2. Осмотр

Мышечная гипотрофия, цвет кожных покровов, выраженность волосяного покрова, дистрофические изменения кожи (истончение ее, выпадение волос, сухость, наличие трещин, гипертрихоза, язв), увеличение объема конечностей, локализация процесса, выраженность цианоз^а, наличие варикозного расшире­ния вен и т.д.).

3. Пальпация

Оценить изменения температуры различных участков кожи, для чего тыльную поверхность кисти исследующий прижимает к симметричным отде­лам конечностей. Может быть выявлено систсло-диастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов (пальпируемых через кожу обыз-вествленных тромбов, определяемых в виде каменистой плотности образований по ходу поверхностных вен). Сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей.

4. Перкуссия

Определение границ гематом, аневризмы.

5. Аускультация

Проводят ее в основных точках: в надключичной, подвздошной, паховой областях, в области пупка, над местом пульсирующего выпячивания. При су­жении артерии выявляется систолический шум, при артериовенозном свище -систоло-диастолический шум.

6. Измерение объема конечностей

На симметричных участках позволяет определить выраженность отека и его изменения при лечении.

7. Специальные методы исследования

7.1. Осциллография — регестрация пульсовых колебаний сосудистых сте­нок. Снижение осцилляции говорит о снижении кровотока.

7.2. Реовазография — графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке. Для оценки функционального состояния сосудов ис­пользуют пробу с нитроглицерином.

7.3. Ультразвуковая допплерография — метод основанный на использова­нии ультразвука. Позволяет получить графическую регистрацию кровотока, измерить регионарное систолическое давление.

7.4. Радиоизотопная диагностика, сцинтиграфия - исследование с по­мощью короткоживущих радионуклидов.

7.5. Термометрия - измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей с помощью электротермометра. Применяют инфракрас­ную термографию (с помощью тепловизора).

7.6. Рентгеноконтрастный метод: артерио-, флебо-, лимфография.

7.7. Капилляроскопия - микроскопическое исследование капилляров ног­тевого ложа.

8. Специальные пробы для оценки нарушения артериального крово-

обращения

8.1. Проба Оппеля.

Больной лежит на спине, нога удерживается в течении минуты приподнятой до угла 45°. Наступившее за это время побледнение подошвы (симптом плантарной ишемии) свидетельствует о недостаточности артериального кровотока.

8.2. Проба Самюэльса.

В положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артери­альную недостаточность.

8.3. Проба Мошковича.

На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на спине на 5 минут накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления ги­перемии кожи. При облитерирующих заболеваниях артерий оно появляется че­рез 3-5 минут, в норме - через 5-30 секунд.

9. Виды операций на сосудах.

9.1.Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде;

а) тромбэмболктомия;

б) тромбинтимэктомия;

в) расширение облитерированных артерий с помощью специальных бужей.

9.2.Пластика резецированного участка артерии реверсированной, аутове-

гомотрансплантатом, аллотрансплантатом.

9.3 .Шунтирование участка облитерированной артерии.

9.4.Перевязка сосуда.

9.5.Флебэктомия.

Тема занятия: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕД- И ПОСЛЕ-ОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Операция - это запланированный многокомпонентный стресс для орга­низма, нередко сильный и продолжительный, часто в результате механического воздействия на ткани и органы.

В предоперационной подготовке, проведении хирургического вмешатель­ства, послеоперационном лечении больных часто принимают участие врачи различных специальностей. Поэтому знание основных положений хирургиче­ского лечения обязательно для всех врачей.

4.4. Блок информации

Операция (лат. operari - работа, операция, дело, действие)

на ткани с диагностической или лечебной целью.

Классификация операций

Показания к операции разделяются на жизненные, абсолютные и отно­сительные.

Жизненные показания ставятся у больных с суб- и декомпенсированными основными жизненноважными функциями организма, когда только операция даст шанс человеку остаться в живых.

Абсолютные показания определяются в тех случаях, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения, либо когда заранее известно, что кон­сервативное лечение будет безуспешным, а жизненноважные функции орга­низма компенсированы.

Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы для жизни больного. При этом возможна длительная консервативная терапия, а операция может быть, отложена на неопределенно долгий срок.

Противопоказано (или не показано) оперативное лечение в том случае, ес­ли хирургическое вмешательство может привести к ухудшению состояния пациента (вплоть до летального исхода), либо эффект операции сомнителен и не превышает эффект консервативного лечения.

Радикальные операции — это операции при которых достигается полное излечение больного от заболевания.

Они разделяются на расширенные и комбинированные.

Паллиативные операции - это операции, которые облегчают страдания больного или улучшают функцию пострадавшего органа, однако не излечивают от заболевания полностью.

В зависимости от объема и травматичности операции разделяют на:

1) малого объема и травматичности (длительность до 1 часа);

2) среднего объема и травматичности (длительность 2-3 часа);

3) большого объема и травматичности (более 3 часов).

К операциям большого объема и травматичности относятся реконструк­тивные и восстановительные операции.

В зависимости от наличия эндогенной инфекции операции разделяют на:

1) «чистые»; 2) «условно-чистые»; 3) «загрязненные»; 4) «грязные».

По срокам выполнения операции могут быть: 1) экстренные (в первые су­тки от поступления); 2) срочные (2-3 сутки от поступления); 3) плановые (на­значаются и выполняются в заранее установленный день).

В зависимости от этапности выделяют одномоментные и многомомент-ные операции.

Операции могут быть эксплоративными (диагностическими) и симуль­танными (попутными).

Операционный риск — понятие, которое определяет степень угрозы для жизни пациента в связи с операцией.

Факторы операционного риска:

1) основные (общее состояние больного, характер основного и сопутст­вующего заболеваний, объем, травматичность, длительность операции);

2

печенность аппаратурой и медикаментами, соблюдение санэпидемрежима).

Критерии операционного риска

/ ст. - соматически здоровый человек, которому предстоит небольшая по объему и травматичности операция;

IIА ст. - соматически здоровые люди, которым предстоит операция сред­него объема и травматичности;

// Б ст. - сопутствующая патология в стадии компенсации, а операции не­большие по объему и травматичности;

/// А ст. - сопутствующая патология в стадии компенсации, а операции средние и большие по объему и травматичности;

/// Б ст. - сопутствующая патология в стадии субкомпенсации, а опера­ции малого объема и травматичности;

IV ст. - комбинация острых и хронических соматических расстройств, а операции среднего или большого объема.

Предоперационный период - это период от момента поступления до опе­рации. Разделяется он на предварительный (диагностический) и непосредст­венный.

Основные задачи предоперационного периода:

1) психологическая подготовка;

2) стабилизация основных параметров гомеостаза;

3) подготовка дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желу­дочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы;

4) подготовка операционного поля;

5) премедикация;

Основные этапы хирургической операции:

1) укладывание больного на операционный стол (положение, поза);

2) обработка операционного поля;

3) оперативный доступ.

4) проведение операции (последовательность, этапность). Послеоперационный период — это период, который начинается после

завершения операции и заканчивается после восстановления трудоспособности либо перевода больного на группу инвалидности.

По времени разделяют: ранний — (до 5 дн.); ближайший — (с 5-6 дня и заканчивается после выписки из стационара); отдаленный — (после выписки и длится от 2-3 недель до 4-6 месяцев).

По течению послеоперационнный период может быть осложненный и не-осложненный.

Выделяют три фазы послеоперационного периода: катаболическую (3-5 дней; совпадает с ранним периодом); обратного развития (совпадает с бли­жайшим периодом 4-6 дней); анаболическую (совпадает с отдаленным перио­дом, длится до 4-6 месяцев).

Лечение и уход за послеоперационными больными

небольшие по ооъему и травматичности операции без интраоперационных и анестезиологических осложнений, а также с компен-сироваными функциями жизненноважных органов, остаются в хирургических отделениях. В остальных случаях переводятся в реанимационные отделения.

После операции больным показано:

1) динамическое наблюдение (визуальное, лабораторное, мониторное, комбинированное);

2) режим (постельный, полупостельный, общий, индивидуальный);

3) диета (столы 1а; 1; 5; 7; 9; 15);

4) обезболивание (аналгетики, проводниковая анестезия);

5) коррекция нарушения обмена веществ;

6) восполнение кровопотери (препараты крови, кровезаменители);

7) восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы и микро­циркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин и т.д.);

8) предупреждение и лечение дыхательной'недостаточности (дыхательная гимнастика; оксигенотерапия, легочная вентиляция);

209

9) дезинтоксикационная терапия;

10) восстановление функции оперированных органов (парез кишечника, ателектазов т.д.);

11) антибиотикотерапия;

12) антикоагулянтная терапия.

Местные осложнения - это осложнения, возникающие в послеоперацион­ной ране (кровотечение, гематома, воспалительный инфильтрат, нагноение, расхождение швов и эвентрация, лигатурные свищи, серома).

Общие осложнения — это осложнения со стороны основных органов и систем, могут быть после любых операций (инфаркты, пневмонии, острая за­держка мочи, печеночно-почечная недостаточность и т.д.).

Специфические осложнения - это осложнения, возникающие со стороны оперированного органа (несостоятельность швов межорганных анастомозов, ателектазы легких и т.д.).

Диагностика и лечение послеоперационных осложнений имеет характер­ные особенности, а тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Тема занятия: ОПУХОЛИ

Актуальность изучения онкогенеза, клиники, диагностики, современных методов лечения больных опухолями продиктована постоянным повсеместным увеличением заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, ростом инвалидности и летальности от них, увеличением среди заболевших числа лиц молодого возраста и детей.

Если прогноз при доброкачественных опухолях в подавляющем большин­стве случаев благоприятный, то при раке увеличение числа излеченных нахо­дится в прямой зависимости от его ранней диагностики и своевременного адек­ватного лечения.

Раннее выявление онкологических больных наряду с профилактикой рака — насущная задача всей системы здравоохранения, и прежде всего его первич­ного звена.

Скрытое течение заболевания, поздняя обращаемость больных, недоста­точная онкологическая настороженность медицинских работников, а порой не­компетентность ведут к тому, что в республике поздно (в IV стадии) диагно­стируются такие распространенные формы новообразований, как желудка (око­ло 37% случаев), почки (около 27%), яичников (около 24%), легкого (около 22%), прямой кишки (около 21%), предстательной (около 21%), щитовидной (около 17%) и молочной (около 12%) желез, шейки матки (около 7%).

Все это еще раз неопровержимо свидетельствует о важности изучения он­кологии не только будущими онкологами, хирургами, гинекологами, а врачами исключительно всех специальностей.

Учитывая ряд обстоятельств, таких как высокая частота рака сигмовидной и прямой кишок, большой процент запущенных случаев при этой патологии, относительную простоту диагностики, трудности обучения обследованию пря­мой кишки студентов на старших курсах, а также то, что кафедра общей хирур­гии располагает возможностью проведения практических занятий со студента­ми на базе проктологического отделения, в «Блок информации» настоящей ме­тодической разработки осознанно включены в качестве практических навыков для студентов описания некоторых методов обследования больных с заболева­ниями (в т. ч. и опухолевыми) сигмовидной и прямой кишок.