- •Общая хирургия
- •4. Первая медицинская помощь при сотрясении грудной клетки:
- •5. Первая медицинская и первая врачебная помощь при сдавленна грудной клетки, травматической асфиксии:
- •6. Первая медицинская и первая врачебная помощь при ушибе грудной клетки:
- •10. Первая медицинская и первая врачебная помощь при закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства:
- •6. Техника иммобилизации шиной Дитерихса при переломе бедра:
- •11. Техника приготовления гипсовых бинтов:
- •12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей предплечья без смещения костных отломков:
- •I. Введение
- •4.4. Блок информации
- •4.4. Блок информации
- •III. По клиническому течению:
- •VI. По клиническим фазам течения:
- •I. Введение
- •I. Введение
- •2. Осмотр
- •8. Специальные пробы для оценки нарушения артериального крово-
- •4.4. Блок информации
- •1 1. В п
4.4. Блок информации
Техника пальцевого исследования прямой кишки
а) начало исследования; б) введение пальца в анальный канал; в) исследование ампулярного отдела прямой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки выполняется указательным пальцем кисти, на которую надета резиновая перчатка, смазанная вазелиновым маслом, вазелином или жидким мылом (рис. 1). Положение исследуемого может быть различным: 1) коленно-локтевое; 2) плече-локтевое; 3) стоя с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем; 4) лежа на боку (спиной или лицом к исследующему) с приведенными к животу коленями; 5) лежа на спине и согнутыми в коленных суставах ногами; 6) «на корточках» с натуживанием живота.
Пальцевое исследование стенки анального канала следует выполнять тщательно и методично по всей окружности, обращая внимание на имеющиеся уплотнения, складки, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи, увеличенные геморроидальные узлы. Одновременно следует выяснить состояние куперовых желез у мужчин путем прощупывания двумя пальцами зоны впереди ануса указатель-
ным пальцем, находящимся в просвете кишки, и I пальцем, положенным на промежность. По передней стенке прямой кишки прощупывается предстательная железа у мужчин, у женщин — шейка матки, принимаемая иногда за опухоль.
Исследуя пальцем прямую кишку проверяют состояние анального рефлекса Россолимо: сокращение сфинктера при раздражении кожи анальной или пе-рианальной области.
При выведении пальца из кишки необходимо обратить внимание «Циферблат на возможные следы крови, гноя, часов» для ориентации н
протоколирования процес-слизи, цвета кала на перчатке.
мой кишке.
Техника аноскопии
Исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки выполняется с помощью специального инструмента — аноскопа (рис. 3).
Инструмент представляет собой трубку длиной 8-12 см и диаметром до 2 см, с ручкой и абтуратором, имеющим закругленный конец. Перед введением в анальный канал аноскоп и абтуратор, находищийся в просвете его, смазывают вазелином. Чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой кишки, абтуратор должен плотно закрывать просвет аноскопической трубки.
Для исследования анального канала на глубину до 3 см от кож-но-анальной линии искусственного
исследовании глубже 3 см необходимо дополнительное освещение (рефлектор, лампа и др.). Аноскоп удобен для выполнения небольших по объему диагностических манипуляций: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне, для выполнения лечебных процедур (введение склеро-зирующих веществ под геморроидальные узлы и в их толщу, коагуляция и смазывание кожи и слизистой оболочки прямой кишки).
Техника исследования ректальным зеркалом
Этот способ исследования позволяет осмотреть анальный канал и прямую кишку на глубину до 12-14 см.
Ректальное зеркало (рис. 4) состоит из двух желобоватых металлических лопастей, раздвигающихся с помощью ручек.
При осмотре с помощью зеркала больному придают плече-локтевое, ко-ленно-локтевое положение, положение на боку или в гинекологическом кресле. Перед введением зеркала его лопасти смазывают вазелином. Вначале осматривают анальный канал в пределах до гребешковой линии, осторожно поварачи-вая лопасти. Медленно раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо на глубину до 2,5 см, удается осмотреть переднюю и заднюю стенки кишки, а затем при повороте на 45° — боковые стенки. Для удаления слизи заранее должны быть приготовлены марлевые тупферы в зажимах Кохера или Ми кулича.
Необходимо помнить, что исследование часто вызывает неприятные ощущения, связанные с появлением болей, особенно при форсированном расширении сфинктера.
Поэтому в случаях повышенной возбудимости исследуемого или наличии болезненного патологического процесса следует прибегнуть к предварительному обезболиванию.
Техника ректороманоскопии
Необходимое условие для выполнения ректороманоскопии — подготовка кишечника. Она осуществляется клизмами: накануне осмотра вечером в 21 ч и в 23 ч и в день осмотра в 6 ч и в 8 ч. После отхождения промывных вод в последней порции (после утренней 8-часовой клизмы) не должно быть каловой окраски, т. е. утренние клизмы должны ставиться до чистой воды. После окончания процедуры больному желательно ввести в задний проход резиновую трубку, смазанную вазелином, с которой он должен посидеть на унитазе для стекания оставшихся промывных вод.
Ректоскоп (рис.5) имеет форму трубки диаметром 20 мм для исследования взрослых и длину 20-25-30 см. Трубки (тубусы) ректоскопов снабжены абтура-торами, электроподсветкой через понижающий трансформатор и отверстием для подсоединения баллона Ричардсона.
Наиболее физиологичным положением для выполнения ректороманоскопии является коленно-локтевое с упором на левое плечо (рис.7.).
Смазанный вазелином или подсолнечным маслом тубус ректоскопа вводят на глубину 4-5 см по направлению на пупок (рис.6.). Далее абтуратор извлекают, одевают оптику и под контролем глаза ректальный конец ректоскопа продвигают кверху вдоль крестцового изгиба ампулы прямой кишки.
Рис. 5. Ректоскоп в разобранном виде:
а) трубка ректоскопа для взрослых; б) обтуратор; в) трубка и г)
обтуратор детского ректоскопа; д) биопсийные щипцы; е) голов-
ка-деожатель с оучкой для подведения электрического тока.
На глубине 12 см ректоскоп поворачивается несколько вправо, на глубине 15-20 см ту-
нужно проводить медленно, осторожно, вводя инструмент в просвет кишки вращательными движениями.
Иногда осмотр затруднен из-за спазма, в силу чего в поле зрения все время находится слизистая. Спадение стенок кишки устраняют раздуванием воздухом с помощью баллона Ричардсона.
Окончательный и более детальный осмотр
Рис.6. Схема продвижения ректоскопа.
производится при извлечении инструмента, лучше вращательными движениями.
Нормальная слизистая оболочка прямой кишки имеет розовую, блестящую, гладкую поверхность, с хорошо просматриваемыми нерасширенными сосудами (в ампулярном отделе), на уровне крипт — интенсивно розовую и красную окраску, напоминая слизистую оболочку щеки.
Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки, опухолевидных образований и полипов, поэтому всякий раз следует быть готовым к выполнению ее, имея биопсийные щипцы, а при удалении полипов — электро-каутер, петлю и препараты для остановки возможного кровотечения.
Противопоказаниями к выполнению ректороманоскопии являются:
1) острые воспалительные процессы прямой и ободочной кишок;
2) повышенная кровоточивость слизистой прямой и сигмовидной кишок;
3) сердечная декомпенсация;
4) общее тяжелое состояние больного;
5) сужение просвета анального канала и прямой кишки.
Рис. 7. Схемы позиций больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии:
а) коленно-локтевое положение; б) коленно-плечевое положение; в) положение в гинекологическом кресле.
Биопсия, техника биопсии /
Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) — прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследованияс диагностической целью. Биопсия позволяет с большой точностью распознать патологический процесс, а также определить клинически неясные, например, начальные стадии новообразования, различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и неопластические процессы.
Материал для биопсии при правильной и своевременной фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять чисто химические, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроско-пические методы, выявляющие тонкие изменения в органах.
Удаляемый при хирургических операциях материал подлежит обязательному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.
Особенно широко биопсия применяется в онкологии, где она является одним из ведущих методов диагностики. Биопсия позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез, степень анаплазии клеток, на основании чего дается заключение о степени злокачественности опухоли и выбирается наиболее целесообразный метод лечения.
В современных условиях недопустимо лечение больного со злокачественной опухолью без предварительного морфологического исследования ее. Нередко выполняется срочная (экстренная) биопсия во время операции, что определяет степень радикальности хирургического вмешательства. Исследование операционнго материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регинарных лимфатических узлов и др.
Наиболее благоприятен для исследования материал, полученный при инцизионной биопсии, так как кусочек ткани достаточно большой величины иссекается из наиболее характерного места.
При транспортировке материала в патолого-анатомическую лабораторию необходимо предохранить его от высушивания, загнивания, замораживания, так
ское исследование. Особенно бережно следует относиться к материалу, полученному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани.
При соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за разнообразия промежуточных сотояний. Большие трудности представляет распознавание начальных признаков малигниза-ции доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухолей, начала системных заболеваний крови.
Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами, в связи с чем различают биопсию: инцизионную, пункционную и аспирационную.
При инцизионной биопсии ткань для гистологического исследования удаляется хирургическим путем. Инцизионная биопсия называется тотальной, если с помощью скальпеля, электроножа или специального инструмента типа конхо-тома для исследования удаляется весь патологический очаг.
Проведение инцизионной биопсии требует соблюдения определенных правил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и неизмененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). Небольшие поверхностные образования иссекаются полностью, а образовавшийся дефект ушивается. После иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергается электокоагуляции или обрабатывается 96% спиртом.
Бережное отношение к тканям, минимальная травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения — обязательные условия правильно проводимой биопсии.
Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружается в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соотношении 1 часть формалина на 4-5 частей воды).
Пункционная биопсия выполняется с помощью специальных (диаметром до 2-3 мм) или обычных (диаметром до 1 мм) инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвергается гистологическому исследованию.
Для пункционной биопсии плотных образований (костей, хрящей) используют специальные трепаны, почему и метод получил название трепанобиопсии.
Основное условие правильного выполнения пункционной биопсии — точное определение доступа к патологическому очагу.
Получение необходимого материала для гисто- или цитологического исследования из полых органов или полостей тела через иглу шприца или специальными инструментами называется аспирационной биопсией.
Аспирационная биопсия дает возможность получить материал из полости матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полостей и т. п.
гастроскопии, ректороманоскопии и др.) с помощью специальных инструментов.
Документация, оформляемая на больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования
Код формы по ОКУД _________________
Код учрежд. по ОКПО_________________
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
наименование учреждении
Медицинская документация Форма № 090/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или
другого злокачественного новообразования
«15 » апреля 1998 г.
дата заполнения извещения
г. Минск. 3-яклиническая больнииа. проктологическое отделение
(учреждение, в котором заполнено извещение)
Извещение направлено Минский городской ошодиспансер_______
Фамилия, имя, отчество больного Иванов Иван Иванович____________
1. Пол:муж — жен. - 2 _____________________________________
1940
2. Год рождения
3. Национальность
4. Профессия
белорус
автослесарь
Дата обращения
«!» апреля 1998 г.
число, месяц Дата установления диагноза «3» апреля 1998 г.
число месяц ^_^
5. Обстоятельства выявления заболевания: обратился самостоятельно - ©, выявлена в Fj 5 женском смотровом кабинете - 1, при других видах профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, установленным при жизни - 3, посмертно без вскрытия - 4, после вскрытия - 5. А лпес
область ___________________________________район
6. Минская
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
г. Минск, улица Брестская, д. № 50, кв.40
населенный пункт, улица, дом №, кв.№
8. Житель: городской — ©, сельский - 2
9. Клиническая группа: II -©. IV - ©
10. Диагноз: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки, ГУ стадия
Т4 N1 Ml. Метастазы в парааортальные лимфоузлы и печень
подробно с указанием органа, локализации опухоли в органе, степени ее распространенности
11. Диагноз подтвержден: морфологически - ©, цитологически - 2, рентгенологически
- 3, эндоскопически - ©, изотопным методом - ©, только клинически - 6
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной: Минский городской онкодиспансер | |12
Фамилия врача, заполнившего извещение_________________________________
Инструкция по заполнению извещения
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмот-рах, медишшском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: на больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин, гр. 1-6) извещения не составляются.
4. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
5. П.п. 1, 5, 8, 9 и И заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
6. В строке «дата обращения» указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
7. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указать, кем он работал раньше.
8. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (не временного) места жительства больного.
9. Ко II клин, группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин, группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
10. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.