туберкулез;

2)туберкулез лимфатических узлов;

3) туберкулез серозных оболочек (брюшина, плевра, мозговые оболочки);

4) туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек;

5) отдельные формы туберкулеза легких. Костно-суставной туберкулез

На долю туберкулеза костей и суставов приходится 10% всех локализаций туберкулеза.

Наиболее часто при КСТ (костно-суставной туберкулез) поражается по­звоночник -— туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав-туберкулезный коксит (20%), коленный сустав — туберкулезный гонит (15-20%).

Из всех больных КСТ дети до 10 лет составляют 60%.

В течении КСТ выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу):

/ фаза — преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

// фаза — артритическая — переход воспаления с кости на сустав с разви­тием вторичного артрита:

/// фаза — постартритическая — исход заболевания, стабилизация про­цесса.

Клиническая картина в начале развития КСТ складывается из синдрома общей туберкулезной интоксикации (

, усталость при ходьбе, субфибриллитет, отставание массы тела от нормы, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).

Ранние рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов — следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, се­квестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и переостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава определяется вначале расширение, а потом сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Туберкулезный лимфаденит — воспаление лимфатических узлов тубер­кулезной природы — проявление туберкулеза как общего заболевания орга­низма.

Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.

Различают три формы туберкулезного лимфаденита:

1) инфильтративную;

2) казеозную (со свищами и без них);

3) индуративную.

б) вторичный или кондиломатозный период. Он характеризуется общи. ми (головная боль, усталость, боли в суставах, повышение температуры тела, иногда увеличение печени и селезенки, боли в костях (периоститы) и т.д.) и ме­стными симптомами. Местно на коже или слизистых появляются розеолы, пят­нистая сыпь, узелки (папулы) и гнойнички (пустулы). В области промежности, заднего прохода могут появляться от раздражения кожных сосочков разраста­ния в виде цветной капусты, так называемые кондиломы;

в) третичный или гуммозный период. Он представляет определенный ин­терес с точки зрения хирургической патологии, так как в этот период образуют­ся специфические одиночные или множественные гранулемы (гуммы) в виде опухолей, величиной с лесной орех и крупнее. Характерны для сифилитической гуммы сопутствующий васкулит и периваскулит, а также то, что вследствие нарушения питания в центре гуммы с течением времени развивается некроз клеток и соединительной ткани и образуется полость, наполненная некротиче­ским детритом (в печени, мозге).

Врожденный сифилис. У ребенка с наследственным сифилисом вскоре после рождения появляются розеолы, папулы, кондиломы (вторичный период). Позже (третичный период) развиваются периоститы, оститы, изменения в сус­тавах и внутренних органах, язвы и т.п. Для наследственного сифилиса харак­терна триада Гетчинсона:

1) помутнение роговицы (кератит);

2) глухота на одно или оба ухо;

3) «гетчинсоновские» зубы, т.е. полулунные выемки на нижнем крае верх­них средних постоянных резцов.

К хирургической патологии относятся различные проявления сифилиса: язвы, свищи, поражения сосудов (гангрены), костей и суставов (остеомиелиты, оститы, периоститы, артриты).

Гуммозный периостит распространяется с внутренних слоев няпкпстни-цы вдоль гаверсовых каналов и ведет к образованию плоских набуханий на кос­тях. Одновременно развивается гуммозный остит (паностит). При пораже­нии тонких костей в таких случаях может доходить до их разрушения, напри­мер, костей носа (сифилитический седловидный нос). Клинически и рентгено­логически при сифилисе костей отмечаются порозные деструкции костей, скле­роз, язвенные секвестрирующие оститы, ломкость и деформации костей.

При суставном сифилисе поражаются крупные суставы. Как и при фунгоз-ной форме суставного туберкулеза, в полости сустава образуется «сифилитиче­ский гриб», заполняющий сустав, а иногда даже прорастающий на расположен­ные вблизи сустава кости. Может быть и наоборот: переход костного сифилиса на сустав.

Диагностика сифилиса и его последствия основывается на серологических методах, рентгенологических и других исследованиях.

Лечение предполагает специфическую противосифилитическую терапию и хирургические вмешательства по поводу последствий третичного сифилиса.

Лепра (проказа) - хроническое специфическое заболевание, вызываемое никобактериями лепры.

Инфекция попадает через поврежденные кожу или слизистые при контакте с секретом носоглотки, отделяемым лепрозных опухолей, мокротой больных.

Различают две формы заболевания:

1) лепроматозную;

2) туберкулоидную.

При лепроматозной лепре возбудители, попав в лимфатические сосуды оседают преимущественно в капиллярах кожи и подкожной клетчатки и приво­дят к образованию там коричнево-красных инфильтратов и узелков, в после­дующем сливающихся в лепрозные узлы. Из последних формируются (чаще на ■ лице и на руках) бесформенные уродливые массы. Нередко параллельно с этим развиваются лепролимфомы и периостальные изменения в длинных трубчатых костях.

При туберкулоидной лепре главным образом поражаются периферические спинномозговые нервы, которые прорастают лепрозными грануляциями, от че­го развиваются моторные и чувствительные «выпадения» в виде параличей, контрактур, мышечной атррофии, нарушений болевой и температурной чувст­вительности. На кистях и стопах появляются трофические язвы, разрушающие пальцы и целые сегменты конечностей.

Атипичная лепра - промежуточная форма между лепроматозной и тубер­кулоидной лепрой. При этом часто на первый план выступают полиневриче-ские симптомы.

Лечение: диаминодифенилсульфон с рифампицином, паллиативные рекон­структивные хирургические вмешательства.

Тема занятия: ОТМОРОЖЕНИЯ. ОЖОГИ

Ожоги и отморожения — не только частый, но и имеющий явную тенден­цию к нарастанию, вид бытовой и производственной травмы. Оказание помощи пострадавшим представляет особую значимость для военно-медицинской службы и гражданской обороны. Эти обстоятельства — стимул к интенсивной разработке проблемы ожогов и отморожений, подготовки медицинских кадров, что позволит значительно сократить летальность и инвалидность у данной ка­тегории пострадавших.

4.4. Блок информации

Отморожением называется совокупность клинических симптомпи

В возникновении отморожений при температуре ниже — 30°С решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое зна­чение имеют влажность воздуха и скорость ветра. Немаловажное значение име­ет экспозиция холода.

Факторы, способствующие отморожению:

а) общие — переутомление, истощение, алкогольное опьянение, недостат-- ки физического развития, гипо- и адинамия, потеря сознания, шок, кровопотеря, тяжелая травма;

б) местные — заболевания сосудов конечностей, ранее перенесенные от-* Морожения, травмы конечностей, легкая и тесная одежда и обувь.

Патогенез

При охлаждении тканей до -40°С и ниже возникает дезорганизация струк­турных элементов и развитие некроза вследствие прямого повреждающего дей­ствия ^х°лода на ткани. При охлаждении тканей выше -40°С основное значение ^в патогенезе отморожений играют сосудистые нарушения, обуславливающие коричный некроз тканей. Они выражаются в сужении сосудов, замедлениикровотока, повышении вязкости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки для белка, ишемии тканей.

Об участии симпатической нервной системы в патогенезе Холодовых травм говорит симметричность повреждений. Доказано, что на симметричной конечности, на которую холодовый агент не оказывал воздействия, происходит также нарушение обмена веществ.

Классификация и клиника

Различают два периода: дореактивный (до софевания конечности) и реак­тивный (с момента софевания конечности).

В настоящее время принята четырехстепенная классификация отмороже­ний, предложенная Т.Я.Арьевым в 1940г. Сущность ее заключается в разделе­нии Холодовых повреждений по морфологическому и клиническому принципу: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV степени — глубокие от­морожения.

Отморожение I степени. Могут отмечаться боли от незначительных до нестерпимых. Кожные покровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувст­вительность после согревания сохранены.

Отморожение II степени характеризуется частичным некрозом кожи, ко­торый может наблюдаться в роговом, зернистом или сосочко-эпителиальном слое. Ростковый слой не повреждается. Наиболее характерный признак этой степени отморожения — наличие пузырей, наполненных светлой прозрачной жидкостью. Дно пузырей болезненно, имеет розовую окраску. Боли, зуд, чувст­во распирания более интенсивны и продолжительны в сравнении с отмороже­ниями I степени. После выздоровления рубцы не образуются, но сохраняется повышенная чувствительность пораженных сегментов к холоду.

Отморожение III степени. Зона омертвения тканей проходит в подкожно-жировой клетчатке, поэтому после отторжения некротических тканей развива­ются фануляции и самостоятельная эпителизация раны невозможна. Клиниче­ски выражен болевой синдром, появляются пузыри, наполненные геморрагиче­ским содержимым. Капиллярная проба и все виды чувствительности отсутст­вуют, конечность холодная на ощупь. Выражен отек. Ногти безболезненно от­торгаются, не регенерируют.

Отморожения IV степени. Граница поражения тканей проходит на уровне костей и суставов. Конечность холодная на ощупь. Отсутствует капиллярный пульс и все виды чувствительности. Иногда появляются пузыри с геморрагиче­ским содержимым. Дно раны бафово-цианотичное, поверхность ее тусклая. Резко выражен отек, болевой синдром, гипертермия, явления интоксикации.

Ознобление. Хроническое отморожение I степени. Озноблению подверга­ются преимущественно кожные покровы открытых частей тела: лицо (кончик носа, веки, уши) и особенно кисти. Кожа на пораженных участках синюшная, иногда красноватого цвета, с пониженной чувствительностью, отечна, напря­жена, блестит, холодная на ощупь, иногда прикосновения к ней болезненны-Заболевание может протекать в форме дерматитов, дерматозов, трещин, изъ­язвлений, плохо поддающихся медикаментозному лечению.

f «Траншейная стопа» («болотная стопа»). Для развития «траншейной ! стопы» характерно не только длительное действие холода, но и чередование ох­лаждения и софевания. Клинически «траншейная стопа» проявляется через не-. сколько дней после пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры 'и повышенной влажности. Появляются ощущения «одервенения» стоп, возни-; кают боли и жжение в области подошвенной поверхности и пальцев. Стопы '-,отечны, кожа бледная, иногда с участками покраснения, холодная на ощупь, на­рушены все виды чувствительности. Чаще всего пострадавшие не могут вновь " одеть снятую обувь. Нередко возникают пузыри с кровянистым содержимым. Через несколько часов после софевания конечности можно диагностировать то­тальный некроз стопы, протекающий чаще всего по типу влажной гатрены. Первая помощь:

1) прекратить воздействие холодового агента;

2) термоизоляция отмороженной конечности от окружающей среды путем наложения ватно-марлевой термоизолирующей повязки;

3) иммобилизация отмороженных сегментов конечностей лонгетами или шинами для создания им покоя;

4) согревание конечности на протяжении (учитывая значительную роль "нервной системы в патогенезе отморожений, необходимо согревать обе конечности, даже если пострадала только одна);

5) массаж отмороженной конечности от периферии к центру;

6) горячее питье (можно дать немного алкоголя);

7) стимуляция периферического кровообращения: внутривенные вливания растворов выше температуры тела человека (37-38°С) следующего состава:

Реополиглюкин 400,0

Раствор эуфиллина 2,4% — 10,0

Раствор папаверинагидрохлорида 2% — 2,0

Раствор никотиновой кисгготы 1 % — ? п.Л(\

Раствор новокаина 0,25% — 100,0

Гепарин 10000 ЕД

8) при необходимости — введение обезболивающих, сердечных, антигис-таминных препаратов.

Лечение:

1) востановление температуры тканей (активное, но не форсированное со­гревание, массаж конечности, горячее питье;

2) востановление кровообращения путем внутриартериального введения сосудорасширяющих средств, внутривенное введение препаратов, улучшаю­щих реологические свойства крови, антикоагулянтов, дезагрегантов;

3) борьба с шоком и интоксикацией;

4) профилактика инфекции: антибактериальные препараты широкого спек­тра действия;

5) удаление погибших тканей: некрэктомии, ампутации, экзартикуляции;

6) реконструктивные и пластические операции для восстановления функ­ции пораженной конечности.

179

Общее охлаждение происходит тогда, когда организм непривычно долго подвергается воздействию холода и вследствие уменьшения подвижности не способен к усилению процессов теплообразования.

Грудные дети и дети младшего возраста, старики и люди с лабильными со­судами особенно склонны к переохлаждению. Истощение, голодание, анемия, ранения и мокрая одежда даже у здоровых людей увеличивают чувствитель­ность к переохлаждению и его последствиям.

Клиника. Холод влияет вначале только на температуру поверхности тела. Наряду с ощущением похолодания и ознобом происходит спазм перифериче­ских сосудов, кожа бледнеет, а затем она теряет свою эластичность и теплоту, становится сухой и шереховатой (« гусиная кожа» — результат сокращения мышц, поднимающих волосы). При температуре тела около +35°С появляется бледность лица, цианоз, пострадавший жалуется на боли в коленях, стопах, по­ловых органах, возникает гастроэнтероколитный синдром. Мочеиспускание бо­лезненное, часто имеет место полиурия («холодовый диурез»). Настроение про­грессивно ухудшается, развиваются безразличие и апатия. Нарушается коорди­нация движений, появляются расстройства равновесия, ухудшается зрение, ус­талость постепенно переходит в сонливость. Желание спать провоцируется еще и тем, что вследствие холодовой анестезии уменьшается восприятие внешнего холода.

При температуре тела до +ЗО°С сердечные сокращения еще сохраняются на регулярном уровне, хотя и отмечается некоторое их замедление. При темпе­ратуре тела ниже +30°С выявляются признаки начальной сердечной декомпен­сации, выражающейся аритмией и брадикардией. При температуре ниже +27^СС функции всех органов постепенно приостанавливаются. Возникает картина мнимой смерти, при которой энергетический обмен вешеств снижается ниже его показателей в состоянии покоя, пульс и артериальное давление едва улови­мы. Рефлексы практически не вызываются. Причина смерти при общем охлаж­дении организма заключается в угнетении функции ЦНС, особенно вазомотор­ного и дыхательного центров.

Лечение. Охлажденного следует поместить в хорошо натопленное поме­щение, удалить охлажденное белье, завернуть в нагретые одеяла и внутривенно ввести нагретый до 45° С 5% раствор глюкозы с инсулином. Начинают целена­правленную борьбу с имеющимся ацидозом, гиповолемией и гипоксией.

Термические ожоги .

Тяжесть повреждения тканей при ожогах зависит от вида термического агента, его температуры и длительности влияния. Гипертермия, не превышаю­щая 60°С, приводит к развитию влажного некроза. При более интенсивном про­гревании тканей развивается сухой некроз.

Классификация и клиника

Единой международной классификации ожогов нет. У нас используется четырехстепенная классификация, предложенная А.А. Вишневским, Г.Д. Виля-виным и М.И. Шрайбером в 1960 г. на 27 съезде хирургов.

Ожог I степени. Поражаются только самые поверхностные слои эпидериса. Проявляется покраснением и отеком кожи.

Ожог II степени. На фоне отечной и гиперемированной кожи появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью желтоватого цвета. После удале-'ния или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой ко-

" жи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему иглой резко болезненно.

При ожогах III А степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы, наступает гибель большей части росткового слоя. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, в других — тонкий светло-коричневый струп, по внешнему виду напоминающий пергамент. Тактильная и болевая чув­ствительность обычно снижены, но на отдельных участках они сохранены. Точно диагноз может быть поставлен только в процессе динамического наблю­дения за регенерацией раны. Появление островков эпителизации на фоне гра-' нуляций свидетельствует о наличии ожогов III А степени.

При ожогах III Б степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной клетчатки. В начале образуется серовато-белый струп при длительном воздействии горячих жидкостей. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Иногда при ожогах III Б степени могут наблюдаться пузыри, за­полненные геморрагическим содержимым: дно их — мертвенно-бледная дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на не­поврежденные ткани. Своеобразная клиническая форма ожогов III Б степени — «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обо-женная кожа бледнее и холоднее окружающих участков, в ней отсутствует «игра»

'3-4 дня образуется сухой струп.

На участках ожогов III Б степени отмечается полное отсутствие тактиль­ной и болевой чувствительности. Она может быть исследована с помощью иглы (булавочная проба) или при прикасании к ожоговой поверхности шариком, смоченным спиртом (спиртовая проба).

При ожогах IV степени некроз распространяется не только на кожу, под­кожную клетчатку, но и на глубокие структуры: фасции, мышцы, сухожилия, кости. При продолжительном воздействии высокотемпературных агентов обра­зуется черный струп, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия, кости.

Ожоги I, П, Ш А степени относят к поверхностным, а III Б и IV — к глубо­ким. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно, глубокие могут быть из­лечены только оперативным путем.

Определение площади ожоговой поверхности

К числу наиболее простых и доступных методов, которые могут быть ис­пользованы в любых условиях, относятся «правило ладони» (Глумов И.И. 1953) и «правило девяток» (Walbace, 1951).

Первое основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти состав­ляет примерно 1% поверхности тела у женщин и 1,2% у мужчин. Площадь по­ражения определяется количеством ладоней, которые помещаются на поверх­ности ожога. «Правило девяток» основано на том, что площадь каждой анато­мической области в процентах составляет число, кратное девяти: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18% , каждая верхняя конечность по 9%, каждая нижняя конечность — по 18%, промежность и поло­вые органы— 1%.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитывается соотношение частей тела в зависимости от возраста (по С. Lund, N. Bromder, 1944).

Более точно поверхность ожога можно вычислить по методу Б.Н. Постни­кова (1949). Ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами и по ним чернилами или краской обводят контур ожога. Затем целло­фановый лист ложат на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожого­вой поверхности в см².

При подсчитывании площади ожога по Г.Д. Вилявину (1956) контуры ожо­га очерчивают на силуэте человека высотой 17 см (в 10 раз уменьшенный сред­ний рост человека) с нанесенной миллиметровой сеткой. Ожоги различной сте­пени закрашивают разноцветными карандашами, что позволяет определить и зарегистрировать раздельно площадь ожогов различных степеней. Сумма квад­ратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожоговой раны в см².

Более простой метод предложен В.А. Долининым (1960). Контуры ожого­вой раны наносятся на силуэт человека, разделенный на 100 сегментов (по 50 спереди и сзади), каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.

Ожоговая болезнь

ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии. Она развивается в выраженной форме при по­верхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких, более 10%. Ее тяжесть, частота осложнений и исход зависят в основном от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса.

Для прогнозирования тяжести ожога и его вероятного исхода у взрослых Н. Frank предложил прогностический показатель, основанный на оценке глуби­ны и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. Индекс Франка рассчитывается по формуле: I = S, + 3S₂, где Si — сумма площадей ожога I, П, ША степени в процентах, S₂ — сумма площадей ожога П1Б и IV сте­пени в процентах, 3 — множитель, учитывающий прогностическую поправку-При I менее 30 прогноз благоприятен, от 30 до 60 — относительно благоприя­тен, от 61-90 — сомнителен и более 91 — неблагоприятен.

Согласно принятой классификации, в течение ожоговой болезни различа­ют четыре периода:

1) ожоговый шок;

2) острая ожоговая токсемия;

3) септикотоксемия;

4) реконвалесценция.

Ожоговый шок. Сознание пострадавших обычно сохранено, при крайне тяжелом шоке может быть спутанным. Беспокоят боли в области поверхност­ных ожогов. Кожные покровы бледные или серовато-землистые. Возбуждение сменяется заторможенностью. Понижается температура тела, появляются оз­ноб, мышечная дрожь, тахикардия. Систолическое давление при ожоговом шо­ке в отличие от травматического сохраняется на нормальных или субнормаль­ных показателях. Один из характерных признаков ожогового шока — умень­шение пульсового давления.

В основе развития ожогового шока лежит гиповолемия, и тяжесть его оп­ределяется дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК).

Из-за плазмопотери в крови наблюдается гемоконцентрация, гемоглоби-немия и билирубинемия вследствие разрушения эритроцитов, азотемия, ги­пергликемия, диспротеинемия. Первоначально отмечается метаболический ацидоз, который сменяется метаболическим алкалозом.

Появляется олигурия, повышается относительная плотность мочи, наблю­дается гемоглобинурия, протеинурия. Вследствие нарушения функции почек развивается гиперкалиемия и гипонатриемия. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается парез кишечника, многократные рвоты (иногда «кофейной гущей»). Со стороны дыхательной системы учащается дыхание с уменьшением его глубины, снижается резерв дыхания и минутная вентиляция легких.

Выделяют три степени ожогового шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.

Острая ожоговая токсемия. Начинается на 2-3 сутки после травмы и длится в среднем 10-14 дней. Развитие ожоговой токсемии связано с интенсив­ным всасыванием тксччр.гким ппптов-тпп и ™»оил™л; ™'с.".о, z ™™:сг с no." лением неспецифических токсинов — гистамина, серотонина, компонентов ки-ниновой и простогландиновой систем, продуктов перекисного окисления липи-дов, токсических олигопептидов.

Одно из ранних проявлений — нарушение функции ЦНС: общая затормо­женность, вялость, сонливость или наоборот — бред, возбуждение, бессонница, судороги. Возможны интоксикационные психозы. Другой симптом — токсико-резорбтивная лихорадка, которая носит ремитирующий характер.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расширение границ сердечной тупости влево, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия, значительное снижение АД. Дыхание поверхностное, частое. Развиваются парез и эрозивно-язвенные процессы кишечника, токсиче­ский гепатит. В крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, уве­личение содержания билирубина и активности"трансаминаз, гиперкалиемия и гипонатринемия. Гипергликемия сменяется гипогликемией. Изменение КЩС проявляется метаболическим ацидозом на фоне респираторного алкалоза. О на­рушении функции почек свидетельствуют патологические примеси в моче (бе­лок, эритроциты, цилиндры, желчные пигменты).

Септикотоксемия. Для этого периода характерна гнойно-резорбтивная лихорадка. Температурная кривая ремитирующего типа без резких перепадов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы те же, что и во втором пе­риоде, а расстройства со стороны ЦНС выражены меньше. Нарушения деятельно­сти желудочно-кишечного тракта выражаются в анорексии, тошноте. В случаях присоединения токсического -или инфекционного гепатита отмечаются рвота, ик-теричность склер и кожных покровов, пальпируется несколько увеличенная чув­ствительная печень, изменения со стороны почек могут прогрессировать. В боль­шинстве случаев развивается пиелонефрит, реже — гломерулонефрит.

Реконвалесценция. В этот период происходит постепенное восстановле­ние нарушенных в результате термической травмы функций. Имеется прямая зависимость между тяжестью поражения и длительностью восстановления

функций.

Ожоги дыхательных путей. С первых часов затрудняется дыхание, появ­ляются одышка и кашель с отхождением значительного количества слизистой мокроты, цианоз. Вскоре развивается трахеобронхит, нередко сочетающийся с пневмонией. Последняя характеризуется значительным распространением па­тологического процесса в легочной ткани с интерстециальным отеком. Около 20% таких пострадавших погибают в первые дни после травмы от отека легких. В более поздние сроки причиной смерти могут быть тяжелые распространен­ные изменения в дыхательных путях и легких (геморрагические, некротические или фибринозные трахеобронхиты, двухсторонние пневмонии, ателектазы, ин­фаркты). Эти осложнения первичны, возникают в результате непосредственно­го повреждения органов дыхания.

Первая помощь обожженным

Необходимо немедленно прекратить действие высокотемпературного а™:гг2, теп.70^оГ1гг1 мч"у«рння лыма и токсических поодуктов горения. Целесо­образно охладить участок ожога водой, прикладыванием холодных предметов и т.п. При общем перегревании необходимо расстегнуть или снять одежду (в теп­лое время года), положить на голову лед или холодный компресс.

На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки. При ожогах кистей как можно раньше снять кольца. Одежду с обоженных областей разре­зают или распарывают по швам и осторожно удаляют. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства.

При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо, прежде всего, обеспечить доступ_свежего воздуха, уда­лить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение язы­ка, ввести воздуховод.

Лечение

В период ожогового шока:

1) борьба с афферентной импульсацией;

2) оксигенотерапия;

3) возмещение объема циркулирующей крови и удержание его в сосуд"'

стом русле;

4) профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выдели­тельной функции почек;

5) борьба с метаболическим ацидозом;

6) коррекция нарушений энергетического баланса;

7) коррекция нарушений каликреин-кининовой системы;

8) профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств;

9) десенсибилизирующая терапия;

10) симптоматическая терапия.

В периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

1) детоксикация;

2) борьба с анемией;

3) коррекция гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, нор­мализация тканевой перфузии;

4) коррекция метаболических расстройств;

5) лечение гипертермии;

6) антибиотикотерапия;

7) лечение неврологических расстройств.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны, кото­рый проводится щадяще. Первичный туалет ожоговых ран следует проводить после предварительного введения 1-2 мл 1% раствора промедола или пантопо­на, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций.

Последующее лечение проводят под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод). Основным является закрытый метод. Для скорейшего очи­щения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию.

Тема занятия: ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. ЭЛЕКТРОТРАВМА

Быстрое развитие науки и техники стимулирует широкое применение в быту и на производстве электрического тока, ионизирующих излучений и раз­личных химических веществ. Средства же защиты человека от их воздействия до настоящего времени еще несовершенны. Нарушения безопасности приводят к электротравме, лучевым ожогам и лучевой болезни, химическим ожогам, па­тогенез которых очень сложен, а клинически патология протекает торпидно и плохо поддается лечению.

4.4. Блок информации Химические ожоги

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего аспекта и различать:

1) ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты, соли тяжелых металлов);

2) ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и обладающие их свойствами вещества);

3) термохимические ожоги (поражение обусловлено агрессивным вещест­вом и высокотемпературным агентом).

Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее по­верхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются «потеки». Места, на которые перво-'.'.z".zr<\i,,v пика» действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, коричневая или черная, азотной кислотой — желтая, концентриро­ванной перекисью водорода — белая..Иногда ощущается характерный запахвещества, которым был вызван ожог.

При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдается гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелоча­ми на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой тем­ной корочкой. Отек в области ожога щелочами выражен больше, чем при поражений кислотами. Морфологически сосочковый слой дермы не изменен.

При ожогах II степени характерен более выраженный отек. Обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий: при ожогах кислотами ~-сухой, щелочами — важный, студенистый, мылкий на ощупь. Морфологиче­ски граница омертвения тканей обычно неровная: на одних участках некроз

достигает верхних слоев дермы, на других — захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова.

При ожогах Ш-FV степени интенсивность специфической окраски некро­тического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего оте­ка сухой некротический струп, образованный действием кислот и солей тяжелых металлов, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями и его невоз­можно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. Морфологически при ожогах Ш степени по­ражается вся кожа и частично подкожная клетчатка, а при ожогах IV степени — и глубжележащие ткани. До начала отторжения некротических тканей дифференци­альная диагностика химических ожогов Ш-ГУстепени затруднительна

Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого про­цесса, то есть замедленным отторжением омертвевших тканей, поздним обра­зованием грануляций, медленным заживлением. При ожогах азотной кислотой, четырехокисью азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вя­лые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным раствором пероксида водо­рода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляций. За­живление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпители-зации с Рубцовым стяжением и возможно лишь при небольших их размерах. Нередко исход ожогов — гипертрофические и келлоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по раз­мерам раны при консервативном лечении нередко превращаются в длительно незаживающие или в трофические язвы.

Термохимические ожоги вызываются боевыми зажигательными средствами:

1) напалмы — горят красным пламенем при температуре 800-1100°С, вы­деляя густой черный дым, содержащий токсические продукты;

выделяя белый густой дым с большим содержанием токсических продуктов;

3) термит — горит ярким пламенем без дыма, создавая температуру до 2800-3000°С;

4) фосфор и зажигательные смеси на его основе — обладают общеот­равляющим действием, самовоспламеняются на воздухе, горят голубоватым пламенем при температуре 900-1200° С.

Первая помощь:

1) прекратить действие попавших на кожу агрессивных веществ путем обильного в первые 10-15 сек обмывания пораженной поверхности проточной водой в течение не менее 10-15 мин;

2) нейтрализовать химические вещества при ожогах кислотами путем промывания пораженных участков тела раствором гйдрокарбоната натрия, при ожогах щелочами — раствором лимонной кислоты;

3) наложить асептическую повязку;

4) ввести обезболивающие препараты.

Электротравма

Решающие факторы, определяющие тяжесть поражения электрическим то-_ком — сила тока, напряжение, продолжительность воздействия, пути («петли тока»), по которым он проходил через тело пострадавшего.

Механизм поражения электротоком выражается в:

1) биологическом действии — возбуждении скелетной и гладкой муску­латуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников;

2) электрохимическом действии — нарушении ионного равновесия, из­менении биологического потенциала и функционального состояния клеток;

3) тепловом действии — в тканях, оказывающих электрическому току значительное сопротивление, его энергия превращается в тепловую;

4) механическом действии — совместное действие тепловой и механиче­ской энергий тока оказывает взрывоподобный эффект, что может привести к расслоению тканей и даже отрыву частей тела.

Клинически при электротравме на первый план выступает нарушение функции ЦНС, которое проявляется потерей сознания с ретроградной амнези­ей. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы. Нередко затума­ненное сознание сопровождается резким моторным и речевым возбуждением. Признаки поражения вегетативной нервной системы выражаются аритмией, потливостью, вазомоторными расстройствами. Наблюдаются понижение боле­вой и других видов чувствительности, повышение или понижение сухожиль­ных и кожных рефлексов. Глубокое угнетение ЦНС приводит к торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию «мнимой смер­ти» («электрической летаргии»). В генезе этого состояния имеют место три ос­новных механизма: угнетение функции продолговатого мозга, фибриляция же­лудочков сердца и тетонический спазм дыхательных мышц. Если принимаются немедленные и настойчивые меры по оживлению, то в большинстве случаев

Со стороны сердца отмечаются увеличение размеров сердечной тупости, мерцательная аритмия предсердий, фибриляция желудочков, коронароспазм, . понижение или повышение артериального давления. Нередко возникают элек­трические отеки конечностей и других участков тела из-за повышенной пороз-ности капиллярных стенок. Возможны симптомы тромбоза сосудов с после­дующим развитием ишемии конечностей.

Очень часто поражаются мышцы, что приводит к развитию острой почеч-. ной недостаточности вследствие всасывания миоглобина и скопления его в об­ласти почечных канальцев с «закупоркой» последних, вследствие чего, как при синдроме длительного сдавления, развивается анурия.

В легочной ткани часто разрываются сосуды паренхимы, что проявляется ¹ кровохарканьем. Электрический ток может вызвать гнездовые некрозы желу­дочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов с после­дующим кровотечением из них

В связи с повышенным распадом эритроцитов возможна гемоглобинурия. Наблюдается стойкое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, резервной щелочности крови, повышение количества остаточного азота, сахара, би­лирубина, изменения альбумин-глобулинового коэффициента, соотношения между калием и кальцием.

Повреждения костей электрическим током, особенно черепа, приводят к образованию большого количества секвестров. Иногда наблюдаются расстрой­ства зрения и слуха, извращение вкуса и осязания.

Местные поражения при электротравме наблюдаются в местах входа и вы­хода («знаки тока»), а также по пути движения тока. Они могут быть обуслов­лены пламенем вольтовой дуги или загоревшейся от нее одежды, что возникает при коротком замыкании.

«Знаки тока» бывают самой разнообразной формы и величины. Они могут иметь вид резаной раны, струпа или точечного кровоизлияния. Наиболее часто встречаются метки круглой формы от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с валикообразным вдавлением в центре. «Знаки тока» выделяются на фоне нормаль­ной кожи своим белесовато-серым цветом. Волосы вблизи их часто опалены и не­сколько скручены. В местах выхода тока высокого напряжения через мышечные массивы иногда рана внешне напоминает огнестрельную. Следует помнить, что у 30% пострадавших от электричества «знаки тока» могут вообще отсутствовать.

Поскольку электроожоги всегда глубокие и сопровождаются гибелью всей толщи кожи, подкожной клетчатки и других глубоких структур, при них разли­чают только две степени ожога: III степень — некроз кожи и подкожной клет­чатки и IV степень — некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей.

Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии) Поражающие факторы молнии:

1) электрический ток;

2) световая и звуковая энергия;

3) ударная волна.

принципе ничем не отличается от действия обычного электрического тока высокого напряжения. Для действия молнии характерна симметричность поражения — парезы обеих конечностей, параличи с глубокой и длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности и другими нарушениями. «Знаки тока» на коже и ожоги имеют причудливую форму и отличаются значительной протяженностью. В зависимо­сти от степени сопротивления разных участков тела по ходу тока возникают древовидно ветвящиеся знаки — «фигуры молнии» (светло-розовые полосы на коже, которые являются результатом местного паралича сосудов и небольших кровоизлияний по их ходу).

Первая помощь:

1) освободить пострадавшего от действия электрического тока;

2) при отсутствии признаков жизни — искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца; при фибриляции желудочков следует попытаться произвести дефибриляцию;

3) при сопутствующих ожогах накладывают асептические повязки;

4) при повреждении костей, мышц производят транспортную иммобилизади¹⁰'

5) ввести обезболивающие и по показаниям — симптоматические средства.

Лечение:

1) борьба с травматическим шоком;

2) борьба с ацидозом;

3) лечение острой сердечной и почечной недостаточности;

4) антибиотикотерапия;

5) симптоматические средства;

6) некрэктомии, пластические операции.

Лучевые поражения

Воздействие ионизирующего излучения на ткани приводит к образованию в организме короткоживущих химических радикалов, которые изменяют тече­ние биохимических процессов с последующим нарушением деятельности всех жизненно важных органов и функциональных систем. В первую очередь нару­шается функция тканей с наиболее интенсивным делением клеток. Одновре­менно с этим повышается проницаемость моноклеточных и внутриклеточных мембран, угнетается иммунитет и сопротивляемость организма инфекции.

При острых лучевых поражениях кожи различают четыре степени повреждений:

1. Ранняя эритема, которая становится заметной уже в первые дни. Через 2-3 недели отмечаются полное выпадение волос, шелушение кожи и ее легкая пигментация. Спустя короткий отрезок времени наступает заживление без по­следствий.

2. Эритематозный дерматит, который развивается как острое воспаление кожи спустя несколько недель после облучения. Появляются боли, жжение и чувство на­пряжения, пигментация и выпадение волос. После прекращения шелушения по­верхностных слоев кожи, как правило, происходит восстановление эпидермиса

3. Буллезный дерматит, при котором примерно через неделю после облу­чения на фоне болей и выраженной эритемы можно видеть бледные пузыри, от­слойку чпилепмиса и иыпапение волос. С 6-12 дня начинается заживление ко­жи, которое может тянуться месяцами с образованием частично рубцов, час­тично — атрофических, лишенных волос, сухих и неэластичных поверхностей.

4. Гангренозный дерматит, аналогичный термическому ожогу Ш Б степе­ни. Через 2-3 суток развивается зудящая эритема, а затем некроз эпидермиса и собственно кожи. Образуются резистентные к терапии гнойники, которые с трудом удается устранить только с помощью хирургических вмешательств.

Хронические поражения кожи обусловлены продолжающимся месяцами и годами воздействием малых доз ионизирующего излучения и наблюдаются ча­ще на руках. При этом возникает хронический лучевой дерматит с хрупкими, позже атрофическими участками кожи, выпадением волос, утолщением эпи­дермиса, образованием телеангиоэктазий и гиперпигментации.

Общее облучение всего тела или крупных частей туловища в поражающих

Дозах обычно приводит к развитию острой лучевой болезни, в то время как об лучение конечностей может вызвать местное гюражение тканей, но не приводит

к лучевой болезни. При низких дозах радиации и повторном их действии может развиться хроническая лучевая болезнь.

Тема занятия: ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Ни один хирургический стационар и ни один хирург не могут обойтись без применения пластических операций. Поэтому каждый хирург обязан владеть основными методами пластики, чтобы без затруднений завершить любую опе­рацию, частично или полностью восстановить вид, форму и функцию органов и областей человеческого тела.

4.4. Блок информации

/. Трансплантология

Трансплантология — пересадка ткани, части целого органа в пределах одного индивидуума, от индивидуумов одного или разных видов. Пересажи­ваемая ткань или орган называются трансплантатом.

Классификация

1. Аутотрансплантация (трансплантат аутогенный) — пересадка тканей и органов в пределах одного организма.

2. Изотрансплантация (трансплантат изогенный) — пересадка органов и тканей между однояйцевыми близнецами.

3. Синтрансплантация (трансплантат сингенный) — пересадка органов и тканей между родственниками первой степени.

4. Аллотрансплантация (трансплантат аллогенный) — пересадка органов и тканей между организмами одного вида — от человека к человеку.

5. Ксенотрансплантация (трансплантат ксеногенный) — пересадка органов и тканей между организмами разных видов — от животного к человеку.

6. Эксплантация (эксплантат) — пересадка небиологического субстрата.

/. Комбинированная трансплантация или пластика — пересадка тканей и небиологического субстрата.

В настоящее время используются в основном два способа трансплантации:

1) свободная трансплантация —^ орган или ткань утрачивает связь с ма­теринской почвой (трансплантация гипофиза в сальник или мышцу, паращито-видных желез в сальник и т.д.);

2) трансплантация на сосудистых связях — накладываются сосудистые анастомозы, обеспечивающие положенное кровоснабжение в пересаженном органе:

а) ортотопическая — пересадка органа на его типичное место расположе­ния (пересадка сердца, легких, почек на «свои» сосуды);

б) гетеротопическая — орган пересаживается на несвойственное для него место (пересадка гипофиза, щитовидной железы на сосуды бедра и т.д.).

Консервация органов и тканей

Для консервации аллогенных тканей применяются:

1. Антисептические растворы (70° спирт, карболовая кислота, слабые рас­творы формалина).

193

2. Газы (окись этилена, бета-пропилактон и др.).

3. Охлаждение в жидких средах (растворы Рингера-Локка, Белякова, Кова­ленко, ЦОЛИПК № 7 и др.).

4. Глубокое замораживание с применением криопротекторов.

5. Лиофизация.

6. Перфузионные методы.

Биологические основы трансплантологии

Основные условия для достижения положительного эффекта трансплантации:

1. Иммунологическая совместимость тканей донора и реципиента.

2. Обеспеченность пересаженного органа или ткани адекватным питанием.

3. Способность трансплантата к регенерации после пересадки реципиенту.

4. Генетическое сродство трансплантируемых тканей и участка его нового местонахождения.

5. Сохранение функциональной способности ткани или органа после трансплантации.

Главными проблемами современной трансплантологии, от решения кото­рых зависит соблюдение вышеперечисленных условий, являются:

1. Обеспечение жизнеспособности пересаженного органа.

2. Предупреждение реакции отторжения (подбор оптимальной пары донор-реципиент).

3. Разработка оптимальной малотравматичной операции по трансплантации.

4. Проблемы реанимации, интенсивной терапии и выхаживания больного после трансплантации.

5. Подавление реакции отторжения в послеоперационном периоде.

6. Обеспечение более длительного функционирования трансплантирован­ного органа и выживания трансплантированных пациентов посредством кон­троля за больным в течение последующей жизни.

7. Разработка и оптимизация периферической иммунодепрессивной тера­пии и препаратов для ее проведения.

Преодоление реакции тканевой несовместимости осуществляется по двум путям:

1. Иммунологическая селекция (тканевое типирование) — подбор донора и реципиента наиболее близких по антигенным свойствам. Тканевое типирова­ние может осуществляться по антигенам эритроцитов (А, В, N, M, Rh и др.), по антигенам лейкоцитов (HLA-1, HLA-2 и др.), по антигенам тромбоцитов, по ре­акции реципиента на введение лимфоцитов донора и многим другим методам.

2. Иммунодепрессивное воздействие на систему иммунологического го-меостаза реципиента

1) неспецифическая иммунодепрессия:

а) физическая (облучение реципиента или трансплантата);

б) химическая (цитостатики: азосерин, азатиоприн, колхицин, актино-мицин С и Д, антиметаболиты белкового синтеза: 6-меркантопурин, иммур^аН' препараты, извращающие нормальный синтез антител: хлорамфеникол, винб-

194

ластин; кортикостероиды, которые являются мощными лимфоцитолитическими агентами и тормозят выработку антител: преднизолон, кортизон и др.);

в) биологическая (антилимфоцитарная сыворотка и антилимфоцитарный глобулин).

2) замена гемолимфоидной системы реципиента клетками костного мозга донора (достигается путем тотального радиологического уничтожения лимфо-идных тканей реципиента с последующей пересадкой костного мозга донора).

3) селективная элиминация Т-киллерных лимфоцитов с одновременной стимуляцией активности Т-супрессоров (применяется иммунодепрессант, обла­дающий подобным действием — Sandinnum).

Н. Пластическая и восстановительная хирургия Пластика — искусство создания и восстановления совершенных форм. Задача пластической и восстановительной хирургии заключается в искусстве частичного или полного востановления внешнего вида, формы и функций раз­личных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утерянных в результате травмы, заболевания, вследствие порока развития, либо возрастных - изменений.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:

1) кожную пластику;

2) мышечную пластику;

3) сухожильную пластику;

4) сосудистую пластику;

5) нервную пластику;

6) костную пластику;

7) хрящевую пластику;

8) органную пластику.

Кожная пластика

/. В зависимости от сроков выполнения:

1) первичная пластика (производится в течение первых суток после травмы); IV

2) отсроченная пластика (к ней прибегают через 1-2 нед. после травмы)

3) вторичная пластика:

а) ранняя вторичная пластика (выполняется через 1-2 мес. после заживления ран);

б) поздняя вторичная пластика (осуществляется через 6 месяцев и более после травмы при наличии сформированного кожного рубца).

. В зависимости от характера пластического материала: |s_; 1) аутопластика;

2) аллопластика;

3) изопластика;

4) синпластика;

5) ксенопластика.

Н° признаку завершенности:

1) одномоментная;

2) двухмоментная;

3) многоэтапная.

Все способы кожной аутопластики делят на два основных вида:

1) свободная пластика — пересаживаемая ткань теряет свою связь с до­норским участком;

2) несвободная пластика — перемещенный лоскут сохраняет связь с до­норским участком:

а) постоянная (пластика местными тканями);

б) временная (пластика из отдаленных частей тела на временной пи­тающей ножке).

Свободная кожная пластика

При свободной пластике лоскуты кожи полностью изолируют от кровенос­ных сосудов и укладывают на новое место для врастания. В зависимости от тол­щины срезанного слоя кожи различают полнослойные и расщепленные лоскуты.

ГГолнослойный кожный лоскут кроме эпителия включает в себя полностью собственно кожу. Взятие такого лоскута производится скальпелем. Место взя­тия зашивают или закрывают с помощью расщепленного кожного лоскута.

Расщепленный кожный лоскут содержит в себе эпидермис и часть собст­венно кожи. В клинике он используется чаще. Для забора необходимого разме­ра и толщины расщепленного лоскута используют дерматомы механические (Колокольцева, Педжета-Худа) или с электроприводом (роторный, салазочный). Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать воз­можность покрытия больших дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопла-стики. В этом случае на лоскут специальным аппаратом в шахматном порядке наносят определенной длины разрезы. При растяжении такого трансплантата можно получить поверхность в 3-6 раз превышающую ее первоначальный **->-мер. Другое преимущество — отсутствие _чес5х^димости ушивать донорское мест

расщепленного кожного лоскута — его тенденция к пер­вичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты могут подвергаться аутолизу.

Основные способы свободной кожной пластики:

1. Способ Яценко-Реведрена. Острой бритвой на наружной поверхности бедра срезают кусочки кожи диаметром 0,3-0,5 см. Этими кусочками черепице-образно покрывают кожный дефект. Яценко брал полностью лоскут, а Реведрен — расщепленный. В настоящее время метод применяется редко из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.

2. Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса. Это видоизмененный способ Ре-вердена. В поверхностные слои кожи вкалывается игла, кожа приподнимается и срезается бритвой. Лоскуты 1-1,5 см в диаметре укладываются на раневую по­верхность с расстоянием друг от друга в 0,5 см. Это позволяет избежать смор­щивания и аутолиза лоскутов, но на месте пластики возникает неровная по­верхность— «шагреневая кожа».

3. Способ Олье-Тирша. Острой бритвой или специальным широким ножом срезают тонкослойные кожные трансплантаты длиной 10-15 см и шириной 3-4 см с передней поверхности бедра. Трансплантаты расправляют и укладывают на раневой поверхности.

4. Способ Лоусена-Краузе. Способ состоит из взятия полнослойного лоскута больших размеров и фиксации его на раневой поверхности отдельными швами.

5. Способ Дегласа. Растягивают участок кожи и на нем острым пробойни­ком высекают кружки на расстоянии 1-1,5 см один от другого. Затем лоскут от-сепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут-»сито», который фиксируют к краям дефекта швами. Донорский участок очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны и разраста­ния кружков. Метод удобен, так как позволяет закрывать без натяжения об­ширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстеда-Уилсона. Полнослойный лоскут срезают на 1/3 длиннее и наполовину уже закрываемого дефекта. На нем в шахматном порядке наносят надрезы и после этого лоскут-»сито» отдельными швами подшивают к краям дефекта кожи. Насечки не дают раневому отделяемому отслаивать трансплантат.

7. Способ Красовитова. Применяется при скальпированных ранах. Вися­щий кожный лоскут обезжиривают, делают насечки и фиксируют швами к кра­ям дефекта.

8. Метод «почтовых марок» (A.Gabarro). Срезанные дерматомом лоскуты кожи наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эла­стичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бума­гу вместе с кожей на ленты, квадраты, треугольники и т.д. Полеченные таким образом «марки» пергг.-ссл i па раневую поверхность.

9. Метод Mowlen-Jacrson или перемежающийся ленточный метод. Дефек­ты покрывают чередующимися полосками кожных ауто- и аллотрансплантатов.

Несвободная кожная пластика /. Регионарная кожная пластика:

1. Сшивание краев раны после мобилизации кожи с подкожной клетчаткой от подлежащей собственной фасции:

а) без дополнительных разрезов;

б) с нанесением послабляющих разрезов.

2. Перемещение местных лоскутов (индийская пластика). Для ликвидации де­фектов носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, поворачивается под углом 70-80° и подшивается к краям дефекта. Рана же в области лба ушивается.

3. Перемещение лоскута на широкой питающей ножке (Ю.К. Шиманов-ский). Дугообразными или линейными разрезами рядом с дефектом мобилизу­ются кожные лоскуты, имеющие чаще треугольную форму с широкой питаю­щей ножкой. Лоскуты натягивают и подшивают к дефекту, полностью закрывая последний.

4. Метод Лимберга или Z-образная пластика или пластика встречными треугольниками. По ходу рубцового тяжа наносится разрез в направлении наибольшего укорочения, от дистального и проксимального концов которого про­водят боковые разрезы под тем или иным углом, но длиной короче первого. Кожные лоскуты мобилизуют на всем протяжении, а затем их меняют местами и подшивают. //.

Отдаленная несвободная кожная пластика:

1. Метод стебельчатого лоскута (итальянская пластика). Выкраивают П-образный кожный лоскут. При этом длина его не должна превышать ширину более чем в 2 раза. Лоскут подшивают к краям дефекта верхней или нижней конечности. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стериль­ными салфетками. Через 3 недели производят отсечение питающей ножки.

2. Метод мостовидного лоскута (Н.В.Склифосовский). На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизуют кожу, в резуль­тате чего получается «мост», под который помещают предплечье, кисть или па­лец кисти с дефектом и лоскут пришивают к его краям. После приживления лоскут отсекают от материнской почвы с обеих сторон.

3. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (В.П. Фила­тов). На боковой поверхности живота, груди или в области шеи наносят два па­раллельных разреза. С помощью скальпеля наискось вовнутрь рассекают слой жировой клетчатки. Затем сшивают кожно-подкожную ленту отдельными шва­ми, получая нечто в виде «чемоданной ручки». После этого накладывают швы на края материнского ложа. Перенашивать стебель можно через 3-4 недели, ко­гда разовьются коллатерали. По истечении этого срока один конец стебля отсе­кают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута в качестве промежуточной станции возможно использо­вание верхней конечности. Этот вид пластики используют для ликвидации об­ширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефек­тов в челюстно-лицевой области (формирования носа, губ и т.д.). Метод нашел применение в хирургии пнт..»?о,д2, тр~;с;;, .-.,.«i ни, при пластике влагалища при его атрезии, в лечении гермафродитизма.

Пластика кожно-жнровым лоскутом

Пластика кожно-жировым лоскутом используется при больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или с целью устранения косметического дефекта прогрессирующей гипотрофии лица, после мастэкто-мии. В настоящее время применяют два метода подобных операций:

1. Пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом (после перемещения трансплантата сосуды анастомозируют с использованием микро­хирургической техники, поэтомупересаженный фрагмент хорошо прошивают)-

2. Пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи (для облегчения контакта с сосудами лоскут жировой ткани берут вместе с фасцией, располо­женной в глубине, а также с покрывающей кожей, срезав с нее эпидермис).

Пластика костной ткани

Костная пластика находит применение после операций по поводу кист, доброкачественных и злокачественных опухолей костей, при псевдоартрозах, а также после санирования очага хронического остеомиелита.

198

Используются следующие виды костной пластики:

1) несвободная (применяется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедра, при оперативном лечении ложных суста­вов, а также при выполнении костно-пластических ампутаций);

2) свободная (используется чаще и заключается в заполнении полости ко­стной стружкой или фрагментом кости, взятом из отдаленного материнского ложа (крыло тазовой кости, большой вертел бедра, большеберцовые и малобер­цовые кости, ребра).

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотрансплантация костной ткани. Ксенотрансплантация не нашла широкого применения и используется крайне редко, так как ксеногенные костные фраг­менты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как ино­родное тело.

Пластика сухожилий

Этот вид пластики используется в травматологии и ортопедии для ликви­дации дефектов и контрактур сухожилий или восстановления функции парали­зованных мышц. Основа пластических операций на сухожилиях — шов сухо­жилия. В зависимости от величины дефекта и диастаза между концами сухожи­лия применяются различные виды местной пластики (лестницеобразная, сту­пенчатая и т.д.), а также разные модификации шва. Хорошо разработанные ме­тоды пластических операций по восстановлению сухожилий и их функции практически исключают необходимость трансплантации. Пересадку сухожилий применяют в основном для восстановления ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи, при обширных контрактурах, используя аллотрансплантаты. При этом, лучшие результаты дает пересадка тонких сухожилий, так как в толстых часто возникают центральные некрозы, нарушающие функциональный эффект.

Пластика сосудов

Широко распространено пластическое вмешательство на сосудах — нало­жение на дефект сосудистого шва (ручного, аппаратного), часто с применением микрохирургической техники.

Аллотрансплантация сосудов не оправдала себя, так как при ней могут иметь место поздние осложнения типа обызвествления, тромбирования, образо­вания аневризм и их разрывы. Для восстановления непрерывности сосудистой стенки в настоящее время используют венозные аутотрансплантаты, укрепляя их стенку окутыванием окружающими тканями или сеткой из синтетических мате­риалов. Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона.

Пластика нервов

Первичный шов нерва ограничивается созданием оптимальных условий для его регенерации: освеженные края нерва должны быть гладкими, а рана, в которой он находится, чистой. Если эти условия не могут быть обеспечены сра­зу, то следует стремиться к раннему вторичному/шву нерва в сроки от 3 недель до 3 месяцев. После сближения концов нерва накладывают эндоневральные или периневральные швы с использованием микрохирургической техники, кропот­ливо соединяя друг с другом нервные пучки и их группы.

Для восполнения дефектов нервного ствола более 1 см применяют ауто-трансплантацию, используя для этого нервы голени. Алло- и ксенотранспланта-ты для этих целей оказались непригодными.

Невролиз — освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых тканей — еще один из видов пластических операций на нервах с целью восстановле ния его функции. При изолированном параличе периферического нерва воз можно проведение невротизации — пересечение и подшивание дистального конца нерва к функциональнб способному (при поражении лучевого нерва его периферический конец подшивают к срединному нерву). Мышечная пластика

Основным методом восстановления мышц считается их пластика, но в основ­ном восстановительные операции с использованием мышечной ткани применяют с другой целью. Пересадка мышц на питающей ножке используется при лечении ос­теомиелита для пломбировки секвестральных полостей длинных трубчатых костей а также при иссечении бронхиальных свищей. Другой тип пластических операций с использованием мышечной ткани - это региональная мышечная пластика Она применяется при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки, устране­нии несостоятельности сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, закрытии обширных мышечных дефектов, при пластике врожденных дефектов.

Свободная трансплантация мышечной ткани применяется крайне редко-для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки повре­жденных синусов твердой мозговой оболочки или внутричерепной аневризмы внутренней сонной артерии. Фасциальная пластика

Пластические операции с использованием регионарной фасции в основном применяются при пластике грыж передней брюшной стенки. Свободная пере­садка фасции используется для закрытия дефектов при грыжах твердой мозго­вой оболочки, капсул суставов, а также для восстановления сухожилий и cvc-.—._и._л ^пы*. Для этой цели применяют широкую фасцию бедра, несколько реже — консервированные аллотрансплантаты. Пластика хрящевой тканью

rw, ^{ЭТОТ ВВД пласгаки ШИ}Р°^КО применяется в косметологии и отоларингологии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, контуров лица восстанавливаются аутотранс-плантациеи хряща. Попытки алло- и ксенотрансплантации хрящевой ткани себя не оправдали, ибо в результате отмирания ее клеток и их резорбции на фоне сильной тканевой реакции в области пересадки возникает угроза развития инфекции.

Эксплантация

материалов, неорганических веществ или специальных устройств.

Эксплантация имеет ряд преимуществ перед другими видами пересадок:

1. Использование синтетических материалов, специальных устройств или неорганических веществ не требует проведения дополнительной операции по взятию трансплантата, нет необходимости в доноре.

2. Имштантаты различной сложности, в любом количестве, всевозможных форм, размеров и качества возможно изготовить заранее промышленным способом.

3. В некоторых случаях, при замещении обширной зоны утраченной ткани, синтетический материал — единственное средство достижения цели операции.

4. Искусственный материал более выгодно отличается от биологических трансплантатов по прочности.

5. При использовании адекватно подобранного синтетического материала иммунобиологические реакции у больного отсутствуют.

Недостатком эксплантации можно назвать связанное с внедрением в орга­низм инородного тела, снижение местного сопротивления тканей инфекции. При инфекции это инородное тело становится практически недосягаемым для анти­бактериальной терапии и вызывает серьезные изменения в организме пациента.

Для изготовления синтетических протезов используются этиленовые гликолэ-стеры тетрафталиевой кислоты (дакрон, диолен, тревира), политетрафторэтилен (тефлон, фторлон), органические полизилоксаны (силикон, силиконовый каучук).

После операции имплантанты из искусственных материалов вступают в контакт с соединительной тканью. Пористые протезы (сетки для укрепления брюшной стенки, протезы сосудов) постепенно фиксируются внедрением фиб-робластов в их поры. Вокруг гладких имплантантов образуется соединитель­нотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой (протезы мо­лочной железы из силикона).

Современная хирургия немыслима без сосудистых протезов, искусствен­ных клапанов и водителей ритма сердца. В урологии многочисленные методы лечения импотенции предусматривают использование протезов полового В косметологии

е имеет имплантация силиконовых протезов молочной железы. Различные модификации металлических гвоздей, пластинок, стяжек, винтов, шурупов, а также сложных аппаратных устройств используются травматологами и ортопедами для фиксации отломков костей и исправления костных деформаций. Эндопротезирование суставов применяется для лечения их дегенеративных, травматических и ревматических поражений. Например: длинный ствол протеза, вцементированный в бедренную кость, из­готовлен из сплава кобальта с хромом, а аллюминиво-керамическая головка сустава делает его практически вечным.

Тема занятия: ОМЕРТВЕНИЯ (некрозы, гангрены, язвы, свищи,

ЭМБОЛИИ, ТРОМБОЗЫ, ПРОЛЕЖНИ)

Некрозом или омертвением называется смерть клеток, тканей или органов в определенной части живого организма. Причиной гибели клеток и тканей мо­гут быть непосредственное разрушение их травмирующим агентом, расстрой­ство кровообращения или нарушение трофики.

Актуальность изучения различных видов омертвений, клиники, диагности­ки, современных методов лечения больных с данной патологией продиктовано широким распространением и постоянным увеличением заболеваний сосудов, травматизма.

Омертвение (некроз) — финал заболевания, когда исчерпаны все возмож­ности компенсации организма.

Очень важны ранняя диагностика подобных состояний и выбор верной тактики лечения этих больных.

4.4. Блок информации

Схема обследования больных с заболеваниями сосудов.

1. Жалобы больного

Больные

тяжесть в но­гах, расстройство чувствительности, наличие отеков, изъязвлений. Переме­жающуюся хромоту, мышечную слабость, парестезии, онемения, чувство «пол­зания мурашек» в конечности.