I. Введение

Различные патологические состояния инфекционной природы в настоящее время занимают доминирующие положения среди заболеваний человека. Не­смотря на различную этиологию и индивидуальные особенности для заболева­ний воспалительного генеза во многом характерны определенные закономерно­сти патогенеза и клинические проявления с применением единых принципов лечения, подробно изложенных в учебниках и учебных пособиях по общей хи­рургии. Развитие хирургической инфекции зависит от таких важных факторов, как вирулентность и доза патогенной микрофлоры, а также иммунной защиты организма. Большое значение играют и входные ворота для патогенной инфек­ции, которая может попадать в организм экзо- или эндогенно.

В настоящей теме занятия рассматриваются вопросы хирургической ин­фекции синовиальных и серозных оболочек, образующих полости.

Будущий практический врач должен свободно ориентироваться в диагно­стике и выборе лечебной тактики при вышеназванной патологии.

4.4. Блок информации

Бурсит представляет собой воспаление синовиальной сумки сустава, кото-Рое может быть серозным или гнойным. Характерная локализация — препа-теллярный, локтевой и плечевой. Клиническая картина: боль, припухлость, ог­раничение подвижности в области сустава, флюктуация, гиперемия кожи, резко болезненная пальпация. Лечение: антибактериальная терапия, пункция синови­альной сумки по показаниям с эвакуацией выпота, иммобилизация.

131

Артрит -— воспаление сустава, которое может быть экссудативным и про-дуктивным. Для острого серозного артрита характерны боль, повышение тем­пературы тела, увеличение в объеме сустава, флюктуация, ограничение и бо­лезненность движений в нем. При воспалении коленного сустава возможно баллотирование надколенника. Лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия, физиолечение. Пункция сустава по показаниям с эвакуацией экссудата и введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Для ост­рого гнойного артрита (эмпиемы сустава) характерны сильные боли, резкое ог­раничение активных и пассивных движений, увеличение сустава в объеме, рез­ко болезненная пальпация, гиперемия кожи, флюктуация (параартикулярная флегмона). При рентгенологическом исследовании возможно расширение сус­тавной щели с неровной линией суставных поверхностей. Лечение: антибакте­риальная терапия, пункция сустава с эвакуацией гноя и санацией его полости растворами антисептиков, иммобилизация. По показаниям производится артро­томия, проточный лаваж, в отдельных случаях резекция сустава.

Плеврит — воспаление плевры. Может носить серозный, серозно-геморрагический, гнойный или гнилостный характер в зависимости от выпота. Для клинической картины плеврита характерно: боли в груди, общая слабость, одышка, повышение температуры тела, вынужденное полусидячее положение, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; перкуторно — притупление легочного звука; аускультативно — ослабление или отсутствие легочного дыхания на стороне поражения. Лечение: устранение первичного очага инфекции, постельный режим, антибиотикотерапия, плевральные пунк­ции с введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов, фи­зиолечение. Для острого гнойного плеврита (эмпиемы плевры) характерны на­ряду с вышеуказанными симптомами резко выраженная интоксикация орга­низма, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз, рентгенологические признаки

плеврита или пиопневмоторакса. В данной ситуации к лечению необходимо добавить активное дренирование плевральной полости с коррекци­ей соответствующих нарушений.

В лечении плевритов различного генеза, особенно эмпиемы плевры, в на­стоящее время широко применяется видеоторакоскопия.

Перитонит — острое воспаление брюшины, которое сопровождается ме­стными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограни­ченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитс нит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локаль­ная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпа­ции в зависимости от распространенности воспаления, положительные сим­птомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недос-таточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вме­шательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики, следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех пра­вил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:

1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания; ¹ 2) одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

3) стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой труб­ки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

4) флаконы с 1-2% раствором новокаина;

5) флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

6) стерильные шарики и салфетки;

7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование. Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите

делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае

..(при тяжелом состоянии), на кровать спиной к лицу, производящему пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межре-берья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать ее в таком поло жении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазыва­ют 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мыш­цах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука пе­рестает ощущать сопротивление тканей и как бы «проваливается». После этого Удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают иглу из межреберья. Находящуюся ⁷в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодона­та и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц на­полнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на на­ружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку мож­но соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количе­ства опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (на­пример, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раство­ром антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора анти­биотиков по показаниям.

Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава сбоку от надколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в полость сустава, не вызывал кровоизлияния и не повредил хрящевые поверхно­сти. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости сустава жид­кость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и бактериологи­ческому исследованию. Через иглу можно промыть сустав, ввести в него лекар­ственные вещества.

Пункция тазобедренного сустава. Производится в верхнем его отделе. Иглу вкалывают по верхнему краю большого вертела и ведут вдоль шейки в го­ризонтальном направлении. Реже пункцию сустава производят спереди, кнару­жи от бедренной артерии, что представляет несколько большую опасность. В противоположность пункциям коленного сустава пункции тазобедренного сус­тава удаются в редких случаях, лишь при значительных серозных или гнойных скопления

Техника наложения гипсовой повязки. Учитывая тот факт, что при ле­чении артритов необходимо прибегать к иммобилизации, следует остановиться на применении для этой цели гипсовой повязки и тем самым подчеркнуть, что она может применяться не только в лечении переломов.

Повязка из гипса хорошо моделируется, плотно прилегает к телу больного, быстро твердеет. Перед наложением гипсовой повязки нагипсованный бинт опускают в таз с теплой водой на 1 -3 минуты, пока не перестанут выделяться из воды пузырьки воздуха. После этого промокший материал захватывают обеими руками и слегка отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки вату нужно заготавливать в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и бы­стро покрывать тело больного. При наложении гипсовой повязки нужно заши-щать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих мест* ватно-марлевые подушечки, точно моделировать повязку по выступаюши* контурам тела, когда гипс еще не затвердел. При наложении бесподкладочной гипсовой повязки непосредственно на тело кладут продольные пласты (лонг* ты), которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового или обычного бинта. При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, наложенную

непосредственно на тело больного, сначала плотно прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боко­выми полосками. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность. Моделирование повязки производят преимущественно всей ладо­нью, особенно в области костных выступов. Поддерживают конечность при на­ложении гипсовой повязки также всей ладонью во избежание вдавлений. От­вердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовле­ния, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки. Для окончательного высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание по­вязки путем согревания ее различными способами (например, с помощью элек­троламп).

Техника диагностической видеолапароскопии. Для этой цели исполь­зуют различные эндовидеохирургические комплексы. Под общим наркозом при помощи специальной иглы Вереша, которую, как правило, вводят в брюшную полость через небольшой разрез над пупком, в нее нагнетают углекислый газ, создавая тем самым пневмопершпонеум. После чего иглу извлекают и в этом же месте с помощью троакара в брюшную полость вводят лапароскоп — опти­ческое устройство, соединенное посредством видеокамеры с видеомонитором, дающим цветное изображение с 20-кратным увеличением. Исследующий хи­рург адекватно может осмотреть все отделы брюшной полости и выявить или исключить патологию (например, перитонит и его источник), после чего после­дует операция или отказ от нее. Данный метод исследования следует выполнять круглосуточно, что значительно повышает качество и быстроту диагностиче­ского процесса в сложных клинических ситуациях. В- ряде случаев диагности­ческая видеолапароскопия по показаниям переходит в лечебную — выполняет­ся тот или иной вид эндохирургической операции и санация брюшной полости

Тема занятия: ОСТЕОМИЕЛИТ. СЕПСИС

Проникновение инфекции в кости из внешней среды при травмах или из гнойных очагов в самом организме может вести при прочих условиях к разви­тию остеомиелита. Гнойное поражение кости опасно не только тяжелыми ос­ложнениями (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов), но и летальными исходами. Высоким остается и процент инвалидности при хронических формах заболевания, особенно при травматическом остеомиелите. Поэтому очень важ­но умение будущих врачей распознать ранние симптомы гематогенного остео­миелита, правильно оказывать первую помощь при травмах, проводить профи­лактику развития остеомиелита.

До настоящего времени опасным для жизни заболеванием (осложнением других гнойных процессов) остается сепсис. Это связано с внезапным развити­ем его, отсутствием патогмоничных клинических симптомов, тяжестью тече­ния, недостаточной эффективностью лечебных мероприятий и т.д. Поэтому очень важно практикующим врачам знать клинические проявления, меры про­филактики и принципы лечения при этом грозном осложнении различных гнойно-воспалительных процессов.